【文章內容簡介】 內阻生或骨內阻生；②阻生牙的方向：如前傾、水平、垂直、側向或頰舌向阻生；③阻生牙本身狀況：如有無齲壞、齲壞程度及根尖有無炎癥；④阻生牙與鄰牙的關系：鄰牙是否與阻生牙位置緊密，是否有齲壞或根尖周感染，牙槽骨的吸收程度，牙根尖是否吸收；⑤牙根數目及形態(tài)：牙根有無彎曲，根尖是否增生肥大，牙根與頜骨有無粘連，牙根分叉的大小，牙根長短粗細；⑤牙根與下牙槽神經管的距離和磨牙后間隙的大小。第5節(jié)．牙周炎臨床表現：牙齦炎癥、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙松動。影像學檢查方法：常用的有根尖片、曲面體層片、牙合翼片 ：有分角線投照技術和平行長焦距投照技術兩種方法。：能較真實反映牙槽骨吸收程度和類型，適用于牙周炎的早期。：投照一張曲面體層X線片患者所接受的照射量遠遠小于全口牙片的照射量。其細微結構顯示較根尖片差，曲面體層攝影不能取代根尖片檢查。影像學表現：牙周炎主要表現為牙槽骨吸收，牙槽嵴頂及骨硬板模糊、消失，牙槽嵴高度降低。：①牙槽骨水平型吸收：前牙區(qū)牙槽嵴頂由尖變平，后牙區(qū)牙槽嵴頂由梯形變成凹陷，其邊緣模糊粗糙呈蟲蝕樣。②牙槽骨垂直型吸收：沿牙體長軸方向向根端吸收，骨硬板消失，牙周膜間隙增寬，垂直吸收明顯，呈楔形。③牙槽骨混合型吸收：多見于牙周炎晚期。、中度和重度，常以牙槽骨的高度與牙根長度的比例來表示，如吸收根長的1/1/2/3等。測定牙槽嵴高度，一般是以被測牙鄰面的釉牙骨質界為參考標準。X線片上以牙頸下1mm為標記。第6節(jié) 牙 外 傷 一 牙脫位由于外力使牙向牙合面方向或根方自牙槽窩內脫出或嵌k人，稱為牙脫位。影像學來現：輕度牙合向脫位者，顯示牙周膜間隙增寬，切緣超出 正常鄰牙切緣。重者牙從牙槽窩內脫出，造成牙缺失。嵌人性牙脫位，牙周膜間隙消失，切緣低于正常鄰牙的切緣，有時伴牙槽骨骨折。二 牙折影像學表現：冠折在臨床檢查時容易發(fā)現，根折的判定必須通過X線片檢查，可了解有無根折、折斷的部位、方向、數目及周圍情況。牙折線在X線片上表現為不整齊的細線條狀密度減低的影像，斷端之間可微有錯位。第7節(jié) 牙根折裂一 定義： 牙根折裂是指既無外傷史又無齲病、只發(fā)生于后牙牙根的一種特殊類型的折斷。二 病因：①咬合力過大和牙合創(chuàng)傷；磨牙在行使功能時承受了最大的力量，容易形成硬組織的磨耗，少數病人有咬硬物史；②牙周炎；在牙根折裂的患者大多數都有牙周袋形成和槽骨吸收，導致受力支點改變，加重咬合創(chuàng)傷； ③牙根發(fā)育缺陷；④牙內吸收。三 臨床表現：大多數病人可出現冷熱痛、自發(fā)性痛、咬合痛，牙有松動和叩痛。四 影像學表現：牙根折裂可表現為縱形、橫形、和斜形，以縱形多見。早期僅見根管影像局部或全部變寬。晚期沿牙根中軸從牙頸部折斷并常發(fā)生移位，牙根折裂面不光滑，根尖可有吸收。牙根折裂常伴有弧形、楔形的牙槽骨吸收，甚至整個牙根游離于軟組織中。