【文章內(nèi)容簡介】 除顫，靜脈推注 異丙腎上腺素、利多卡因、升壓藥、呼吸興奮劑、輸血，糾 正電解質(zhì)紊亂等治療 48 分鐘后恢復(fù)竇性心率，血壓逐 漸回升，無明顯自主呼吸，繼續(xù)請內(nèi)科、麻醉科大夫聯(lián)合 搶救，通知院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)搶救。 子宮次全切術(shù)手術(shù)記錄：全麻下行子宮次全切術(shù)， 將原下腹部橫切口拆開， 進(jìn)入腹腔，子宮紫黑色，質(zhì)軟， 直接按摩刺激子宮不收縮，鉗夾左側(cè)圓韌帶，剪斷，縫 扎，同樣處理右側(cè)；鉗夾左側(cè)卵巢固有韌帶及輸卵管根 部剪斷，同樣處理右側(cè)。術(shù)中無活動性出血。大體標(biāo)本 ：子宮 18cmx16cmx9cm 大小，質(zhì)軟，暗紅色，質(zhì)脆。 7： 00 病情仍危重，查 ／ 39。l， na ／ 39。／ l， ／ l， co2cp4mmol／ 39。l， 10 ，／ l， ／ 39。l， pct92x10／ l，補充 5％碳酸氫鈉共 500ml。術(shù)后至 6 點半尿量 500ml。 8： 30 病情危重，心率時快、時慢，似無自主呼吸， 瞳孑 l 散大由 散至 ，人工呼吸機維持呼 吸，出現(xiàn)肉眼血尿，補充凝血因子。 2 小時尿量 500ml。 第 11 頁 共 24 頁 10： 209 時 40 分出現(xiàn)室速、血壓下降，立即除顫， 心外按摩，藥物， 15 分鐘后心跳恢復(fù)，仍無自主呼吸，雙 瞳仍未回縮，對光反射消失。 法律與醫(yī)學(xué)雜志 2024 年第 11 卷（第 3 期） 11： 2024 時 15 分心跳停止，再次除顫，心外按 摩，使用藥物 15 分鐘后心跳恢復(fù)，仍無自主呼吸，對光 反射消失。 12： 30（應(yīng)為 21 日凌晨） 12 時 0 分心跳再次停 止，除顫藥物，心臟按壓，心跳恢復(fù)，心率 140 次／分，心 率不齊，血壓 73／ 45mmhg。 鑒定情況 一 市公安局刑事科學(xué)技術(shù)鑒定書解剖所見 8 月 22 日檢驗，見下腹部 14cm 長手術(shù)切口；右胸 上部和左胸下部 13cm10cm 和 15cmx14cm 類方 形皮膚電灼傷，陰道口無破裂出血。 解剖所見：（ 1）顱腔：腦組織輕度水腫；（ 2）胸腔：右 側(cè)及左側(cè)胸腔 200ml 淡黃色積液；（ 3）腹腔： 500ml 淡 黃色積液，腹膜壁層大量出血點，腎上腺及腎臟表面大 量出血斑；（ 4）盆腔。子宮和右側(cè)輸卵管大部切除。與尸 體一起的塑料口袋內(nèi)有切除的子宮，大小 15cmx1 第 12 頁 共 24 頁 2cmx6cm，壁厚 ，重 。子宮內(nèi)干凈，無胎 盤組織，內(nèi)有 6cm1cm 凝 血塊。 病理檢驗。心肌問質(zhì)水腫，心肌纖維有斷裂現(xiàn)象。 肺血管含血量減少，肺泡內(nèi)有多量水腫液，部分肝細(xì)胞 脂肪變性，脾臟含血量減少，腦組織水腫，子宮肌層局灶 性出血。 二、司法鑒定審查結(jié)論 被鑒定人劉某死因為宮縮乏力致失血性休克；在原 發(fā)性宮縮乏力的基礎(chǔ)上，醫(yī)院產(chǎn)程處理不當(dāng)加重了宮縮 乏力及失血性休克，導(dǎo)致被鑒定人死亡。