【文章內容簡介】 6%3%5%表2分析：美國醫(yī)院在IT方面的投入占醫(yī)院全年收入的2%～4%，美國大型醫(yī)院全年收入在幾億到十幾億美元之間，2%～4%意味著幾千萬美元的投入，約合我國大型醫(yī)院的全年收入。國外的巨大投資主要花費在人力費用上，一般系統(tǒng)建設的費用分配比例是軟件∶硬件∶人員培訓和咨詢費用=1∶1∶1?！　∥覈t(yī)院HIS建設費用主要花在硬件投資上，大約占總費用的80%～90%。目前國內HIS建設硬件環(huán)境主要使用服務器、操作系統(tǒng)和數(shù)據庫，軟件的人力成本也比國外低很多，所以國內醫(yī)院HIS造價比國外便宜得多，大約是國外醫(yī)院建設HIS預算的1/10。%。在軟件方面的低投入造成的后果就是軟件質量和維護問題，這也制約了醫(yī)院信息化的發(fā)展。追究軟件低價格的主要原因，還是IT廠商惡性競爭和價格戰(zhàn)的結果?！　鴥鹊能浖M用過低與我們的招標體制有關。招標中，價格因素往往成為重要的指標，這很可能將有實力的大公司排除在外。目前在軟件招標中經常使用的有兩種較好的方法，一種是招標前由專家給出建議價格，越接近這個價格加分越多；第二種方法是將投標公司的平均價格作為標底價格。C. 信息系統(tǒng)應用狀況表3 電子病歷(EMR)實施情況實施情況全部實現(xiàn)CPR開始安裝有實施計劃沒實施計劃不知道2002年13%32%23%29%2%2003年19%37%23%20%1%2004年19%37%23%20%1%　　表3分析：美國醫(yī)院實施了CPR（電子病歷系統(tǒng)）的僅占全部醫(yī)院的百分之十幾，也是剛剛起步。但美國醫(yī)院的CPR比我們的規(guī)范、嚴格，尤其是實施HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act，健康保險攜帶和責任法案）以后。美國在臨床信息系統(tǒng)的標準化研究方面已經作了大量重要的工作，以至問題變成了不是沒有標準，而是解決如何統(tǒng)一和協(xié)調同類標準的問題。我國電子病歷建設剛剛開始，還有很多問題需要研究，其中，標準化和有關法律法規(guī)的制定應該盡早著手。在準備建設區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)時，各級主管領導應該認識到：衛(wèi)生信息資源共享的基礎就是標準化。當然，這需要與我國總體發(fā)展水平相適應。 D. 關注的信息技術表4 目前正在使用的信息技術內容高速網絡內聯(lián)網客戶/服務器系統(tǒng) 無線信息設備內聯(lián)網瘦客戶機數(shù)據安全技術掌上電腦條形碼技術2003年95%87%85%72%62%57%55%59%70%2004年96%88%82%72%62%56%54%54%53%表4分析：美國HIS發(fā)展已經有十多年的歷史，積累了大量基于大型機的應用系統(tǒng)，向新的IT技術轉移十分困難。國外通常的做法是，在原有系統(tǒng)的基礎上，使用新技術開發(fā)新應用，與老系統(tǒng)互連（在老系統(tǒng)的基礎上長新系統(tǒng)），在適當?shù)臅r候更換部分系統(tǒng)。國內HIS大多由IT公司開發(fā)，使用規(guī)模和深度一般，全部更換的先例也很多，需要謹慎決策。E. 未來一年CIO最關心的問題表5 未來一年中，醫(yī)院CIO最關心的問題最關心問題2003年2004年加強安全性，適應美國政府有關HIPAA的規(guī)定47%48%減少醫(yī)療錯誤，提高患者就醫(yī)的安全性52%47%加強住院病人臨床信息系統(tǒng)的建設38%44%建設無線網絡系統(tǒng)20%37%實施電子病歷（EMR）建設30%33%加強網絡的基礎建設34%33%工作流程改造16%32%加強信息部門建設24%29%　　表5分析：HIPAA是美國政府制定的“健康保險攜帶和責任法案”。該法案針對醫(yī)療信息化中的交易規(guī)則、醫(yī)療服務機構的識別、醫(yī)療信息安全、醫(yī)療隱私等問題，制定了詳細的法律規(guī)定，以保護醫(yī)療數(shù)據的安全和患者的隱私權。HIPAA法案為電子病歷和醫(yī)療信息共享奠定了基礎。HIPAA作為政府強制性法令，要求醫(yī)療機構必須限期執(zhí)行?！　IPAA代表了醫(yī)療保險信息標準化、規(guī)范化的重要發(fā)展方向，十分值得我們認真研究和借鑒。