第六章 頜面骨炎癥上頜骨病變較局限，累及下頜骨病變多彌散且范圍較大。分型：牙源性化膿性頜骨骨髓炎、損傷性~、血源性感染~ 致病菌：厭氧菌診斷方法：X線平片，CT，MRI，核素掃描牙源性化膿性頜骨骨髓炎分型：牙源性中央性頜骨骨髓炎，牙源性邊緣性頜骨骨髓炎 病理：致病菌通過病原牙髓腔或牙周至根尖周引起感染。多數根尖和牙周感染會形成保護性膿腔膜或膿腫壁而使感染局限。病源牙→根端周炎癥、充血水腫→骨小梁脫鈣，密度減低。慢性期骨修復現象逐漸明顯，纖維組織新生活躍，分化出成骨細胞，并形成新骨。臨床表現：劇烈牙痛，呈放散型，持續(xù)，滲出嚴重，臉腫，影響咀嚼肌群，張口受限，白血球增高。發(fā)生于上頜癥狀相對較輕，且病變多較局限，可并發(fā)上頜竇炎。影像學表現：（牙痛、臉腫，骨髓炎發(fā)病10天后出現）早期：彌散破壞期，以病源牙為中心，彌散性密度減低區(qū)，與正常骨組織無明顯界限，呈斑點狀、片狀破壞，病變臨近區(qū)域常有線狀骨膜反應。病變局限期：骨破壞區(qū)與正常組織間有明顯界限，可以有線狀骨膜反應，可以有死骨，死骨密度較高。新骨顯著形成期 ：病變控制，修復強，破壞區(qū)周有骨致密反應增生痊愈期： 無骨髓炎癥狀，可遺留骨畸形：死骨所致骨缺損；病理性骨折錯位愈合；骨炎癥控制后骨修復過度。2邊緣性分類：以骨質破壞為主；以骨質增生為主。病理過程：咬肌下感染最常見，主要起源于下頜第三磨牙冠周炎。頜周間隙感染，多為咀嚼下間隙，肌群厚，滲出易積聚。1刺激、溶解骨膜，致骨膜反應2破壞骨皮質，致局部不規(guī)則溶解，X線表現：升支側位：有8＋8阻生齒，升支彌漫性密度增高，其中可含有局限性密度減低病灶。升支切線位：升支皮質骨外有厚層成堆骨質增生（層狀，不均勻），邊緣整齊、清楚，升支骨皮質無明顯破壞放射性骨壞死(好發(fā)于牙頸部，進一步發(fā)展為頸部環(huán)狀齲)臨床表現：下頜骨多于上頜骨，下頜骨后部多于前部。原因是下頜骨后部常為直接受照射部位，上頜骨血運豐富及密質骨較薄。病因病理：放射線能直接致骨母細胞變性壞死，不能生成骨細胞；成骨細胞較破骨細胞對射線能更敏感，破骨活動相對成骨活躍，骨彌漫性密度減低合并異常成骨現象；骨膜對放射線能敏感，早期壞死，無骨膜反應。小腺體被射線殺死。X線表現 ：病變彌散，初始從牙槽突始發(fā)（牙齒密度高，致牙槽突接受二次射線；另多有牙周炎），向下逐漸破壞，密度不規(guī)則減低區(qū)，合并不規(guī)則條索、斑點狀病理性成骨，界限不清楚，骨皮質可破壞，可以有大塊死骨形成，病例骨折，無骨膜反應，有放射齲，牙周間隙增寬。骨纖維異常增殖癥疼痛或無痛，頜骨膨大變形、硬質。多發(fā)于青少年。X線表現：下頜骨呈彌漫性密度增高影像。毛玻璃樣密度，無骨膜成骨現象。下頜病變沿下頜骨外星膨大，密質骨邊緣變薄，但保持連續(xù)性。牙槽骨骨硬板消失，牙周膜影像變窄，下頜管移位是其特點。牙源性上頜竇炎影像學表現：CT可見病原牙根尖周骨質破壞，牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失，或見牙槽窩與上頜竇底相同，相應上頜竇底部粘膜肥厚；或竇內有殘根。