【文章內(nèi)容簡介】 上的部分，醫(yī)保基金不予支付。對(duì)因疫情暴發(fā)或重大自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫(yī)療費(fèi)用，可協(xié)商解決。 二、結(jié)算過程中存在的問題 在結(jié)算模式不斷調(diào)整過程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍有問題難以控制和解決，主要有以下幾個(gè)方面： 一是定額標(biāo)準(zhǔn)確定的難度較大。特別是單病種的定額標(biāo)準(zhǔn)難以制定，患者的因個(gè)體差異很大，造成了醫(yī)院醫(yī)療成本的不統(tǒng)一。二是醫(yī)院將病人分解住院。醫(yī)院為了拉平定額，通常將一次住院可以分解成2次，甚至更多。三是空掛床現(xiàn)象難以遏制。醫(yī)院只要空掛病人，就能從醫(yī)保中心結(jié)算定額，管理和控制難度增加。 三、問題的解決方法 如何制定合理有效的定點(diǎn)醫(yī)院付費(fèi)結(jié)算模式，是長期困擾醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的難題，結(jié)合工作實(shí)際，我們認(rèn)為可以 3通過以下幾點(diǎn)辦法可以有效解決。 科學(xué)測(cè)算，提高可操作性。 結(jié)算模式是否存在可行性，主要在于其數(shù)據(jù)是否科學(xué)性和可操作，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)的一線服務(wù)平臺(tái)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既要考慮費(fèi)用的支出，但同時(shí)也要考慮醫(yī)院甚至整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的生存和可持續(xù)發(fā)展，在全民醫(yī)保的形式下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將作為醫(yī)院的最大“支付者”，數(shù)據(jù)的測(cè)定不能局限于歷年來數(shù)據(jù)發(fā)生情況，要考慮的整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展動(dòng)態(tài)、國家醫(yī)改的政策方向、醫(yī)院的發(fā)展和患者的需求、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入等因素，建立以保障為核心，可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)，保障參保人員能夠享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為根本，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的長效運(yùn)行機(jī)制。 建立談判機(jī)制，構(gòu)建和諧醫(yī)保。 談判能夠是雙方意見最終達(dá)成一致，通過談判來確定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最終的支付的合理標(biāo)準(zhǔn)，能同時(shí)兼顧醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的雙方要求，能夠促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)參與醫(yī)療管理，將醫(yī)療保險(xiǎn)融入到醫(yī)院的自身管理，在目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手少、業(yè)務(wù)能力較弱的情況下，有效的減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理壓力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的雙方認(rèn)可性，最終達(dá)到雙贏的目的。我縣近幾年的總量標(biāo)準(zhǔn)就是在談判的基礎(chǔ)上制定出來的。 不斷細(xì)化項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，杜絕基金的浪費(fèi)。 這里所談的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，主要包括單病種和綜合定額標(biāo)準(zhǔn)，例如闌尾炎病癥，根據(jù)臨床路徑我們可以對(duì)其細(xì)化分級(jí)，可分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎等不同情況，根據(jù)不同情 4況來制定不同的定額標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)也加強(qiáng)對(duì)病種醫(yī)療程序的研究，建立科學(xué)的病種完善機(jī)制，使標(biāo)準(zhǔn)有升有降，實(shí)時(shí)調(diào)整。 加強(qiáng)監(jiān)管，杜絕基金浪費(fèi)。 科學(xué)合理的結(jié)算模式只是針對(duì)合理的可支付的醫(yī)療費(fèi)用的一種付費(fèi)方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象，只能通過強(qiáng)有力的監(jiān)管，這要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須有敏銳的洞察力，較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，在第一時(shí)間加強(qiáng)監(jiān)管，遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。 四、一點(diǎn)建議 目前各地醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次仍以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的經(jīng)辦能力，服務(wù)水平都相對(duì)較弱，各項(xiàng)工作都靠自身摸索。建議上級(jí)部門對(duì)結(jié)算模式制定要采取統(tǒng)一的格式標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)管理指標(biāo)進(jìn)行明確，從各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制、細(xì)化，便與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)操作管理。 