當然，HIPAA是一個很高的標準，我們還不可能達到這種標準。但其中很多重要的思路、技術和方法都是可以借鑒的，其中包括組織協(xié)調方法?！　　皽p少醫(yī)療錯誤，提高患者就醫(yī)的安全性”作為第二位重要的問題，提示我們，美國的醫(yī)院信息化已經將提高醫(yī)療服務支持作為自己最重要的任務之一。而我國的醫(yī)院信息化目前還以加強醫(yī)院財務管理作為首要目標。第二條和第三條是一類問題，就是建設直接為臨床服務的信息系統(tǒng)。這與我國衛(wèi)生部“衛(wèi)生信息化十五”規(guī)劃制定的“從管理信息系統(tǒng)向臨床信息系統(tǒng)過渡”的目標不謀而合?！　　皩嵤╇娮硬v(EMR)建設”提示我們兩點：CPR作為臨床信息系統(tǒng)的核心，將在美國醫(yī)院準備建設的系統(tǒng)中成為重點；另外，也說明美國醫(yī)院現(xiàn)在的CPR系統(tǒng)建設還很不理想。在HIMSS會議上，普遍使用EHR(Electronic Healthcare Record，電子健康病歷)，將電子病歷的內涵擴大到包括病人全部健康檔案記錄。HIMSS與北美放射學會成立了IHE組織，在HL7和DICOM（醫(yī)學圖像處理系統(tǒng)國際標準）的基礎上，進行流程的標準化工作?！　〉聡鏖T子公司開發(fā)了一個全新的醫(yī)院整體解決方案（Soarian），目標是建立一個真正以病人為中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。我國一些醫(yī)院和公司也在開發(fā)電子病歷系統(tǒng)，但是絕大多數(shù)都是基于自由文本的醫(yī)療電子文檔管理系統(tǒng)，不能支持獲取和顯示病人豐富的臨床數(shù)據和圖像信息，在安全性、授權管理和保護隱私等方面還有很多問題需要解決?！　　肮ぷ髁鞒谈脑臁痹趪鴥纫舱诒恢匾暺饋?。隨著醫(yī)療市場競爭的加劇，各個醫(yī)院都在尋找優(yōu)化管理的方法，十分重視工作流程改造。工作流程改造給信息化帶來很大的困難，頻繁地修改系統(tǒng)很容易帶來災難性的后果。我們要在穩(wěn)定和變革之間找到一個平衡點。F. 未來兩年的應用比例表6 未來兩年最重要的應用應用條形碼藥物管理電子病歷（EMR） 臨床信息系統(tǒng)計算機化處方/醫(yī)囑錄入臨床數(shù)據儲存PACS專業(yè)范圍內臨床信息共享醫(yī)療決策支持2003年46%41%53%64%42%36%43%2004年52%52%52%50%46%43%40%38%　　表6分析：表9是CIO們給不同子系統(tǒng)重要性的排隊。第一位的居然是“條形碼藥物管理”。國外醫(yī)療事故的賠償往往是天文數(shù)字，醫(yī)療機構使用了各種方法防止發(fā)生醫(yī)療事故，其中“標識”是被廣泛采用的防治醫(yī)療差錯的方法，條形碼又是最常用的技術。目前國外進口的檢驗設備大多數(shù)可以裝備條碼設備，使用難點在于門診和病房的信息系統(tǒng)，配合檢驗信息系統(tǒng)處理檢驗信息，生成帶有條碼的檢驗單據，其具有挑戰(zhàn)性的工作是改變傳統(tǒng)的工作流程。使用條形碼管理藥品則是一個大范圍的系統(tǒng)工程，需要國家和藥品生產單位首先解決，將產品包裝印刷上條碼?！　ACS（醫(yī)院影像存儲與傳輸系統(tǒng)）是首次列入調查的內容，可見美國PACS也是新興產業(yè)。國內PACS也很熱，尤其受到2003年SARS的影響。SARS使醫(yī)院進一步認識到數(shù)字圖像診斷設備和PACS的重要性；同時，一些地區(qū)也出臺了一些鼓勵PACS和數(shù)字圖像診斷設備使用的收費政策。通過使用PACS，可以減少醫(yī)生進、出污染區(qū)的機會，避免交叉感染，同時又可以讓有經驗的醫(yī)生通過遠程方式會診，提高診斷、治療的水平?！　鴥萈ACS在開發(fā)、建設和使用中也有很多問題。由于PACS是用于臨床的系統(tǒng)，國外有一套十分嚴格的技術規(guī)范，以避免由于系統(tǒng)的問題導致臨床漏診、誤診、圖像丟失或侵犯病人隱私權。目前衛(wèi)生部正在組織國內專家制定中國PACS的標準，以期進一步規(guī)范PACS市場?！　♂t(yī)院的核心競爭力來自于醫(yī)療和服務質量，而醫(yī)療技術水平又是關鍵因素。計算機應用已經無數(shù)次地引發(fā)了醫(yī)療技術的革命，CT、核磁就是最好的例證。