【文章內容簡介】 控 抗菌藥物及胃腸外營養(yǎng)的合理應用 患者（或家屬）知情同意等。： ICU 的患者由ICU 醫(yī)生負責管理，ICU 醫(yī)生應該與原發(fā)疾病的專科醫(yī)生保持密切聯系與溝通。， ICU 醫(yī)師主要承擔臟器功能監(jiān)護和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關?？魄闆r，主要由原發(fā)疾病的相關?？漆t(yī)師負責及時診療。 對重點高?；颊?，建立實行ICU 醫(yī)師與負責原發(fā)疾病診療相關醫(yī)師聯合查房的機制。：對危重病人進行高風險診療操作，實行許可授權制。嚴格執(zhí)行危重病人出、入ICU 病房優(yōu)先原則。 病房的病人需進行APACHE II 評分，醫(yī)務處定期對各ICU 病房及進行分析總結。 病房醫(yī)療質量月報制度：各ICU 病房按時上報《ICU 病房醫(yī)療質量月報表》。 病房醫(yī)療儀器、設備應保持性能狀態(tài)良好：保證及時有效的使用，消毒及維護有相應記錄。 病房之間應加強合作：相互支持，特殊情況下可由醫(yī)療、護理管理職能部門統一調配醫(yī)療資源，最大限度發(fā)揮危重病人救治的能力。（24 小時7 天）為所有的ICU 提供服務：若不能隨時提供此種服務時，則須在ICU 內或緊鄰ICU 處，設置一小型實驗室，最低限度必須能做化學和血液學檢查，包括動脈血氣分析；（24 小時7 天）為所有的ICU 提供服務：隨時（24 小時7 天）為所有的ICU 提供服務，要有可落實的具體保障措施。ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度（一）病歷書寫制度病歷是臨床醫(yī)生診療工作的記錄和總結，可作為病人進一步診治的參考，也是臨床教學、醫(yī)學科研的素材和法律工作的重要依據。同時現醫(yī)療質量和學術水平。 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本要求》。 姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫(yī)師簽字。 客觀如實反映病情。 病歷內容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。 病歷摘要據概括性和系統性，能確切反映病情特點，可作為初步診斷的依據。 入院24 小時內完成入院病歷書寫。 格式與內容同普通入院病歷及首次病程記錄。 的記錄要求 轉入ICU 不足24 小時的患者仍需有的轉科記錄。 轉入ICU 首次病程記錄應在入科4 小時內完成。 記錄內容與普通病房的轉科記錄基本一致，應包括 因何種疾?。ㄊ中g名稱，術中發(fā)生特殊情況）入科及入科方式。 轉入時給予何種處理（或處理原則），處理后的反應。 病人現實情況（生命體征等）。 需要繼續(xù)觀察的項目。 化驗回報單應按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。 病程記錄 病程記錄的書寫每天至少1－2 次，病人病情遇有重大變化及短期調整治療應及時記錄。 記錄內容包括：病人病情變化，檢查結果、鑒別診斷、上級醫(yī)師病情分析查房意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時間和方法，對病情變化的簡單分析，需要值班醫(yī)生關注的項目等。書寫者應為主管醫(yī)生或代管醫(yī)生。如進修醫(yī)生的記錄應有主管醫(yī)生或代管醫(yī)生的簽名認可。（二）ICU 會診制度，或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時，應及時申請多科會診或轉科。，不屬會診范圍。：由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意填寫會診單。非急診會診，會診醫(yī)師應在24 小時內完成，并寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員，應在30 分鐘內到位進行會診，并寫會診記錄。：由科主任提出，商定會診時間，通知有關科室人員參加。會診一般由ICU 主治醫(yī)師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫(yī)院相關職能科室參加會診。：本院診治有困難的疑難病例可由相關科室負責人提出，經ICU科主任、醫(yī)務處同意，并與有關單位聯系，同時將病歷摘要寄發(fā)有關單位，確定會診時間。：一般由高年資的副高職以上醫(yī)師參加，接到遠程醫(yī)療咨詢通知的醫(yī)師，應事先熟悉病例資料，按時間準時參加。會診結束后認真填寫咨詢會診意見。、院內、院外的集體會診：經治醫(yī)師要做好會診前的準備，并詳細介紹病史，做好會診記錄。ICU 應綜合會診意見，負責治療方案的制訂和會診意見的采納實施。 應邀院內科間會診應由具有ICU 專業(yè)資格的主治醫(yī)師以上人員進行會診；應邀到外院會診，應指派主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師前往會診。會診醫(yī)師是提供本專業(yè)知識技能協助，會診意見是否被采納決定權在對方科室或單位。（三）ICU 醫(yī)師值班制度ICU 病房應建立分級值班制度，明確各級醫(yī)師職責，并確保貫徹執(zhí)行。 一線值班醫(yī)師：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 值班期間不允許擅自離開病房，負責病房內所有患者的常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文件書寫，正確貫徹執(zhí)行上級醫(yī)師的指導意見和治療方案。 如患者病情出現特殊變化，值班醫(yī)生給予及時搶救治療，負責與患者家屬溝通并立即向上級醫(yī)師匯報病情。 要求主管醫(yī)師與值班醫(yī)師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執(zhí)行。 二線值班醫(yī)師： 值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現特殊變化，及時調整治療策略，指導值班醫(yī)師進行搶救治療，必要時向上級醫(yī)師及醫(yī)院有關部門領導請示匯報。 負責協調上、下級醫(yī)師治療意見，保證治療方案執(zhí)行的延續(xù)性。 