華特位片可見患側上頜竇密度彌漫性增高或氣腔明顯縮小，周圍可見環(huán)繞竇壁的帶狀肥厚粘膜影像。竇壁骨質無破壞，竇壁致密線條影像多數清晰可見。第7章 口腔頜面部囊腫、腫瘤和瘤樣病變 第1節(jié) 口腔頜面部囊腫 一．頜骨囊腫頜骨囊腫有牙源性和非牙源性之分。前者主要有炎癥性的根尖周囊腫和殘余囊腫，發(fā)育性的含牙（濾泡）囊腫。（一）根尖周囊腫和殘余囊腫 【影像學表現】殘余囊腫的X線表現特點是在拔牙后的牙槽窩周圍估骨質區(qū)有低密度小圓形囊腔存在。（二）含牙囊腫【影像學表現】X線表現特點是頜骨中邊緣光滑的類圓形透射陰影內含有不同發(fā)育階段的未萌出牙（恒牙多見，也可以是額外阻生牙）。囊壁常包繞著此牙的冠根交界處。含牙囊腫一般以單囊的形式出現。（三）面裂囊腫：病變位于上頜中線和左右中切牙壓根之間或后方，多呈心形或圓形低密度改變。：X線表現特點是：在上頜側切牙和尖牙（均為活髓牙）之間有“倒梨形”囊狀透射區(qū)。并可見兩牙根被推開。：X線表現特點是：上頜或下頜中線區(qū)有囊狀低密度影。與牙無關。：牙源性纖維瘤，粘液瘤。有鈣化結構的：牙源性鈣化囊性瘤，上皮瘤，腺瘤樣瘤，牙骨質纖維瘤。第2節(jié) 口腔頜面部良性腫瘤和瘤樣病變 一．頜骨牙源性良性腫瘤和瘤樣病變（一）成釉細胞瘤主要有濾泡型和叢狀型兩種。下頜多見于上頜，下頜者約70%發(fā)生在磨牙和升支區(qū)，頜骨向唇頰側膨大，面部出現不對稱?！居跋駥W表現】1． 多房型：最多見。其分房大小常不等，且成群排列，相互重疊，各房一般呈圓形或卵圓形。房隔密度較高，可以是銳利 光滑的高密度骨脊。也可以是密度略淡的纖維條隔。有的病變還表現為大囊周圍有小的子囊出現。整個病變邊緣清晰，多位密度增高的白線所包繞。膨脹以唇頰向為主。頜骨外形可發(fā)生不對稱改變。被腫瘤包繞的牙根可因腫瘤的侵蝕呈鋸齒樣或截斷狀吸收，腫瘤還可造成牙槽骨吸收，相鄰的牙根也可被推開。2． 單房型：單房型成釉細胞瘤較多房型少見。X線表現特點為一個單房狀低密度影像，邊緣呈分葉狀，有切跡。腫瘤內可含牙，多有牙根鋸齒狀吸收。3． 蜂窩型 ：大小基本相等的小分房，房隔厚且粗糙不規(guī)則，多為真性骨。腫瘤邊緣清晰。完全呈蜂窩狀改變的成釉細瘤并不多見，其多與成釉細胞瘤的多房型或單房型的大房同時存在。腫瘤內可以含牙。4． 局部惡性征型：X線片顯示受侵頜骨無膨脹，但頜骨骨小梁和密質骨溶解消失，頜骨外形輪廓也隨之消失，這種X線表現頗似頜骨惡性腫瘤。瘤內罕見鈣化。5． 頜骨情況: ①瘤所在部位膨脹明顯，尤頰側。②腫瘤周邊局部骨質硬化（繼發(fā)感染、局部刺激致）③皮質可斷裂 牙齒情況① 牙根呈鋸齒狀吸收。② 腫瘤可含牙，牙齒可脫落、移位造釉細胞瘤與其他牙源性腫瘤鑒別 一 多房型態(tài) 可單房。多房時呈骨隔樣，多邊形，但模糊、淡。房隔清晰銳利，或直或彎，或纖細或粗糙，呈“火焰狀” 二 瘤內有無鈣化影 ：（囊性牙瘤或鈣化囊腫）升支體部病變，膨脹明顯，有鈣化點或團塊。