XX縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心二0一四年十月三十日 第三篇：主要付費(fèi)方式及比較（精選）主要付費(fèi)方式及比較 一、按項(xiàng)目付費(fèi)傳統(tǒng)方式 優(yōu)點(diǎn)：能調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，服務(wù)質(zhì)量好缺點(diǎn)：容易刺激醫(yī)生誘導(dǎo)需求，提供過度服務(wù) 二、按服務(wù)單元付費(fèi)（按住院床日、按門診診次）優(yōu)點(diǎn)：能激勵(lì)醫(yī)生控制床日和單次費(fèi)用 缺點(diǎn)：可能刺激醫(yī)生延長住院天數(shù)、分解就診人次 三、按病種付費(fèi)（單病種付費(fèi)、按病種組付費(fèi)drgs）優(yōu)點(diǎn)：激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)控制成本和費(fèi)用，能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化和提高服務(wù)質(zhì)量 缺點(diǎn)：確定疾病分類、制定支付標(biāo)準(zhǔn)比較復(fù)雜，技術(shù)要求高，難度大 四、按人頭付費(fèi) 優(yōu)點(diǎn)：方法簡單，易于操作，能減輕醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理負(fù)擔(dān)，也能建立醫(yī)生控制成本、甚至主動(dòng)開展健康管理 缺點(diǎn)：可能促使醫(yī)生減少服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量，推諉病人 五、總額預(yù)算 優(yōu)點(diǎn)：能激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制成本和費(fèi)用，也簡化醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理，降低醫(yī)保管理成本 缺點(diǎn)：科學(xué)確定預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)比較難，也可能刺激醫(yī)院減少服務(wù)、降低質(zhì)量、推諉病人 六、按病種付費(fèi)（drgs）是一種能夠平衡醫(yī)保方風(fēng)險(xiǎn)與服務(wù)提供方風(fēng)險(xiǎn)、兼顧費(fèi)用控制與服務(wù)質(zhì)量保證的支付方式 小結(jié) 每種付費(fèi)方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，有各自適用的范圍和環(huán)境，支付制度往往是多種付費(fèi)方式的組合，每種付費(fèi)方式的實(shí)施都要針對(duì)其缺點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)管。 一、我國付費(fèi)方式現(xiàn)狀 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式從一開始的單一的按項(xiàng)目付費(fèi)逐步向混合式多元支付方式發(fā)展，一些地區(qū)實(shí)行了總額預(yù)算，很多地區(qū)對(duì)部分病種實(shí)行了單病種付費(fèi)，并且病種范圍不斷擴(kuò)大 總的來說，按項(xiàng)目付費(fèi)仍然是各地醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的主流，實(shí)行總額預(yù)算的地方比較少，單病種付費(fèi)的病種比較少、所占費(fèi)用支付比重也比較小，支付方式還比較落后、傳統(tǒng) 二、推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)： 結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi) 建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵(lì)與約束并重的支付制度 三、改革原則 保障基本。 建立機(jī)制。要建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制 加強(qiáng)管理。要針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn)，完善監(jiān)督考核辦法，在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制 因地制宜。 一個(gè)初步的付費(fèi)方式改革的工作流程 。根據(jù)現(xiàn)狀評(píng)估制定付費(fèi)方式改革實(shí)施措施； 。把基金預(yù)算初步分配到各個(gè)支出項(xiàng)目； “協(xié)商談判”機(jī)制； “協(xié)商談判”確定基金支出預(yù)算。包括總額在住院、門診和門診大病之間的分配，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配； ，并通過談判機(jī)制確定。包括普通門診按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，住院和門診大病的按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其中，按人頭付費(fèi)應(yīng)該建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制； ； 。包括促進(jìn)參保人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公布醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息便于參保人監(jiān)督等。明確監(jiān)控指標(biāo)，將其納入考核辦法。，收集詳細(xì)的臨床診療數(shù)據(jù)，為完善定額標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制提供基礎(chǔ)。 第四篇：醫(yī)療保險(xiǎn)付款方式改革分析醫(yī)療保險(xiǎn)付款方式改革分析 改革的背景： 建國以后，中國機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療