醫(yī)院診療措施 不當(dāng)與被鑒定人死亡有直接因果關(guān)系。 案件處理結(jié)果 最后法院根據(jù)司法鑒 定機構(gòu)出具的鑒定結(jié)論，認(rèn)定 被告醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任，一審法院判決醫(yī)院賠償患 方的經(jīng)濟(jì)損失兩萬余元；二審法院判決醫(yī)院賠償七萬余 元。有關(guān)的責(zé)任醫(yī)師被衛(wèi)生行政機關(guān)給予行政處分。 討論 一 對產(chǎn)式選擇不當(dāng)造成以后連鎖失誤 本例特點為青年初產(chǎn)婦，人院時已超過預(yù)產(chǎn)期 5 天，尿蛋白（ +++）提示合并妊高征，血色素 8g 呈輕 第 13 頁 共 24 頁 度貧血指征，胎兒偏大（產(chǎn)前估計 3500g，實際 3900 g），而上述因素易導(dǎo)致宮縮乏力，故可以適當(dāng) 放寬剖宮 產(chǎn)指征，較米索前列醇引產(chǎn)方式更適合產(chǎn)婦的實際狀 況，以免以后一系列不良后果產(chǎn)生。 二、基本產(chǎn)程觀察不全，處理不當(dāng)，產(chǎn)婦全身衰竭， 影響子宮收縮和縮復(fù)功能 從整個產(chǎn)程看，自 18 日晚 7 點 10 分，產(chǎn)婦宮口已 開大 ， 19 日中午 12： 30 分開打到 3 厘米，潛伏期 法律與醫(yī)學(xué)雜志 2024 年第 ll 卷（第 3 期） 達(dá) 16 小時以上，明顯大于初產(chǎn)婦平均 8 小時；此外，胎 頭先露自 19 日早晨至下午 4： 50 分仍為一 1， 6： 30 分 至 9： 30 分先露停留在 +1，但院方未按正常醫(yī)療常規(guī)行陰 道內(nèi)診檢查是否存在頭盆不稱及胎位異常，對異常宮縮 及先露停滯情況未引起足夠認(rèn)識，未及時改變生產(chǎn)方 式。后雖引產(chǎn)成功，但官口持續(xù) 3～ 4cm，內(nèi)診時間偏 遲，晚 9： 30 分官口近開全，才發(fā)現(xiàn)枕橫位，在原發(fā)乏力 的基礎(chǔ)上，持續(xù)性枕橫位未予糾正，持續(xù)催產(chǎn)素點滴達(dá) 4 小時加強官縮，致使?jié)摲谘娱L，滯產(chǎn) 28 小時，加重 了宮縮乏力及產(chǎn)婦全身狀況衰竭。按醫(yī)療常規(guī)梗阻性 難產(chǎn)為催產(chǎn) 素使用禁忌證，可加劇子宮損傷。 三、糾正失血性休克不利。被鑒定人失去生存機會 第 14 頁 共 24 頁 根據(jù)尸解情況看，死亡的主要原因為子宮收縮乏力 所致失血性休克及全身循環(huán)衰竭。實際情況是臨床出 血及休克約 13 小時未得到有效糾正，在實施剖宮產(chǎn)時 陰道持續(xù)出血達(dá) 1200ml，時間達(dá) 3 小時 55 分，醫(yī)院稱 家屬拒絕手術(shù)延誤了手術(shù)時機，無論何種原因所致，手 術(shù)時間偏遲。此時心率達(dá) 200 次／分，使用升壓藥后血 壓也僅 70／ 40mmhg，在未糾正休克的情況下實施手 術(shù)，術(shù)中宮縮差，出血約 800ml，未予輸血，以至血容量 明顯不足，攜氧能力明顯下降，而 10％葡萄糖的使用過 多，