【文章內(nèi)容簡介】 列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的 LKD2T1 型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計團隊，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā) 。對設(shè)備研發(fā)設(shè)計過程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患 。編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。 三是違反程序開展 LKD2T1 型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對列控中心設(shè)備特別是 PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計缺陷。 局 (機構(gòu) )在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。 (1)鐵道部的問題。 鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進度，片面追求工程建設(shè)速度，對安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機制不完善 。鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全 。設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能 。相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán) ，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的 LKD2T1 型列控中心設(shè)備上道使用 (總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的 58 個車站、 18 個中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于 8 月 19 日全面整改完畢 )。對上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。 (2)運輸局客運專線技術(shù)部 (司局級機構(gòu) )的問題。 一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運專線CTCS2 級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情 況下，草率對合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范 。指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時，審查同意在溫州南站等 18 個車站招標(biāo)采購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的 LKD2T1 型列控中心設(shè)備。 二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路 CTCS2 級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進行設(shè)計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型 的違規(guī)行為，對通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。 三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運輸局客專技術(shù)部推動科學(xué)技術(shù)司、運輸局基礎(chǔ)部對不具備技術(shù)審查條件的 LKD2T1 型列控中心設(shè)備進行技術(shù)預(yù)審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2T1 型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。 (3)運輸局基礎(chǔ)部 (司局級機構(gòu) )的問題。 一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。 二是作為信號設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對 LKD2T1 型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在 LKD2T1 型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。 三是違規(guī)同意合武線全線改用 LKD2T1 型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會議，有關(guān)人員在 LKD2T1 型列 控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗、審查，草率同意合武全線改用 LKD2T1 型列控中心設(shè)備。 (4)科學(xué)技術(shù)司的問題。 一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使 LKD2T1 型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。 二是對 LKD2T1 型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和 LKD2T1 列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進場安裝的情況下，根據(jù) 通號設(shè)計院、合寧公司提交的 CTCS2 級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請，會同有關(guān)部門對 LKD2T1 型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。 三是違規(guī)同意 LKD2T1 型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎(chǔ)部、客運專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意 LKD2T1 型列控中心設(shè)備 “ 在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能 ” 。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實行，客觀上對僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1 型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。 在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。 (1)上海鐵路局的問題。 上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細，對職工安全教育培訓(xùn)不力 。相關(guān)單位 (部門 )安全管理不力，對職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位 。相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用 。上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會上造成不良影響。 (2)車務(wù)系統(tǒng)的問題。 一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。 調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務(wù)人員維修下行三接近 “ 紅光帶 ” 情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時了解前行 D3115 次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒 D301 次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定 。調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有及時提醒 D301 次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。 二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn) D3212 發(fā)車時上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn) CTC 終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有及時與 D301 次列車執(zhí)行車機聯(lián)控 。車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。 三是寧波車務(wù)段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。 四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制 度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。