【文章內(nèi)容簡介】 病員，可到?？茩z查。 急診會診：由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請，被邀請的人員，必須隨請隨到?？苾?nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī) 務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。 院外會診。本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。 第 13 頁 共 29 頁 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真 組織實施。 危重病人搶救制度 2 凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式及時報告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒?yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以 備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責任。 術(shù)前討論制度 住院患者手術(shù)前（尤其是大、難、新手術(shù)），必須進行術(shù)前討論。討論內(nèi)容：認證手術(shù)指征，確定手術(shù)方案，分析術(shù)中可能 第 14 頁 共 29 頁 出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施，提出術(shù)后觀察和護理要求等，確保手術(shù)的順利完成。 普通手術(shù)：在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進行，由本組主任（副主任）醫(yī)師決定即可。重大、疑難、新開展的手術(shù)：須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負責醫(yī)師主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護理人員及有關(guān)部門人員參加，制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項、護理要求等，力求將術(shù)前準備進行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實記錄在術(shù)前討論記錄中。 手術(shù)分級制度 醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織，負責制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審 定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔。各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)。 第 15 頁 共 29 頁 死亡病例討論制度 討論時限。一般情況下，患者死亡 1 周內(nèi)進行；特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢知情同意書簽字，然后保留于病歷中。凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在尸檢知情同意書 ? 是否同意尸檢 ? 欄內(nèi)進行簽字。 3 參加人員。一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。 討論內(nèi)容。討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓。討論內(nèi)容簡要記載于死亡病例討論記錄和死亡病例討論登記本中。 討論程序。經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。主治醫(yī)師或治療組長補充診治情況，對死亡原因進行分析。其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進行總結(jié)。詳細內(nèi)容經(jīng)整理后，以 ‘ 死亡病例討論記錄 ’ 的形式置于病歷中，由主持人及時審閱簽章，出科歸檔。 病歷 書寫基本規(guī)范與管理制度 第 16 頁 共 29 頁 嚴格落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷書寫規(guī)范》和《 XX 省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則》要求，建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級質(zhì)控組織。臨床科室每月對本科病歷書寫質(zhì)量進行檢查評價；醫(yī)院對各科住院病歷書寫情況進行綜合評價并反饋。 病歷書寫管理要求詳見《 XX 省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則》。 交接班制度 醫(yī)師交接班。交接班前，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，如有必要可做床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交接班記錄 本中，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并簡明、扼要記入交接班記錄本。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 護士交接班。病房應(yīng)建立交接班記錄本。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情護理工作。交班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否 損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接 第 17 頁 共 29 頁 班人交待清楚后再下班。晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。早晚交班時，日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交接班記錄本，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。 藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室。應(yīng)設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。 1臨床用血審核制度 根據(jù)《中華人民共和國獻血 法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。 （一）血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。 （二）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。 （三）輸血科（血庫），負責臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。 （四）輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日 期前送交輸血科（血庫）備血。 第 18 頁 共 29 頁 （五）如果因病情需要，輸血量一次超過 2024 毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請單（超過 2024毫升以上）》，并又科主任簽名同意后