【文章內(nèi)容簡介】 詢，很可能由于咨詢 (或治療 )效果不好而來。有可能是診斷不正確。對以往的診斷及咨詢 (或治療 )過程做詳細地了解，即使對權(quán)威機構(gòu)的診斷也不要盲從。 ? (四 )有的求助者原來確實患有精神病 ， 但這次的問題并不是原來的精神疾病 ， 而是另外的問題 ， 這些都是要仔細地加以區(qū)分的 。 ? (五 )還有的求助者經(jīng)過以往的心理咨詢之后，問題非但沒有解決，反而加重。這就必須詳細了解其咨詢過程，澄清問題的性質(zhì)，以免對求助者繼續(xù)造成傷害。 第二節(jié) 初步診斷 ? 第一單元 ? 確定造成求助者心理與行為問題的關(guān)鍵點 ? 第二單元 ? 確定求助者的問題是否屬于心理咨詢的工作范圍 ? 第三單元 ? 對求助者形成初步印象 ， 對求助者一般心理健康水平進行分析 ? 第四單元 — 一般心理問題的診斷 ? 第五單元 — 嚴重心理問題的診斷 ? 第六單元 — 提出心理評估報告 第一單元 確定造成求助者心理與行為問題的關(guān)鍵點 ? 一 、 學習目標 ? 學習將各種方式獲取的臨床資料相互對照印證和比較 ， 確定資料的真實可靠性； ? 將各種資料進行縱向和橫向比較 ， 抽象概括出牽動各種因素的關(guān)鍵點 。 ? 二、操作步驟 —— 確定資料的可靠性 ?(1)橫向比較 ? 由不同途徑收集到的臨床資料進行一致性比較 ? (主訴、家屬報告、晤談、臨床觀察、心理測驗等 ) ?(2)縱向比較 ? 不同時間收集到的資料進行比較 ?(3)臨床癥狀與相關(guān)因素之間的聯(lián)系 ? 因果關(guān)系或橫向影響關(guān)系 三、相關(guān)知識 ? 按先后次序 ， 列出臨床表現(xiàn) ， 再列出收集到的各類與臨床有關(guān)的資料 ， 進行對比和分析 ? 找到引起心理問題的關(guān)鍵點 ， 內(nèi)涵有二 ?(1)該因素是多數(shù)臨床表現(xiàn)的原因或者與多數(shù)臨床表現(xiàn)有內(nèi)在聯(lián)系 。 ?(2)該因素在個體發(fā)展中持久地存在著并隨著生活環(huán)境的變化改變自身的形式，但無論形式如何改變其本身性質(zhì)不變。 ? 對臨床診斷來說，找關(guān)鍵點或關(guān)鍵因素是最基本的也是最重要的技能。 第二單元 確定求助者的問題是否屬于心理咨詢的工作范圍 ? (一 )掌握判斷正常與異常心理活動的三項原則 ? (二 )求助者具有典型意義的某些特異行為表現(xiàn)進行定性 ? (三 )從求助者的 “ 求醫(yī)行為 ” 來判斷其為神經(jīng)癥或重性精神病 ? (四 )從求助者對 “ 癥狀 ” 的 “ 自知 ” 程度來分析 ? 所謂對癥狀的 “ 自知 ” 是指求助者能否認識到自己的心理行為異常 ，以及對這些異常做怎樣的解釋 。 ? (五 )不屬于心理咨詢范圍問題的處理 ? 因為有些問題即使和心理有關(guān)也不是心理咨詢所能解決的 ， 有些問題心理咨詢可能只是部分地起作用 。 對此心理咨詢師要有自知之明 ，不能包攬一切 。 ? P27— 34例 ?案例 3： ? 李先生， 35歲，物理學副教授。 ? 1年前，他晉升為副教授之后的 1個月，妻子突然離他而去，與另外一個男人同居。因此他變得非常抑郁，近 4個月來又出現(xiàn)焦慮、煩躁、注意力難以集中等癥狀。