【文章內(nèi)容簡介】 30 分鐘后再離開。到目 第 14 頁 共 34 頁 前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。 以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。 受種者姓名： 出生日期： ____年 __月 __日；聯(lián)系電話： 受種者 /監(jiān)護人簽名： 簽名日期： ____年 ___月 ___日 醫(yī)生簽字： 接種單位： XX 縣區(qū)疾病預防控制中心 日期：年月日 卡介苗接種知情同意書 【疾病簡介】 結核病是由結核桿菌引起的傳染病。主要由肺結核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結核菌。易感人群吸入帶有結核菌的飛沫就可感染結核。 缺乏對結核病特異性免疫力的兒童一旦感染結核，結核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結核病變，其中結核性腦膜炎、粟粒型結核是兒童結核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。接種卡介苗是預防結核病的有效手段。 第 15 頁 共 34 頁 【接種程序】 出生后第 3 個月內(nèi)的嬰兒或用 5uippd 試驗為陰性的兒童?！静涣挤磻? 少數(shù)受種者可出現(xiàn)局部淋巴結腫，極少數(shù)出現(xiàn)局部淋巴結化膿、潰瘍。極為罕見反應有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。如有嚴重不良反應的及 時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療?！窘砂Y】 結核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜ 公斤、 apgar評分＜ 8 分者暫緩接種?！咀⒁馐马棥? 未接種人群中， ≤3 月齡者可直接接種，＞ 3 月齡者須先做結核菌素試驗，陰性者方可接種。請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察 30 分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種 者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。 以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。 受種者姓名： 出生日期： ____年 __月 __日；聯(lián)系電話： 受種者 /監(jiān)護人簽名： 第 16 頁 共 34 頁 簽名日期： ____年 ___月 ___日 醫(yī)生簽字： 接種單位： XX 縣區(qū)疾病預防控制中心 日期：年月日 脊髓灰質炎減毒活疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】 脊髓灰質炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的 急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱 “ 小兒麻痹癥 ” 。接種脊髓灰質炎疫苗是預防脊灰的有效手段。 【接種程序】 接種 4 劑， 4 月齡各接種 1 劑， 4 歲再接種 1 劑。 【不良反應】 個別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。罕見的可引起脊髓灰質炎疫苗相關病例。 【禁忌癥】 發(fā)熱、患急性傳染病、嚴重腹瀉，免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。 第 17 頁 共 34 頁 【注意事項】 避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后 30 分鐘內(nèi)避免喂奶。請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察 30 分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。 以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬 實，同意接種該疫苗。 受種者姓名： 出生日期： ____年 __月 __日；聯(lián)系電話： 受種者 /監(jiān)護人簽名： 簽名日期： ____年 ___月 ___日 醫(yī)生簽字： 接種單位： XX 縣區(qū)疾病預防控制中心 日期：年月日 麻疹減毒活疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹?？刹l(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺 第 18 頁 共 34 頁 炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴重危害兒童健康。接種麻疹疫苗是預防麻疹的有效手段。【接種對象】 8 月齡以上的麻疹易感者。 【不良反應】 常見不良反應可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療?！窘砂Y】 雞蛋過敏或有其他過敏史者；患急、慢性嚴重疾病者；免疫缺陷； 癲癇病；妊娠期婦女等；發(fā)熱者暫緩接種。 【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接 種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察 30 分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。 以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。 受種者姓名： 出生日期： ____年 __月 __日；聯(lián)系電話： 受種者 /監(jiān)護人簽名： 第 19 頁 共 34 頁 簽名日期： ____年 ___月 ___日 醫(yī)生 簽字： 接種單位： XX 縣區(qū)疾病預防控制中心 日期：年月日 乙腦疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】 流行性乙型腦炎（乙腦）是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實質炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。接種乙腦疫苗是預防乙腦的有效手段。【推薦受種者】 ≥8 月齡人群?！静涣挤磻? 個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱 ，一般不需特殊處理。如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。 【禁忌癥】 發(fā)熱，急性傳染病，中耳炎，活動性結核或心肝腎疾病者；體質衰弱，有過敏或癲癇史者；先天性免疫缺陷，近期或正在進行免疫抑制劑治療者；妊娠期婦女。 【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近 第 20 頁 共 34 頁 期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察 30 分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到 100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。 如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。 以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。 受種者姓名： 出生日期： ____年 __月 __日；聯(lián)系電話： 受種者 /監(jiān)護人簽名： 簽名日期： ____年 ___月 ___日 醫(yī)生簽字： 接種單位： XX 縣區(qū)疾病預防控制中心 日期：年月日 第四篇：一類疫苗接種知情同意書白百破疫苗接種知情同意書 【疾病簡介】 白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸 道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