（反之，為角化囊腫）：極少見，有局部侵蝕性，好發(fā)于下頜磨牙區(qū)，多數含牙 ：好發(fā)于尖牙區(qū)，病變多含尖牙，粟粒狀鈣化點 瘤體內有大量纖維成分+牙骨質，致云霧狀背景中斑片狀密度增高影?？啥喟l(fā)。（二）牙源性角化囊性瘤是一種良性，單囊或多囊，發(fā)生于骨內的牙源性腫瘤。以往被成為牙源性角化囊腫。最重要的臨床表現是其潛在的侵襲性，復發(fā)率好及多發(fā)性傾向?？捎蓄M骨膨脹，膨脹方向多向舌側。【影像學表現】有單囊和多囊之分。單囊多見。腫瘤內可含牙或不含牙。常沿頜骨長軸生長發(fā)展（下頜明顯），頜骨膨脹可向舌側發(fā)展。多囊者囊腔大小相差不明顯。牙根吸收少見，應選擇曲面體層攝影為最佳。除頜骨病損外，尚可有頜骨周圍軟組織侵犯。頜骨多發(fā)性牙源性角化囊性瘤如同時伴有皮膚基底細胞痣或癌以及其它異常，則稱為多發(fā)性基底細胞痣綜合征或痣樣基底細胞癌綜合征。（三）牙源性鈣化上皮瘤【影像學表現】普通X線平片，表現為頜骨內不規(guī)則形低密度透射區(qū)，該區(qū)內含有不同形態(tài)的鈣化物。（三）牙源性腺樣瘤臨床表現：牙源性腺樣瘤好發(fā)于女性，發(fā)病年齡多在20歲左右。上頜多于下頜，尖牙區(qū)好發(fā)。該腫瘤生長緩慢，一般無癥狀，或僅有膨脹感。臨床檢查常見有未萌牙。本病屬良性，手術摘除后不易復發(fā)?！居跋駥W表現】以單尖牙為多見，腫瘤內可見數量不等粟粒狀大小的鈣化點。（四）牙瘤屬于成牙組織發(fā)育畸形，而非真性腫瘤。牙瘤內含有牙釉質、牙本質、牙骨質和牙髓。根據這些組織排列方式的不同可分為混合性牙瘤和組合性牙瘤。臨床表現：牙瘤好發(fā)于兒童和青年，混合性牙瘤多位于前磨牙和磨牙區(qū)，組合性牙病多見于前牙區(qū)。除頜骨膨脹外無其它自覺癥狀。手術切除后不復發(fā)。【影像學表現】頜骨內異常高度團塊狀影像，病變邊緣光滑，周緣多有一條清晰的低密度條帶狀纖維薄膜圍繞，頜骨內有許多大小不等，形態(tài)各異的小牙堆積。（五）牙源性粘液瘤臨床表現： 該腫瘤可發(fā)生于不同年齡，多見于青壯年。性別無明顯差異，下頜和上頜都可發(fā)生，以下頜磨牙區(qū)最多見。病變生長緩慢，可使鄰牙移位，術后易復發(fā)。影像學表現：頜骨牙源性粘液瘤在X線片上一般表現為多房密度減低區(qū)。房隔粗細不規(guī)則，分房形態(tài)各異，以網格狀多見，有時可呈“火焰狀”改變。腫瘤可穿破密質骨突入周圍軟組織，邊緣欠光滑整齊。粘液瘤可伴有牙移位和牙根侵蝕吸收。（六）成牙骨質細胞瘤臨床表現：病變常見于25歲以下的男性青年。多數發(fā)病部位在下頜第一磨牙區(qū)，生長緩慢，一般無自覺癥狀，腫瘤增大時可引起頜骨膨脹和疼痛?！居跋駥W表現】X線平片上，良性成牙骨質細胞瘤表現為團狀密度增高區(qū)。腫瘤周邊低密度結締組織包膜。病變常附于牙根部，可伴有牙根吸收或牙根與腫瘤融合。