醫(yī)療費(fèi)用擔(dān)保書(編輯修改稿)
2024-09-21 20:44 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 況 2024，參合人數(shù)為 萬，按照每人每年 元的標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)收入新農(nóng)合意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。截至 2024年 12月 31日，全市新農(nóng)合意外傷害認(rèn)定共 12229件。新農(nóng)合補(bǔ)償基金應(yīng)補(bǔ)償 萬元，其中市內(nèi)案件進(jìn)入醫(yī)療費(fèi)用審核不合理費(fèi)用為 萬元，實(shí)際新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用為 萬元。部分 2024 市外就醫(yī)案件未進(jìn)入認(rèn)定審核報(bào)銷。全年預(yù)計(jì)新農(nóng)合意外傷害補(bǔ)償基金將達(dá) 6300 萬元?；鸪ьA(yù)計(jì) 980 萬左右，補(bǔ)償率將達(dá) 119%。 二、醫(yī)療費(fèi)用審核的運(yùn)行及意義 我司通過對 2024 年基金使用情況的分析，決定在 2024 通過醫(yī)療費(fèi)用審核來保障新農(nóng)合合作醫(yī)療基金安全。我司組織醫(yī)學(xué)專業(yè)人員作為醫(yī)療費(fèi)用審核小組，派發(fā)泉州學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī) 療費(fèi)用審核細(xì)則，邀請人保系統(tǒng)內(nèi)部醫(yī)療審核人員、聘請莆田學(xué)院附屬醫(yī)院、莆田市第一醫(yī)院有關(guān)專家對病歷樣本進(jìn)行審核，對全市 36家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用審核過程中存在的問題走訪座談。通過醫(yī)療費(fèi)用審核，有利于保障新農(nóng)合合作醫(yī)療基金安全，有利于促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展，確保參合農(nóng)民的切身利益。 三、醫(yī)療費(fèi)用審核內(nèi)容 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；住院標(biāo)準(zhǔn)；治療方案；合理用藥；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；診療與藥品補(bǔ)償范圍；起付線和補(bǔ)償比例；對照核對相關(guān)目錄自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查、自付治療項(xiàng)目。 對參合農(nóng)民的審核：是 否有要求不必要特殊檢查（如一些高新檢查項(xiàng)目）；是否選擇超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和治療方案、貴重藥品；是否小病大養(yǎng)、無病拿藥、虛掛住院、是否借癥就醫(yī)、冒名就診。 四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核資料及要求 對照醫(yī)院的報(bào)表和系統(tǒng)是否一致。 病例：書寫是否符合規(guī)定；是否超用藥目錄（醫(yī)囑），清單計(jì)價(jià)是否合理；病歷與患者是否一致；病歷是否符合出入院標(biāo)準(zhǔn)；住院天數(shù)情況，是否有分段住院；費(fèi)用是否與結(jié)算單一致；病情診斷與治療是否一致。 費(fèi)用清單：與患者是否一致、與病歷是否一致、與醫(yī)囑是否一致。 化驗(yàn)單：書寫是否規(guī)范、與患者是否一致、與病歷是否一致、化驗(yàn)單是否合理。 處方：書寫是否規(guī)范、是否超用藥目錄、計(jì)價(jià)是否合理、用藥是否合理、是否分解處方。 出院小結(jié)：入院標(biāo)準(zhǔn)與出院標(biāo)準(zhǔn)是否符合相關(guān)規(guī)定，是否符合規(guī)范。 特殊高值耗材：單據(jù)編碼與項(xiàng)目編碼是否一致、與病歷是否一致；價(jià)格是否合理。 五、醫(yī)療費(fèi)用審核依據(jù) 各醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家及地市發(fā)布的文件 如：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2024〕38 號、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2024〕 285 號、《病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦 法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《福建省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄 (2024 版 )》、《 2024 年福建省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》、《莆田市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》、《莆田市關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合住院管理的通知 》等相關(guān)規(guī)定，遵循有關(guān)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診斷指南和藥品說明書等，對合理使用藥物和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格系統(tǒng)進(jìn)行審核。 六、醫(yī)療費(fèi)用審核問題 我司對新農(nóng)合意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，普遍出現(xiàn)以下問題： 不合理用藥：在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，個(gè)別醫(yī)生可能利用醫(yī)療服務(wù)的特殊性，個(gè)別存在藥品回扣問題。未嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定文件執(zhí)行，存在抗生素使用不合理；限制性藥品患者體現(xiàn)傷情未達(dá)到使用標(biāo)準(zhǔn)；在使用輔助藥品的時(shí)候沒有嚴(yán)格執(zhí)行國家食品藥品監(jiān)督管理局所頒布的藥品說明書。 、不合理使用抗生素 抗生素出現(xiàn)的常見問題有超時(shí)間、超代數(shù)使用，沒有適應(yīng)癥采用聯(lián)合用藥。例如，一些縣級以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，頭孢呋辛鈉為二代抗菌藥，病歷體現(xiàn)為 I 類清潔切口，根據(jù)
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