近年來，循證醫(yī)學、臨床診療指導(Clinical Guideline)、臨床路徑(Clinical Pathway)等臨床診療決策技術的重要進展，都結合了計算機的應用技術。用藥咨詢系統(tǒng)已經成為臨床醫(yī)師的重要工具，Medline（美國國家醫(yī)學圖書館建設的醫(yī)學文獻檢索系統(tǒng)）已經成為全球醫(yī)務工作者的基本工具。 國內醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展 國內HIS發(fā)展史l 萌芽階段（20世紀70年代末~80年代初）1981年，中國電子學會醫(yī)藥信息學會在長沙成立，標志著我國醫(yī)藥信息學的發(fā)展進入了新的歷史時期。但由于這一時期西方發(fā)達國家的先進技術特別是先進的電子計算機對中國禁運，只有為數(shù)不多的幾臺小型機在少數(shù)醫(yī)院使用，編程語言主要是匯編語言，BASIC語言以及COBOL語言。這一階段存在的主要問題是計算機應用不普及，計算機穩(wěn)定性和可靠性較差，速度較慢，容量小，體積大，對溫度，電源等要求較高，而且價格昂貴，顯示漢字也很困難，主要屬于研究探索階段。但是這一階段為我國醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展培養(yǎng)了一批計算機工程技術人員，積累了一些經驗，為計算機在醫(yī)院的應用作了重要鋪墊。l 起步階段（20世紀80年代中期）1984年，國家衛(wèi)生部下達了《計算機在我國醫(yī)院管理中應用的預測研究》課題，成立了由上海腫瘤醫(yī)院，黑龍江省醫(yī)院，北京積水潭醫(yī)院和南京軍區(qū)總醫(yī)院組成的課題協(xié)作組；1985年底，中華醫(yī)學會第二屆全國醫(yī)院管理學術會議在北京召開，計算機在醫(yī)院管理中的作用是這次學術會議的一項內容，這是我國醫(yī)院管理初步進入現(xiàn)代化的標志之一。20世紀80年代中期，隨著計算機技術的迅速發(fā)展，開發(fā)出了一些新的醫(yī)院管理應用軟件，主要有：人事管理，疾病統(tǒng)計，病案統(tǒng)計與管理，財務管理，器械管理，藥品管理，營養(yǎng)治療等。比較有影響的系統(tǒng)有天津254醫(yī)院的藥品管理系統(tǒng)，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院的病案首頁管理系統(tǒng)，總后304醫(yī)院的門診收費系統(tǒng)等。這一階段國家已經確立了改革開放的國策，西方國家對中國的計算機禁運逐步松動，硬件由小型機（HP3000，HP4500，王安）向微機（APPLE，XT，AT，286）遷移，操作系統(tǒng)以DOS為主，數(shù)據庫主要使用DBASE，出現(xiàn)了數(shù)十種漢字系統(tǒng)，編程語言主要采用BASIC，DBASE等過程化語言。開發(fā)了一大批應用系統(tǒng)，雖然大多僅限于單機作業(yè)，功能非常有限，而且存在西兼容性差，數(shù)據冗余量大，數(shù)據流通性差等問題，但在一定程度上提高了醫(yī)院管理現(xiàn)代化水平，積累了寶貴的經驗，鍛煉了一支計算機開發(fā)應用人才隊伍。此階段的實踐，證明了微機與微機網絡應用模式比較適合我國醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的國情，小型機基本退出醫(yī)院信息系統(tǒng)的應用平臺。l 局部發(fā)展階段（20世紀80年代末~90年代初）20世紀80年代后期，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的很快。1988年11月召開了首次全國醫(yī)院管理計算機應用學會學術會議，會議內容涉及醫(yī)院管理中計算機應用的各個方面，基本反映了計算機在我國醫(yī)院管理中的應用和醫(yī)院現(xiàn)代化管理進程，促進了醫(yī)院信息西的發(fā)展。同時，國家衛(wèi)生部醫(yī)政司主持的醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)計劃列入“八五”攻關課題。網絡技術的發(fā)展，使微機聯(lián)網完成部門的信息處理業(yè)務成為可能，如門診收費系統(tǒng)，藥品管理系統(tǒng)，財務管理系統(tǒng)等。