【文章內容簡介】 □ 其它 □ 手術護士陳述： 物品滅菌合格等 □ 其它 □ 其它： 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認 實際手術名稱確認 □ 手術用物清點：正確 □ 輔助措施確認 □ （ Xray □ 簽名 □） 手術標本確認：病人姓名 □ 病案號 □ 無 □ 皮膚是否完整：是 □ 否 □ 中心靜脈通路 □ 動脈 □ 氣管插管 □ 傷口引流 □ 胃管 □ 尿管 □ 其他 □ 病人去向：恢復室 □ 病房 □ 重癥監(jiān)護病房 □ 急診 □ 其它： 麻醉方式 □ 麻醉安全檢查完成 是 □ 否 □ 病人是否有過敏史 是 □ 否 □ 術前是否已備血 是 □ 否 □ 其它： 手術醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術護士簽名： 手術科室質控抽查匯總表 科室 病房 交、接班制度 會診制度 病歷討論 告知情況 手術審批 報告制度 用藥情況 運行病歷自查 科室簽字 記錄 呼叫 記錄 術錄 登記 上報 記錄 分數(shù) 抽查 醫(yī)務處手術科室質控檢查表 科室 檢查時間 科室月報 運行病歷檢查記錄 交接班記錄本記錄情況 查房情況（次數(shù)、人員） 術前討論情況 會診完成情況 病歷討論記錄（疑難、死亡） 手術室項目檢查 總 分 重點手術質量監(jiān)控一覽表 手術間 患者姓名 科 室 術 者 麻醉醫(yī)師 手術名稱 開臺時間 術前討論 術前會診（麻醉）意見 落實輸血9項檢查 血型 知情同意書（包括麻醉 術中特殊情況 加強運行病歷的質量控制 確保診療過程的醫(yī)療安全 病歷資料真實記錄了醫(yī)生對患者進行醫(yī)療活動的全過程，它是以診斷、治療疾病為目的，對就診人的健康狀況、檢查情況、患病情況、診斷方法、醫(yī)務人員對病情發(fā)生、發(fā)展、轉移的分析、治療方法、治療護理過程和治療效果等全部醫(yī)療活動的全面而真實的記錄；它是經醫(yī)務人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫(yī)療檔案和醫(yī)學文書。 病歷資料是醫(yī)療質量、技術水平、管理水平綜合評價依據(jù) 是醫(yī)學科學的教學與科研的第一手資料，對于醫(yī)學科學的教學與科研具有重要的參考價值 更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時進行解決、鑒定、訴訟中，判斷醫(yī)務人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關系的重要證據(jù)。 病歷書寫質量管理 醫(yī)院定期檢查患者病歷的記錄內容和完整性，是為了促進醫(yī)療服務質量與安全的重要措施之一 ，包括了環(huán)節(jié)質量（運行中病歷）與終末質量（出院入庫病歷） 病歷書寫質量管理 重視環(huán)節(jié)質量，依據(jù)醫(yī)療文件的質量缺陷信息，所采取的質量改進措施能得到認真的落實 整改與考核記錄 醫(yī)療、護理、醫(yī)技的文件書寫質量缺陷的監(jiān)控操作方式，重點是了解對質量缺陷的整改措施到位情況 運行病歷質量監(jiān)控的目的 通過監(jiān)控病歷書寫質量，檢查醫(yī)療規(guī)章制度、診療護理規(guī)范、操作常規(guī)執(zhí)行情況： 反饋病歷質量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的缺陷，促進缺陷的解決，達到監(jiān)控醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全，從而提高醫(yī)療質量的目的； 維護患者、醫(yī)院及醫(yī)務人員的合法權益 病歷質量監(jiān)控體系 把病歷質量監(jiān)控納入醫(yī)療機構醫(yī)療服務監(jiān)管范疇，在醫(yī)療質量管理考核體系中，將其作為重要指標予以考核，醫(yī)院應盡早建立相應質控機構，根據(jù)情況配備專兼職質控人員抓病歷質量控制工作，制定加強病歷質量監(jiān)控的規(guī)章制度。 病歷質量監(jiān)控體系 醫(yī)務處 病案室 臨床專業(yè)學科 終末病歷檢查 運行病歷檢查 病歷的規(guī)范程式管理 病歷的學術質量管理 檢查時間安排： 檢查內容： 檢查工作要求： 實施全程質量監(jiān)控 全國病案質量監(jiān)控委員會制定的 《運行病歷質量檢查標準》 《住院病例評分標準》 《北京協(xié)和醫(yī)院住院病案檢查標準》 運行病歷檢查標準 目的：為落實醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫規(guī)范，加強診療服務環(huán)節(jié)質量控制 依據(jù)：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》，《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生行政部門相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。 