【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 □ 其它 □ 手術(shù)護(hù)士陳述： 物品滅菌合格等 □ 其它 □ 其它： 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn) 實(shí)際手術(shù)名稱確認(rèn) □ 手術(shù)用物清點(diǎn)：正確 □ 輔助措施確認(rèn) □ （ Xray □ 簽名 □） 手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：病人姓名 □ 病案號(hào) □ 無(wú) □ 皮膚是否完整：是 □ 否 □ 中心靜脈通路 □ 動(dòng)脈 □ 氣管插管 □ 傷口引流 □ 胃管 □ 尿管 □ 其他 □ 病人去向：恢復(fù)室 □ 病房 □ 重癥監(jiān)護(hù)病房 □ 急診 □ 其它： 麻醉方式 □ 麻醉安全檢查完成 是 □ 否 □ 病人是否有過(guò)敏史 是 □ 否 □ 術(shù)前是否已備血 是 □ 否 □ 其它： 手術(shù)醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術(shù)護(hù)士簽名： 手術(shù)科室質(zhì)控抽查匯總表 科室 病房 交、接班制度 會(huì)診制度 病歷討論 告知情況 手術(shù)審批 報(bào)告制度 用藥情況 運(yùn)行病歷自查 科室簽字 記錄 呼叫 記錄 術(shù)錄 登記 上報(bào) 記錄 分?jǐn)?shù) 抽查 醫(yī)務(wù)處手術(shù)科室質(zhì)控檢查表 科室 檢查時(shí)間 科室月報(bào) 運(yùn)行病歷檢查記錄 交接班記錄本記錄情況 查房情況（次數(shù)、人員） 術(shù)前討論情況 會(huì)診完成情況 病歷討論記錄（疑難、死亡） 手術(shù)室項(xiàng)目檢查 總 分 重點(diǎn)手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控一覽表 手術(shù)間 患者姓名 科 室 術(shù) 者 麻醉醫(yī)師 手術(shù)名稱 開臺(tái)時(shí)間 術(shù)前討論 術(shù)前會(huì)診（麻醉）意見 落實(shí)輸血9項(xiàng)檢查 血型 知情同意書（包括麻醉 術(shù)中特殊情況 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量控制 確保診療過(guò)程的醫(yī)療安全 病歷資料真實(shí)記錄了醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程，它是以診斷、治療疾病為目的，對(duì)就診人的健康狀況、檢查情況、患病情況、診斷方法、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移的分析、治療方法、治療護(hù)理過(guò)程和治療效果等全部醫(yī)療活動(dòng)的全面而真實(shí)的記錄；它是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療檔案和醫(yī)學(xué)文書。 病歷資料是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)依據(jù) 是醫(yī)學(xué)科學(xué)的教學(xué)與科研的第一手資料，對(duì)于醫(yī)學(xué)科學(xué)的教學(xué)與科研具有重要的參考價(jià)值 更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)進(jìn)行解決、鑒定、訴訟中，判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)。 病歷書寫質(zhì)量管理 醫(yī)院定期檢查患者病歷的記錄內(nèi)容和完整性，是為了促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要措施之一 ，包括了環(huán)節(jié)質(zhì)量（運(yùn)行中病歷）與終末質(zhì)量（出院入庫(kù)病歷） 病歷書寫質(zhì)量管理 重視環(huán)節(jié)質(zhì)量，依據(jù)醫(yī)療文件的質(zhì)量缺陷信息，所采取的質(zhì)量改進(jìn)措施能得到認(rèn)真的落實(shí) 整改與考核記錄 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技的文件書寫質(zhì)量缺陷的監(jiān)控操作方式，重點(diǎn)是了解對(duì)質(zhì)量缺陷的整改措施到位情況 運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控的目的 通過(guò)監(jiān)控病歷書寫質(zhì)量，檢查醫(yī)療規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范、操作常規(guī)執(zhí)行情況： 反饋病歷質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的缺陷，促進(jìn)缺陷的解決，達(dá)到監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，從而提高醫(yī)療質(zhì)量的目的； 維護(hù)患者、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益 病歷質(zhì)量監(jiān)控體系 把病歷質(zhì)量監(jiān)控納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管范疇，在醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，將其作為重要指標(biāo)予以考核，醫(yī)院應(yīng)盡早建立相應(yīng)質(zhì)控機(jī)構(gòu)，根據(jù)情況配備專兼職質(zhì)控人員抓病歷質(zhì)量控制工作，制定加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控的規(guī)章制度。 病歷質(zhì)量監(jiān)控體系 醫(yī)務(wù)處 病案室 臨床專業(yè)學(xué)科 終末病歷檢查 運(yùn)行病歷檢查 病歷的規(guī)范程式管理 病歷的學(xué)術(shù)質(zhì)量管理 檢查時(shí)間安排： 檢查內(nèi)容： 檢查工作要求： 實(shí)施全程質(zhì)量監(jiān)控 全國(guó)病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)制定的 《運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》 《住院病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》 《北京協(xié)和醫(yī)院住院病案檢查標(biāo)準(zhǔn)》 運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn) 目的：為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 依據(jù)：《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。 