少數(shù)醫(yī)院開發(fā)并試用了病房醫(yī)囑聯(lián)機處理系統(tǒng)。這一階段的硬件主要以微機（386，486，586）和微機服務器（486，586）為主，數(shù)據庫多采用FOXPRO，SYBASE，ORACLE，INFORMIX，網絡服務器多采用NETWARE和UNIX操作系統(tǒng)，編程語言多采用C，F(xiàn)OX，F(xiàn)OXPRO等過程化語言。這一階段存在的主要問題是應用軟件低水平重復開發(fā)較多，醫(yī)療信息仍然不夠規(guī)范，不夠標準，軟件不通用，較難移植，系統(tǒng)基本上是單機和局部網絡系統(tǒng)。這一階段取得的主要成績是為以后的整體性系統(tǒng)的開發(fā)和應用積累了豐富的經驗，也使更多的人認識到低水平分散開發(fā)的弊端，為集中開發(fā)一體化，整體化的大型醫(yī)院信息系統(tǒng)做好了技術準備，人員準備和思想準備。l 全面發(fā)展階段（20世紀90年代中后期）20世紀90年代中期，先進的醫(yī)院已經著手籌建規(guī)模完整的醫(yī)院信息系統(tǒng)。1993年，國家計委牽頭，電子工業(yè)部協(xié)調各部委投資100萬元，正式下達了國家重點攻關課題：“醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)研究”，1995年推出基于DOS平臺的綜合醫(yī)院信息系統(tǒng)。國家衛(wèi)生部制定的《衛(wèi)生系統(tǒng)計算機應用發(fā)展綱要》，展示了2000年我國衛(wèi)生系統(tǒng)計算機應用的發(fā)展藍圖。在這期間，總后勤衛(wèi)生部響應國家衛(wèi)生部的號召，從1995年開始啟動金衛(wèi)工程“軍字一號”工程，即醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)和應用推廣。在吸取了解放軍總醫(yī)院前兩代醫(yī)院信息系統(tǒng)建設和其他醫(yī)院多年來積累的醫(yī)院管理和信息化建設經驗的基礎上，于1997年在全軍20多所醫(yī)院開始試運行，并在本軍所有醫(yī)院逐步推開。這兩套系統(tǒng)以病人為中心，以醫(yī)療，經濟和物資的管理為三條主線，基本覆蓋了醫(yī)院的各個業(yè)務部門，基本滿足了醫(yī)院管理和臨床的需要。隨著計算機技術的發(fā)展和軍隊醫(yī)院硬件檔次的提高，2000年初，又正式將醫(yī)院信息系統(tǒng)高級版，普及版兩個版本合并成為一個版本，統(tǒng)稱為軍隊醫(yī)院信息系統(tǒng)，從此，軍隊醫(yī)院信息化走上了快速發(fā)展的軌道。到2001年底，全軍幾百所醫(yī)院已經采用軍隊醫(yī)院信息系統(tǒng)。除此之外，其他一些醫(yī)院，公司和機構也開發(fā)出了規(guī)模比較龐大的醫(yī)院信息系統(tǒng)，并在多所醫(yī)院推廣運行。這一階段系統(tǒng)硬件的主流是486，586微機，網絡基本上全部采用TCP/IP協(xié)議，數(shù)據庫采用ORACLE，SQLSERVER，SYBASE，INFORMIX等大型關系型數(shù)據，服務器基本運行NT和UNIX。系統(tǒng)開發(fā)工具多采用POWERBUILDER，DELIPHI，VB的等非過程的事件驅動軟件。這一階段主要的成績是一體化，完整的大型醫(yī)院信息系統(tǒng)終于在我國出現(xiàn)，縮短了與發(fā)達國家在醫(yī)院信息系統(tǒng)方面的差距。存在的主要問題是受利益驅動，出現(xiàn)了太多的醫(yī)院信息系統(tǒng)，軟件宣傳多，應用指導少，熱情較高，對整體化信息系統(tǒng)認識比較膚淺，致使國內部分信息系統(tǒng)建設和應用尚未達到預想的效果。 我國醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀數(shù)據分析我國醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的大環(huán)境已經形成：2001年，我國的醫(yī)院信息化市場在10億元左右，比2000年有大幅度增長。2002年我國醫(yī)院信息化的整體市場是18億元人民幣左右?！? 截至到2002年上半年，%投入在硬件的采購上，%（見