7醫(yī)保經(jīng)辦信息化建設(shè)經(jīng)驗(yàn)探索(編輯修改稿)
2025-09-26 14:33 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 衛(wèi)生服務(wù)中心）接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，省外參保人員在曲靖任何縣（市、區(qū)）就醫(yī)均可實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。 。簡(jiǎn)化備案程序，取消需就醫(yī)地提供的所有審批、蓋章程序，簡(jiǎn)化對(duì)轉(zhuǎn)診備案人員的簽字蓋章限制?？缡‘惖鼐歪t(yī)人員在備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市，參保人員可以根據(jù)病情、居住、交通等情況，按規(guī)定選擇就醫(yī)地市開通的跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建立異地就醫(yī)臨時(shí)備案機(jī)制，加強(qiáng)應(yīng)急處理。采取多種形式異地備案，擴(kuò)充備案渠道，確保備案人員信息及時(shí)上傳國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)。截至2018年10月31日，上傳國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)備案人員3103人，其中：職工2791人，城鄉(xiāng)居民312人。 ，全力打造“智慧醫(yī)?！表?xiàng)目。 。能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)XX市于2016年7月1日起啟用醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)，要求全市所有協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（包括城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）在規(guī)定時(shí)間刷卡入院，并上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，中心系統(tǒng)將啟動(dòng)控制。智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)項(xiàng)目于2016年1月開始建設(shè)，審核系統(tǒng)包括自動(dòng)審核模塊、單據(jù)管理模塊、規(guī)則管理模塊。XX市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)規(guī)則收集分析，經(jīng)分析討論啟用27條規(guī)則，其中醫(yī)保規(guī)則23條（涉及藥品規(guī)則10條），其他醫(yī)學(xué)規(guī)則4條。歷時(shí)6個(gè)多月，進(jìn)行多次數(shù)據(jù)分析、測(cè)試，最后成功上線運(yùn)行。該系統(tǒng)獨(dú)立于業(yè)務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行，對(duì)醫(yī)院上傳的明細(xì)數(shù)據(jù)通過中間數(shù)據(jù)庫進(jìn)行交換，自動(dòng)化審核，不影響常規(guī)業(yè)務(wù)系統(tǒng)性能，具有安全、高效、實(shí)時(shí)、智能化的特點(diǎn)。同時(shí)可根據(jù)醫(yī)保政策，制定相應(yīng)的審核規(guī)則，大大提高了審核工作效率。啟用醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)，醫(yī)保審核方式發(fā)生重大變化，將實(shí)現(xiàn)快速、全面審核，解決人工抽查審核的不足、審核標(biāo)準(zhǔn)和扣款尺度的不一致、信息不對(duì)稱等問題。有效監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為，更好地維護(hù)參保人權(quán)益，保證醫(yī)?；鸬暮侠碇С?。 。統(tǒng)發(fā)揮有效功能作用在堅(jiān)決執(zhí)行現(xiàn)有醫(yī)保政策，參保人利益不受影響的前提下，充分利用現(xiàn)有軟件和硬件，逐步引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)保費(fèi)用審核技術(shù)和管理方法，提高醫(yī)保智能審核服務(wù)水平和醫(yī)?；鸬氖褂眯?。系統(tǒng)部署、運(yùn)行于醫(yī)保內(nèi)網(wǎng)，與外網(wǎng)物理隔離，保證網(wǎng)絡(luò)安全。系統(tǒng)定量、定性、定責(zé)任主體，逐單、全療程、全歷史綜合性審核?；谡叻ㄒ?guī)、臨床規(guī)范、臨床常規(guī)、診療行為合理性全方位審核；按照合規(guī)、規(guī)范、安全、合理、適度達(dá)到多層次。審核結(jié)果，每一項(xiàng)執(zhí)行明細(xì)，結(jié)論明確。在標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上推進(jìn)本地化，服務(wù)于曲靖支付制度，促進(jìn)基金管理水平、使用效率的提高，保障基金安全，建立評(píng)價(jià)體系，支撐談判機(jī)制。智能審核系統(tǒng)包括報(bào)銷規(guī)則審核、合理治療審核、安全用藥審核、統(tǒng)計(jì)分析。審核內(nèi)容，一是本地化醫(yī)保政策審核，包括藥品、診療項(xiàng)目等。例如基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法。二是醫(yī)療行為審核，包括住院、門診、門診特定治療等。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)參考指標(biāo)以及臨床知識(shí)數(shù)據(jù)庫資料和本地實(shí)際數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，通過數(shù)據(jù)挖掘，篩查有違規(guī)嫌疑的異常單據(jù)。參考其它地區(qū)的醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)和曲靖的管理要求，設(shè)定不同就醫(yī)方式下，醫(yī)保支付費(fèi)用異常單據(jù)的篩查規(guī)則，如超低標(biāo)準(zhǔn)入院、可疑違規(guī)轉(zhuǎn)院等。三是臨床規(guī)范性審核，包括安全性、合理性和適度性。醫(yī)保智能監(jiān)控審核信息系統(tǒng)將獲取的醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)，根據(jù)預(yù)先設(shè)定好的規(guī)則參數(shù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一檢查，篩選出違反規(guī)則的數(shù)據(jù)，打上相應(yīng)的標(biāo)記。審核人員進(jìn)行人工審核時(shí)，可參考系統(tǒng)自動(dòng)審核結(jié)果，重點(diǎn)審查系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題單據(jù)，根據(jù)人工判斷，對(duì)單據(jù)審核結(jié)果做出調(diào)整。系統(tǒng)可以多種方式向醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示審核結(jié)果。通過醫(yī)保智能審核以及實(shí)地稽核，截至2018年10月31日，共稽核住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)1457家，其中，市本級(jí)56家，縣級(jí)1401家，市本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核率達(dá)100%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核率達(dá)65%，共收回違規(guī)金額2949萬元。市本級(jí)共審核結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院100249人次，醫(yī)療費(fèi)用90582萬元，核對(duì)智能審核疑點(diǎn)明細(xì)數(shù)據(jù)15萬條，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核扣款265萬元。XX市通過建設(shè)醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控和
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