其生活、工作變得沒有規(guī)律，個人衛(wèi)生懶于自理，雖想改變，但力不從心。前來咨詢尋求幫助，與劉治療師約定每周進行兩次門診心理治療。幾次會談后，李先生感覺病情緩解了一些，能夠坦白地說出自己的心事，但仍然十分焦慮。 ? 接下來的幾個月治療中，他開始談及童年的一些創(chuàng)傷性經(jīng)歷，但注意力卻更加難以集中，甚至癥狀有所加重。劉治療師認為這不足為怪，因為患者開始回憶痛苦記憶的時候會出現(xiàn)注意力短暫性難以集中等現(xiàn)象。她建議把治療性會談改為每周 3次，李先生同意了。 ? 但此次會談后 1個月，李先生突然死亡，尸體解剖發(fā)現(xiàn)其腦內(nèi)有一個較小但是正在增大的腫瘤壓迫了血管致腦血管破裂出血致死。 ?器質(zhì)性精神障礙 ? 幾個月后，李先生的家人起訴劉治療師并正式立案。因為沒有考慮到患者的注意力困難也有可能是器質(zhì)性因素引起，并且沒有建議患者轉(zhuǎn)診或找神經(jīng)科醫(yī)生會診，或者內(nèi)科醫(yī)生進行醫(yī)學檢查，最終導致誤診，劉治療師被指控為瀆職罪。 思考： 對心理治療師的能力要求 ? 心理學工作者必須在其勝任的專業(yè)能力范圍內(nèi)從事工作、教育及行為研究，并以其教育、培訓、督導或?qū)I(yè)經(jīng)驗為基礎(chǔ)。 ? 專業(yè)能力 ?知道心理治療是什么 ?認識自己沒有掌握的知識和工作中不勝任的方面 ?學會怎樣去做臨床工作 ? 情感能力：認識自己 ?個人經(jīng)歷對情感能力的影響 案例 4： ? 王麗是 19歲的大學生，開始由高治療師作心理治療時只講自己患了一種致命性疾病。兩個月后她對治療師充分信任便告之自己患了白血病。在接下去的 18個月中，治療主要集中在王麗對疾病喪失信心并準備自殺的問題上。當兩次因為肺炎住院后，她告訴高治療師：如果下一次再住院，她將自殺。因為她知道如果再次并發(fā)感染，會發(fā)生多種并發(fā)癥，病情將迅速惡化，雖然死亡的降臨不會很快，但病程的拖延可能會非常痛苦。因此她準備到那時采取過量服用藥物，以便輕松地死去。高治療師竭力勸說，但是王麗拒絕再討論這個話題，并表示如果繼續(xù)關(guān)注這一問題，她將中斷治療。因此，高治療師認為對一個僅有幾個月生命的患者最好的辦法是提供關(guān)心和支持，而不是讓她去面對疾病和抗爭。 案例 2： ? 4個月后，高治療師被告知王麗已結(jié)束了自己的生命。隨后，她卻成為民事訴訟的被告，王麗的家人指控她知道患者想自殺，卻沒有采取任何可行和充分的措施來預防，沒有告知第三者 ,沒有要求患者丟掉違禁藥物和住院治療。這個案例在專題研討會引起了非常激烈的爭論。有些人認為高治療師的行為很富有人性且敏感而道德；有些人則認為她不該接受患者的意愿，沒有行之有效地挑戰(zhàn)患者的自殺意念。 ? 請你判斷高治療師在治療的當時應(yīng)該尊重王麗對治療的知情同意或拒絕嗎？他的行為符合倫理原則嗎？ 思考： 心理治療知情同意的內(nèi)容 ? 心理咨詢師在咨詢關(guān)系建立之前，必須讓患者了解心理咨詢工作的性質(zhì)、特點、這一工作可能的局限以及求助者自身的權(quán)利和義務(wù)； ? 心理咨詢師在對求助者進行工作時，應(yīng)與求助者對工作的重點進行討論并達成一致意見，必要時（如采用某些療法）應(yīng)與求助者達成書面協(xié)議 ?案例 5： ? 