【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 填表人（簽章）：人口數(shù)（ m ）出生率（‰）（n）注 : 1 、本表的目的在于收集新生兒破傷風(fēng)報(bào)告發(fā)病的有關(guān)資料，供縣級(jí)和地級(jí)單位使用，每月上報(bào)一次。 2 、人口資料：（ m ），（ n ）欄中的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料年初填報(bào)一次（可用上一年資料估算）。 年 月新生兒破傷風(fēng)疑似病例報(bào)表鄉(xiāng)或縣名（ a ）區(qū)位編碼（ b ）本月報(bào)告新生兒破傷風(fēng) 本年報(bào)告新生兒破傷風(fēng)表 號(hào) : 衛(wèi)統(tǒng) 49 表— 4制表機(jī)關(guān) : 衛(wèi)生部備案機(jī)關(guān)： 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：（ 98 ）衛(wèi)鄉(xiāng)或縣名 * 區(qū)位編碼應(yīng)監(jiān)測(cè)醫(yī)療單位數(shù)實(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療單位數(shù)發(fā)現(xiàn)N T 病例數(shù)已報(bào)告N T 病例數(shù)漏報(bào)N T 病例數(shù)合 計(jì) 年 月新生兒破傷風(fēng)疑似病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)表注 :* 第 1 例在縣級(jí)匯總時(shí)應(yīng)為鄉(xiāng)名 , 在地、省級(jí)匯總時(shí)應(yīng)為縣名。實(shí)際報(bào)出時(shí)間： 單位負(fù)責(zé)人（簽章）： 填表人（簽章）：四、常規(guī)免疫監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 年 月常規(guī)免疫接種情況月報(bào)表 ( 各級(jí)接種點(diǎn)使用 ) 市 縣 ( 區(qū)、市 ) 鄉(xiāng) ( 鎮(zhèn)、街道 ) 村（居委會(huì)） 去年人口總數(shù) 去年出生人數(shù) 出生率 ( ‰ ) 本月 ( 次 ) 基礎(chǔ)免疫 本月 ( 次 ) 加強(qiáng)免疫 下月需疫苗數(shù) ( 粒、支 ) 疫苗及劑次 應(yīng)種人數(shù) 實(shí)種人數(shù) 應(yīng)種人數(shù) 實(shí)種人數(shù) 應(yīng)種人數(shù) 需苗數(shù) 備注 BCG / / 1 2 OPV 3 / / 1 2 / / DPT 3 / / MV DT / / 小計(jì) ★ ★1 其中及時(shí)接種 2 / / HBV 3 / / 其它疫苗 應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 根據(jù)《全國(guó)常規(guī)免疫接種率監(jiān)測(cè)方案》要求規(guī)定 當(dāng)月次應(yīng)種人數(shù) 指本轄區(qū)范圍內(nèi)常住戶口和外來(lái)人口中的適齡兒童，還包括上月次的失種人數(shù)，其中，基礎(chǔ)免疫僅統(tǒng)計(jì) 12月齡以內(nèi)兒童。 累計(jì)應(yīng)種人數(shù) =本月次應(yīng)種人數(shù) +累計(jì)實(shí)種人數(shù)。若不按此原則操作，會(huì)造成應(yīng)種人數(shù)虛增加，從而導(dǎo)致接種率下降。 醫(yī)院產(chǎn)科 BCG接種后統(tǒng)計(jì) 的歸屬 。 五、乙肝監(jiān)測(cè)系統(tǒng) ? 對(duì) 15歲以下乙肝病人做好個(gè)案調(diào)查 計(jì)免基礎(chǔ)性工作有關(guān)報(bào)表 — 1 ? 兒童預(yù)防接種卡、冊(cè)、證 ? 人口變動(dòng)登記表 ? 兒童卡證季度核實(shí)表 ? 三聯(lián)單 ? 新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記冊(cè) ? 計(jì)劃免疫用乙肝疫苗接種登記日志 ? 生物制品出入庫(kù)（領(lǐng)發(fā)）登記表 ? 一次性注射器使用處理記錄表 ? 紫外線消毒登記表 ? 預(yù)防接種器材消毒登記表 計(jì)免基礎(chǔ)性工作有關(guān)報(bào)表 — 2 ? 1冷鏈測(cè)溫記錄表 ? 1疫苗運(yùn)輸記錄表 ? 1疫苗損耗情況分析表 ? 1滿周歲兒童基礎(chǔ)免疫情況月報(bào)表 ? 