運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查，主要針對(duì)病歷中記錄的醫(yī)療過(guò)程、治療措施及與醫(yī)療質(zhì)量安全密切相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量檢查，內(nèi)容包括： 醫(yī)療核心制度落實(shí)情況：如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難病例討論、術(shù)前討論、交接班等核心制度等； 運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn) 診療過(guò)程規(guī)范的情況：如 主訴、現(xiàn)病史、既往史采集的準(zhǔn)確性， 診療（手術(shù)）方案確定與實(shí)施過(guò)程的合法性， 疑難危急重癥病例救治過(guò)程， 圍手術(shù)期治療經(jīng)過(guò)的及時(shí)性、安全性等； 運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn) 患者權(quán)利與知情同意落實(shí)情況：各種特殊檢查、治療、手術(shù)知情同意書簽署情況及其它需與患者或家屬溝通履行告知義務(wù)的文字記錄。 其它 運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查重點(diǎn) 入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成 （二）首次病程記錄由主管或值班醫(yī)師在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成 （三）首次病程記錄應(yīng)有病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）、診療計(jì)劃。 （四）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后 48小時(shí)內(nèi)完成 （五）手術(shù)記錄在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成 （六）搶救記錄及時(shí)完成，若有需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)完成 運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查要點(diǎn) （七）搶救醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)記錄，若有需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)完成 （八）知情同意書（有創(chuàng)操作、手術(shù)、麻醉、輸血等）應(yīng)由主治醫(yī)師簽發(fā)，并有患者（或被委托人）簽署意見并簽名 （九）嚴(yán)禁涂改 （十）不得摹仿或代替他人簽名， （十）各類記錄均標(biāo)有時(shí)間（月、日、時(shí)、分） （十二）病歷內(nèi)容應(yīng)完整準(zhǔn)確不得互相矛盾 運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)行病歷檢查要點(diǎn)分為九個(gè)方面 病歷基本內(nèi)容 三級(jí)查房 圍手術(shù)（含介入）期管理 知情同意 其它記錄 書寫基本要求 病歷記錄的一致性 醫(yī)囑單及相關(guān)內(nèi)容 輔助檢查報(bào)告單 運(yùn)行病案檢查的實(shí)施 請(qǐng)病案室對(duì)全科病案的書寫與質(zhì)控進(jìn)行專門講座。 反復(fù)宣講住院病歷書寫的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并印制成袖珍手冊(cè)發(fā)給全部書寫者。 明確運(yùn)行病案檢查的責(zé)任人為各病房主治醫(yī)師，提出具體要求。 全科每月公布運(yùn)行病案檢查的結(jié)果，對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題集中解決。 病案檢查制度 對(duì)核心醫(yī)療制度落實(shí)的檢查 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià) 對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)的檢查 對(duì)主治醫(yī)師的培養(yǎng) 運(yùn)行病歷檢查人員 運(yùn)行病歷檢查超過(guò) 3個(gè)月的主治醫(yī)生 ： 馮 ⅹⅹ （ 9）、任 ⅹ （ 9）、王 ⅹⅹ （ 9） 金 ⅹ （ 6）、張 ⅹⅹ （ 5）、曹 ⅹⅹ （ 5） 于 ⅹ （ 4）、宋 ⅹⅹ （ 4）、史 ⅹⅹ （ 4） 高 ⅹⅹ （ 4）、譚 ⅹⅹ （ 3）、龔 ⅹⅹ （ 3） 戚 ⅹⅹ （ 3）、陳 ⅹ （ 3） 病 案 質(zhì) 量 月 科 份數(shù) 抽檢率 平均分 甲級(jí) 乙級(jí) 丙級(jí) (%) 份數(shù) ％ 份數(shù) ％ 份數(shù) ％ 5 X 719 719 100 0 0 X 137 100 137 100 0 0 全院 3013 2915 98 6 X 918 840 100 0 0 X 163 147 100 0 0 全院 3857 3300 106 7 X 853 853 100 0 0 X 155 155 100 0 0 全院 3328 3199 129 運(yùn)行病歷檢查 運(yùn)行病歷檢查中表現(xiàn)優(yōu)秀的住院醫(yī)生： 王 ⅹⅹ 、曹 ⅹ 、單 ⅹ 、李 ⅹ 、蔣 ⅹ 、 焦 ⅹⅹ 優(yōu)秀病歷的特點(diǎn)： 書寫整潔、漂亮。 條理清晰、內(nèi)容完善、無(wú)重大缺陷。 擬診討論有內(nèi)容、有思考、言之有物。 病程記錄及時(shí)反映病情及治療變化，查房記錄準(zhǔn)確及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)生意見。 運(yùn)行病歷檢查 主要問(wèn)題及通?。? 首次病程、術(shù)前討論簡(jiǎn)單拷貝現(xiàn)病史。 擬診討論過(guò)于簡(jiǎn)單：缺乏鑒別診斷、缺乏自己思考。 出院記錄提前完成，內(nèi)容不正確或有缺陷。 電子病歷低級(jí)錯(cuò)誤多。 體溫單上抗生素標(biāo)記不全。 蘭單子填寫不全。 運(yùn)行病歷檢查 絨癌組（馮 ⅹⅹ ） 1月 共檢查病歷 21份 于 ⅹ （ 3份）： 現(xiàn)病史略顯單薄， 病歷盲目拷貝 ?；熑朐河涗浬燥@簡(jiǎn)單，化療觀察表中化療副反應(yīng)的觀察仔細(xì)，記