醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)模板10篇(編輯修改稿)
2025-09-16 09:53 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 受委托人： ____________身份證號(hào)： __________________ 戶籍地： ________________________ 電話： __________________________ ______年 ______月 ______日 醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)模板（篇 5） 姓名： ______性別： ______年齡： ______住院號(hào)： ______ 委托人 (患者本人 )： ______性別： ______年齡： ________ 有效證件號(hào)碼： ____________________ 住址： _____________________________ 被委托人： ______性別： ______年齡： _____ 聯(lián)系電話： ___________________________ 有效證件號(hào)碼： ______________________ 住址： _______________________________ 與患者的關(guān)系 □ 配偶 □ 子女 □ 父母 □ 朋友 □ 其它近親屬 □ 同事 □ 其他 本人于 ______年 ______月 ______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 ______作為我的 `代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。 受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患 者本人承擔(dān)。 患者簽名：
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