1甲肝、麻腮風(fēng)疫苗接種情況月報(bào)表 鄉(xiāng)級(jí)免疫預(yù)防表、卡、冊(cè) . （正面） 建卡日期 : 編 號(hào)： 兒童姓名 性別 出生日期 年 月 日 家長(zhǎng)姓名 父： 母： 工作單位 詳細(xì)住址 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委） 傳染病患病情況：①病名 發(fā)病時(shí)間 ②病名 發(fā)病時(shí)間 禁忌癥： 聯(lián)系電話 結(jié)核菌素 年 月 日 1 年 月 日 1 年 月 日 卡介苗 年 月 日 2 年 月 日 2 年 月 日 乙肝免疫球蛋白 年 月 日 基 礎(chǔ) 3 年 月 日 基 礎(chǔ) 3 年 月 日 1 年 月 日 年 月 日 百白破三聯(lián)疫苗 加強(qiáng) 年 月 日 2 年 月 日 脊髓灰質(zhì)炎疫苗 加 強(qiáng) 年 月 日 基礎(chǔ) 3 年 月 日 基礎(chǔ) 年 月 日 加強(qiáng) 年 月 日 乙肝疫苗 年 月 日 麻疹疫苗 加強(qiáng) 年 月 日 白破 年 月 日 ( 反面 ) 風(fēng)疹疫苗 年 月 日 年 月 日 腮腺炎疫苗 年 月 日 流腦疫苗 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 甲肝 疫苗 年 月 日 麻腮風(fēng) 疫 苗 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 基 礎(chǔ) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 乙腦疫苗 加 強(qiáng) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 遷 ( 流 ) 入記錄 遷 ( 流 ) 出記錄 浙 江 省 兒 童 預(yù) 防 接 種 登 記 冊(cè) 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） （ 200 年） 卡介苗 脊髓灰質(zhì)炎疫苗 百白破三聯(lián)疫苗 麻疹 疫 苗 乙肝疫苗 乙肝疫苗 備注 基礎(chǔ)免疫 加強(qiáng) 基礎(chǔ)免疫 基礎(chǔ)免疫 基礎(chǔ) 加強(qiáng) 編號(hào) 家長(zhǎng) 姓名 兒童姓名 性別 住址 出生年月 建冊(cè)發(fā)證日期 接種日期 結(jié)素177。 1 2 3 1 2 1 2 3 加強(qiáng) 初種 加強(qiáng) 1 2 3 白破 二聯(lián) 疫苗 流 腦 1 2 1 2 甲肝疫苗 兒童預(yù)防接種證（略） 浙江省 0 ～ 7 歲兒童人口變動(dòng)登記表 縣 ( 市、區(qū) ) 鄉(xiāng) ( 鎮(zhèn)、街道 ) 年 接種證 遷 ( 流 ) 入 遷 ( 流 ) 出 死亡 編號(hào) 家長(zhǎng)姓名 兒童姓名 性別 出生年 月 日 現(xiàn)住址 有 無(wú) 日期 從何地遷來(lái) 日期 遷往何地 日期 死亡原因 登記日期 補(bǔ)卡數(shù)（ 2 ）剔卡數(shù)（ 3 ）消卡數(shù)（ 4 ）0~1~2~3~4~5~6~7~合 計(jì)說(shuō)明： 1 、（ 5 ） = （ 1 ） + （ 2 ） （ 3 ） （ 4 ） 2 、 補(bǔ)卡：本轄區(qū)該季度新出生兒童數(shù) + 遷入兒童數(shù) + 漏建卡數(shù)；剔卡：重建卡數(shù) + 遷出兒童數(shù)（ 6 個(gè)月以上） 消 卡：永久性遷出數(shù)+死 亡兒童數(shù) 核 實(shí)人： 核實(shí)日期：浙江省寧波市 0 ~ 7 歲兒童卡證季度核實(shí)表單位： 年第 季度年齡組本年度上季度實(shí)有兒童數(shù) （ 1 ）本季度卡證核實(shí)情況 本季度實(shí)有兒童數(shù)（ 5 ）建卡數(shù) 建證數(shù)浙江省寧波市新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡 [ 第一聯(lián)：接生單位存根 ] 一、家庭情況 母親姓名 母親 HB sA g （陽(yáng)性，陰性，未查） 工作單位 父親姓名 父親 HB sA g （陽(yáng)性，陰性，未查） 工作單位 家庭地址 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） 組（路、弄） 號(hào) 室 聯(lián) 系電話： 二、兒童情況 姓名 性別（男、女） 出生日期 年 月 日 時(shí) 體重 Kg 三、疫苗接種情況 疫 苗 名 稱 接 種 日 期 （年、月、日、時(shí)） 劑量 生產(chǎn)單位 批號(hào) 接種單位 接種者（簽名） 乙肝免疫球蛋白 乙肝疫苗 卡介苗 接生單位 （蓋章） 收卡單位 （蓋章） 轉(zhuǎn)卡日期 年 月 日 收卡日期 年 月 日