京醫(yī)保發(fā)〔2004〕74號(hào)(編輯修改稿)
2025-10-03 10:31 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 目。 表二北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單醫(yī)院意見姓名性別年齡身份證號(hào)碼人員類別診斷12確診時(shí)間確診醫(yī)院曾有特殊病種費(fèi)用有 無(wú)特殊病種手術(shù)手術(shù)名稱手術(shù)時(shí)間確診診斷證明：醫(yī)生簽字： 年 月 日治療方案放化療門診住院透析血透服抗排異藥物腹透醫(yī)保辦意見：經(jīng)辦人簽字： 蓋章 年 月 日個(gè)人申請(qǐng)本人患 疾病，申請(qǐng)?jiān)? 醫(yī)院治療。本人簽字： 年 月 日單位意見個(gè)人參保時(shí)間城鎮(zhèn)戶口戶口所在地農(nóng)村戶口單位注冊(cè)時(shí)間單位參保時(shí)間單位參保人數(shù)單位已辦理特病人數(shù)經(jīng)辦人簽字： 蓋章 年 月 日區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見批準(zhǔn)
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