（七）牙源性纖維瘤 臨床表現：牙源性纖維瘤患者的年齡分布廣泛，無性別差異。下頜多于上頜，腫瘤生長緩慢，極少有癥狀。切除后不易復發(fā)?！居跋駥W表現】X線平片上，牙源性纖維瘤可表現為單房或多房骨密度減低區(qū)，多房者房室形態(tài)各異，以多邊形為主。骨隔模糊。頜骨多有膨脹?？砂橛醒栏?，鄰牙移位或缺失，瘤內可含牙。（八）骨化纖維瘤：多以高低密度混合表現為主。二．頜骨非牙源性良性腫瘤和瘤樣病變 牙骨質一骨化纖維瘤（骨源性）骨瘤（骨源性）軟骨瘤（骨源性）巨細胞瘤和巨細胞肉芽腫（骨源性）頜骨中心性血管瘤（血管錯構）（骨內、外，下和神經管內）神經纖維瘤（神經源性）骨纖維異常增殖癥第3節(jié) 口腔頜面部惡性腫瘤 一．頜骨惡性腫瘤（一）原發(fā)性骨內鱗狀細胞癌：頜骨是全身骨骼系統(tǒng)中唯一能發(fā)生原發(fā)性上皮癌的骨骼。（二）骨肉瘤臨床表現：骨肉瘤好發(fā)年齡為10－30歲，男性多于女性。上下頜骨均可發(fā)生,下頜多見。該病早期癥狀為患區(qū)有間隙性疼痛，進而轉變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。腫瘤生長迅速，可使頜骨廣泛破壞，引發(fā)病理性骨折。病區(qū)常伴牙松動、移位，面部腫脹畸形。病理：主要由腫瘤性成骨細胞、腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨組成。腫瘤性成骨細胞分化成熟者，腫瘤骨多，為成骨類型骨肉瘤；腫瘤性成骨細胞分化較原始，腫瘤骨較少的骨肉瘤較軟，易于出血、壞死、液化、囊性變，為溶骨類型骨肉瘤。（1）早期骨質結構（松質骨和密質骨）紊亂 成骨區(qū)骨小梁增生變粗，骨髓腔變窄、阻塞；溶骨區(qū)骨小梁破壞吸收，排列紊亂，骨髓腔擴大。如病變侵及牙支持組織時，可導致牙周膜增寬和牙槽骨吸收，甚至出現“牙浮立”征象。很少見根吸收混合型骨肉瘤則上述成骨區(qū)和溶骨區(qū)表現可出現在同一病灶中。（2）后期骨質破壞（松質骨和密質骨皆可發(fā)生）尤其是溶骨類型可在頜骨內出現蟲蝕狀邊緣的低密度區(qū)。在較大的溶骨破壞區(qū)，有時可見部分稀疏而不規(guī)則的骨小梁殘留，病變與正常骨質分界不清。腫瘤繼續(xù)生長，可沿密質骨內面和外面侵蝕破壞，密質骨呈凹凸不平改變。破壞嚴重者可呈隧道樣缺損，直至完全中斷或消失，此時可伴有病理性骨折?！居跋駥W表現 】：瘤骨形成是成骨類型骨肉瘤的重要標志之一。在X線片和CT上，瘤骨表現為斑片狀和日光放射狀，前者可見于腫瘤中心髓腔內或頜骨周圍的軟組織包塊中；后者只見于皮質外軟組織腫塊中，一般由腫瘤中心向外伸展，長短粗細不齊。：X線片和CT上都能顯示骨膜反應。骨肉瘤所致的骨膜反應有層狀和袖口狀。后者指增生特別迅速的骨膜反應，被腫瘤突破并遭到破壞，其殘端投影呈袖口狀，又稱Codman三角”或骨膜三角。：X線平片上其僅表現為軟組織彌漫性腫大，CT上，受侵的軟組織多呈實質腫塊表現，可見不規(guī)則瘤骨和液化壞死灶出現。注人造影劑后，腫瘤