擔任院內會診工作，協助指導院內其它科室患者的搶救工作，負責ICU 患者的收治。 三線值班醫(yī)師： 值班期間要求保持聯絡，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應趕到病房或立即與病房取得電話聯系。 研究解決疑難問題，負責指導特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、轉科、轉院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫(yī)院總值班及有關部門領導請示匯報。保證各級值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅呢瀼貓?zhí)行，如遇緊急情況，能夠及時正確應對?？浦魅胃鶕剖覍嶋H情況，制定及實施ICU 值班醫(yī)師資格許可與授權制度。ICU 值班醫(yī)師應與原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯系溝通，應對原發(fā)病的病情變化及時做出評估與處理。（四）ICU 醫(yī)囑制度 醫(yī)師具有下達醫(yī)囑的權限。、病人姓名和床號。書寫醫(yī)囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號?！癉C”字樣及本人簽字。對護士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“DC”，只能下達停止醫(yī)囑。，以免遺漏、延誤執(zhí)行。（搶救時除外）。搶救時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑護士必須復述確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后半小時內完成口頭醫(yī)囑的補記。；對明顯錯誤或超出正常使用范圍的醫(yī)囑，應有提示功能。（五）知情同意書制度在ICU 臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務人員應履行告知責任，詳細填寫知情同意書。ICU 知情同意書的內容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發(fā)癥等，也應包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項的具體內容在一個科內應使用同一個格式及內容，同時應隨著專業(yè)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善,及時修訂。知情系列醫(yī)療文書的簽字應包括患者、家屬及醫(yī)師三方簽字欄目。 在法律上，患者是知情同意權的主體，但在我國臨床實踐上表現出特殊性，強調由病人家屬或單位（涉及醫(yī)療經費的負擔）簽字，并注明與患者的關系。 知情同意權的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫(yī)療機構和醫(yī)師在履行告知義務時，可以根據具體情況選擇告知對象。 家屬是指本人以外的家庭成員，應根據配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權。 委托代理人簽字，應該有患者或近親屬書寫的《授權委托書》。3 緊急避險時，以維持病人生命安全為原則： 危及病人生命的手術、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。 若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫(yī)師及院領導同意后方可執(zhí)行。 為最大限度維護患者的生存權，對心肺復蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知 4 知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。(六)手術病人轉入ICU 后的交接制度ICU 醫(yī)生、護士應與手術室人員（麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生）交接，全面了解病人的情況，包括：：病人的姓名、年齡、及其它有關資料。： 簡單的現病史和主要的既往病史、過敏史。 心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗室檢查結果、及其它有關資料。 病人對術前藥反應及監(jiān)護導管置入情況。3 麻醉情況： 麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。 麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。 麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術期出血量、圍術期尿量等。 目前輸注的藥物和劑量、術中最后的實驗室檢查結果等。 預測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。： 所施手術及術中遇到的問題。 術后應特別注意觀察的問題。 預測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。(七)對進入ICU 病人的初始評估制度應該對所有進入ICU 病人的病情迅速進行系統準確的評價,據此制訂診治原則。一般觀察： 根據心肺復蘇ABC 原則迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。 確認所有的監(jiān)測導聯線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。 確認ICU 所有的監(jiān)護儀已校對并正確連接。2 呼吸系統： 確認呼吸機已連接和調整。 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。 接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質量及氣流分布。 確認胸引管開放并引流。 如在ICU 開始機械通氣，初始吸入氧濃度為60－100％，以后根據動脈血氣和胸片結果進行調整。 如有呼氣末二氧化碳監(jiān)測，觀察波形以確認氣管插管的位置和無氣道