運行病歷檢查標準 運行病歷質量檢查，主要針對病歷中記錄的醫(yī)療過程、治療措施及與醫(yī)療質量安全密切相關的內容進行質量檢查，內容包括： 醫(yī)療核心制度落實情況：如三級查房、會診、疑難病例討論、術前討論、交接班等核心制度等； 運行病歷檢查標準 診療過程規(guī)范的情況：如 主訴、現(xiàn)病史、既往史采集的準確性， 診療（手術）方案確定與實施過程的合法性， 疑難危急重癥病例救治過程， 圍手術期治療經過的及時性、安全性等； 運行病歷檢查標準 患者權利與知情同意落實情況：各種特殊檢查、治療、手術知情同意書簽署情況及其它需與患者或家屬溝通履行告知義務的文字記錄。 其它 運行病歷檢查標準 檢查重點 入院記錄由經治醫(yī)師在患者入院后 24小時內完成 （二）首次病程記錄由主管或值班醫(yī)師在患者入院后 8小時內完成 （三）首次病程記錄應有病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）、診療計劃。 （四）上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后 48小時內完成 （五）手術記錄在術后 24小時內由手術者完成 （六）搶救記錄及時完成，若有需補記的內容應在搶救結束后 6小時內完成 運行病歷檢查標準 檢查要點 （七）搶救醫(yī)囑應及時記錄，若有需補記的內容應在搶救結束后 6小時內完成 （八）知情同意書（有創(chuàng)操作、手術、麻醉、輸血等）應由主治醫(yī)師簽發(fā)，并有患者（或被委托人）簽署意見并簽名 （九）嚴禁涂改 （十）不得摹仿或代替他人簽名， （十）各類記錄均標有時間（月、日、時、分） （十二）病歷內容應完整準確不得互相矛盾 運行病歷檢查標準 運行病歷檢查要點分為九個方面 病歷基本內容 三級查房 圍手術（含介入）期管理 知情同意 其它記錄 書寫基本要求 病歷記錄的一致性 醫(yī)囑單及相關內容 輔助檢查報告單 運行病案檢查的實施 請病案室對全科病案的書寫與質控進行專門講座。 反復宣講住院病歷書寫的評估標準，并印制成袖珍手冊發(fā)給全部書寫者。 明確運行病案檢查的責任人為各病房主治醫(yī)師，提出具體要求。 全科每月公布運行病案檢查的結果，對重點問題集中解決。 病案檢查制度 對核心醫(yī)療制度落實的檢查 對醫(yī)療質量的評價 對住院醫(yī)師培訓的檢查 對主治醫(yī)師的培養(yǎng) 運行病歷檢查人員 運行病歷檢查超過 3個月的主治醫(yī)生 ： 馮 ⅹⅹ （ 9）、任 ⅹ （ 9）、王 ⅹⅹ （ 9） 金 ⅹ （ 6）、張 ⅹⅹ （ 5）、曹 ⅹⅹ （ 5） 于 ⅹ （ 4）、宋 ⅹⅹ （ 4）、史 ⅹⅹ （ 4） 高 ⅹⅹ （ 4）、譚 ⅹⅹ （ 3）、龔 ⅹⅹ （ 3） 戚 ⅹⅹ （ 3）、陳 ⅹ （ 3） 病 案 質 量 月 科 份數(shù) 抽檢率 平均分 甲級 乙級 丙級 (%) 份數(shù) ％ 份數(shù) ％ 份數(shù) ％ 5 X 719 719 100 0 0 X 137 100 137 100 0 0 全院 3013 2915 98 6 X 918 840 100 0 0 X 163 147 100 0 0 全院 3857 3300 106 7 X 853 853 100 0 0 X 155 155 100 0 0 全院 3328 3199 129 運行病歷檢查 運行病歷檢查中表現(xiàn)優(yōu)秀的住院醫(yī)生： 王 ⅹⅹ 、曹 ⅹ 、單 ⅹ 、李 ⅹ 、蔣 ⅹ 、 焦 ⅹⅹ 優(yōu)秀病歷的特點： 書寫整潔、漂亮。 條理清晰、內容完善、無重大缺陷。 擬診討論有內容、有思考、言之有物。 病程記錄及時反映病情及治療變化，查房記錄準確及時反映上級醫(yī)生意見。 運行病歷檢查 主要問題及通?。? 首次病程、術前討論簡單拷貝現(xiàn)病史。 擬診討論過于簡單：缺乏鑒別診斷、缺乏自己思考。 出院記錄提前完成，內容不正確或有缺陷。 電子病歷低級錯誤多。 體溫單上抗生素標記不全。 蘭單子填寫不全。 運行病歷檢查 絨癌組（馮 ⅹⅹ ） 1月 共檢查病歷 21份 于 ⅹ （ 3份）： 現(xiàn)病史略顯單薄， 病歷盲目拷貝 。化療入院記錄稍顯簡單，化療觀察表中化療副反應的觀察仔細，記