11頭暈的診斷流程建議(編輯修改稿)
2025-03-22 22:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 CI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。 在有或無 PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同 。 ? ⑵病理研究證明椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄 /閉塞并不嚴(yán)重。 ? ⑶有研究證明：在 203例連續(xù)的椎動(dòng)脈動(dòng)態(tài)造影中，僅 2例有因骨贅引起的動(dòng)脈側(cè)方移位。 ? ⑷ 對(duì) 1018例有各種血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn) 5%有顱外段椎動(dòng)脈受壓； ? 其中 136例有后循環(huán)癥狀者中也僅 9%有受壓；這 136例中， 28例轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀，受壓也只 4例； ? 882例沒有癥狀者與 108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的有后循環(huán)癥狀者間的受壓比率無差異。 (%對(duì) %) 對(duì) 1108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查 ,發(fā)現(xiàn) : ? 只有 5%有 ECVA受壓； ? 其中 136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有 12例(%)有 ECVA受壓； ? 28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀 (眩暈 9,頭暈 11,暈厥樣 4,視物不清 4), ECVA受壓表現(xiàn)有 5例 (無 1例為頭暈 /眩暈 )； ? 在近 972例沒有癥狀與 108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間 ,ECVA受壓比率無差異 (%對(duì) %) 頸椎病不是 VBI的主要病因 Mechanical pression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2023； 61： 845847 頸椎病與 PCI的關(guān)系：不大 。 。 /無 PCI者的頸椎骨質(zhì)增生程度的差別 。 PCI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化 。 /眩暈并非 PCI。絕大多數(shù)頭暈 /眩暈的病因是非血管性的 。 目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下 三個(gè)缺陷： （ 1）無法證實(shí)診斷 （ 2）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)檢查方法 （ 3）無法解釋有些患者有明顯頸痛卻無眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻僅有中度疼痛。 目前對(duì)之研究有一定理論意義卻無實(shí)際臨床相關(guān)性。 半規(guī)管 /耳石 前庭核 深感覺 視覺 動(dòng)眼神經(jīng)核 小腦 前庭眼反射 眼震 脊髓 姿勢(shì)穩(wěn)定 失衡、前庭 性共濟(jì)失調(diào) 前庭丘腦 /皮質(zhì) 運(yùn)動(dòng)感知 空間定向 眩暈 眩暈的癥狀： 姿勢(shì)（共濟(jì)失調(diào)）、感知（眩暈）、眼球運(yùn)動(dòng)（眼震）和自主神經(jīng)（惡心） 延髓網(wǎng) 狀結(jié)構(gòu) 自主神 經(jīng)癥狀 頭暈診斷流程 ?不是分類 ?不同方法： – 按照時(shí)間：秒，分，小時(shí)，天，周 /月 – 按照發(fā)作頻度：?jiǎn)未?，反?fù) – 按照伴隨癥狀：耳蝸，神經(jīng)系統(tǒng) – 按照誘因：自發(fā)，體位誘發(fā) ?推薦診斷流程 – 按照主訴和主要癥狀 – 適合非?？漆t(yī)師 區(qū)分前庭周圍性和中樞性 周圍性 ? “一致性”前庭綜合癥 ? Romberg 陽性，閉眼行走向眼震慢相側(cè)傾倒 ? 眼震方向不受凝視方向影響 ? 眼震可以水平、旋轉(zhuǎn)，但絕無垂直 ? 眼震發(fā)生有潛伏期 ? 嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)性眼震 ? 頭位活動(dòng)加重癥狀 ? 嚴(yán)重自主神經(jīng)癥狀 ? 嚴(yán)重者有瀕死感 ? 病側(cè)冷熱反應(yīng)下降 中樞性 ? “不一致性” ? Romberg 陽性，閉眼行走向眼震快相側(cè)傾倒 ? 眼震方向可以變化 ? 垂直眼震或分離性眼震肯定不是周圍性 ? 眩暈多沒有強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)感 ? 自主神經(jīng)癥狀少或無 ? 伴隨神經(jīng)體征：復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、麻木、無力、共濟(jì)失調(diào) 區(qū)分前庭周圍性和中樞性 眩暈常見病因 1. 周圍性 ? 生理性（暈動(dòng)癥 ) ? BPPV ? 前庭神經(jīng)元炎 ? 迷路炎 ? Meni233。re 病 ? 迷路瘺 2. 中樞性 ? 腦干 TIA/梗死 ? 腫瘤 ? MS ? 空洞癥 ? Arnold Chiari 畸形 ? 顳葉癲癇 ? 偏頭痛 3. 其他 ? 心臟、胃腸、心源、中毒、藥物、貧血、低血壓 眩暈時(shí)程 時(shí)間 周圍性 中樞性 秒 BPPV VBTIA, 癲癇先兆 分 迷路瘺 VBTIA, 偏頭痛先兆 （半）小時(shí) Meni233。re 病 偏頭痛 天 前庭神經(jīng)元炎 迷路炎 卒中 周，月 聽神經(jīng)瘤，藥物 MS,小腦 變性 區(qū)別中樞性或周圍性： SPINNED Sudden (起病 ) 是 慢，逐漸 Positional 是 無 Intensity 嚴(yán)重 不定 Nausea/Diaphoresis 頻繁 少見 Nystagmus 旋轉(zhuǎn) /水平 垂直 Ear (hearing loss) 可有 無 Duration 發(fā)作性 持續(xù)性 CNS signs 無 多有 周圍性 中樞性 Carvalho et al. CTU , Oct, 2023 不同原因眩暈的誘因 ? 誘發(fā)因素 ? 頭部位置變動(dòng) ? 自發(fā)性發(fā)作 ? 近期上呼吸道感染 ? 應(yīng)激 ? 免疫抑制劑使用 ? 耳壓變化、頭外傷、強(qiáng)大噪音 可能的診斷 急性迷路炎、橋小腦角腫瘤、良性發(fā) 作性位置性眩暈、多發(fā)性硬化、外淋 巴瘺 急性前庭神經(jīng)元炎、腦血管病、美尼 爾病、 MS、 偏頭痛 前庭神經(jīng)元炎 精神或心理因素 耳部帶狀皰疹 外淋巴瘺 不同原因眩暈的伴發(fā)癥狀 癥狀 可能的診斷 耳漲 聽神經(jīng)瘤，美尼爾病 耳或乳突痛 聽神經(jīng)瘤，中耳疾病（中耳炎、耳部帶狀皰疹） 面肌麻痹 聽神經(jīng)瘤，耳部帶狀皰疹 局灶性神經(jīng)體征 橋小腦角腫瘤，腦血管病， MS 頭痛 聽神經(jīng)瘤，偏頭痛 聽力喪失 聽神經(jīng)瘤，外淋巴瘺，美尼爾病，膽脂瘤，耳硬化癥，中風(fēng)， TIA， 耳部帶狀皰疹 不平衡 急性前庭神經(jīng)元炎，橋小腦角瘤 眼震 周圍或中樞性眩暈 恐響或畏光 偏頭痛 耳鳴 聽神經(jīng)瘤，急性迷路炎，美尼爾病 重要經(jīng)驗(yàn) ? 癥狀重于體征， 多為 周圍性 ? 體征重于癥狀， 多為 中樞性 ? 前 5分鐘做不出診斷，
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