你治療 1例 14歲患者 16個月 ， 一次在會談中 ， 她突然講在過去 4年中一直被其繼父性騷擾 ， 以致長期慢性抑郁 。 不過她警告： “ 如果你把這件事告訴其他人 ， 我將自殺 ” 。 ? 試問： 1）你的感覺如何？ 2）在什么情況下，你可以把這件事講出來：兒童保護服務(wù)或其他機構(gòu)；你的臨床督導；家人或其他人？ 3）什么客觀事實或因素制約你的干預？ 4）什么潛在的法律義務(wù)影響你的情感反應(yīng)及行動？ 思考： 心理咨詢和治療中的保密原則 ? 管理機構(gòu)的問題 ? 保管、復印、參加病例討論 ? 泄露保密資料的范圍 ? 除非患者書面同意或其法人代表、監(jiān)護人和代表患者利益的人同意，否則心理治療師無權(quán)、也不能泄露有關(guān)患者的保密資料 ? 心理治療病歷的保存和處理 ? 在結(jié)束治療或最后一次治療性會談后，要求治療師保留所有的治療記錄至少 3年，并另外保存記錄或病歷的摘要 12年；咨詢師要保留全部記錄至少 4年，記錄或病歷摘要另外再加 3年。 ? 科學技術(shù)發(fā)展帶來的保密問題 ? 電腦網(wǎng)絡(luò)；電話交流 案例 6： ? 律師羅小姐，近幾個星期來經(jīng)常感到輕微腹部不適，一次在準備出庭辯論的案件中發(fā)生嚴重疼痛和肌肉痙攣，無法勝任工作而病休。去醫(yī)院就診，婦產(chǎn)科醫(yī)生為其簡單檢查后告知，她卵巢上有一個巨大包塊，建議 2天后做進一步檢查以確定腫塊的性質(zhì)，同時強調(diào)那個包塊很可能是癌癥。羅小姐十分害怕，她不僅要忍受疼痛的煎熬，而且對 2天后的檢查可能結(jié)果很擔心。于是，她立即去找最好的朋友吳小姐（心理治療師），吳小姐建議并指導她做一些自我催眠和想象訓練以應(yīng)對疼痛和焦慮，羅小姐感覺疼痛癥狀明顯緩解和舒服了許多。 案例 6： ? 不過，當羅小姐在家獨自練習時卻絲毫沒有效果。治療師吳小姐因此決定為羅小姐每天指導催眠和想象練習 2～ 3次，但在第 4次指導訓練時，羅小姐說她們之間的關(guān)系很像她還是孩提時代的感覺。在第 6次指導訓練結(jié)束時，治療師認識到羅小姐已對她產(chǎn)生了強烈移情，建議其去找其他治療師，但是羅小姐拒絕了；并說她不信任其他任何人，如果就這樣結(jié)束的話，她認為自己被人拋棄了，不知道如何面對今后的生活。 思考： 心理治療中的多重關(guān)系 ? 治療師也是普通人，也會有一些人之常情或世俗的需要，而且也會通過治療過程得到滿足； ? 一旦發(fā)生這種情況，則治療師與患者形成了治療關(guān)系以外的不同尋常的關(guān)系，即心理治療中的雙重關(guān)系。 ? 這種第二關(guān)系的形成通常具有性、社會、商業(yè)、錢財及職業(yè)特點，與原有的治療關(guān)系不同，一般是后來出現(xiàn)的，不是同時發(fā)生的。 案例 7： ? 明強是大學二年級的學生。剛?cè)雽W時，行為表現(xiàn)與其他同學沒有差別。但是大學軍訓結(jié)束后不久，開始出現(xiàn)經(jīng)常半夜唱歌吵得同寢室的 同學不得安眠，有時在網(wǎng)上聊天徹夜不眠。同學講他后稍好，但過不了多久又是老樣子。一次英語考試時，別人都在認真答題，而他卻突然哈哈大笑、大聲叫喊，使得在場的老師和同學面面相覷莫名其妙。一次在運動場上跑步時，突然停下并對旁邊的同學說：“宿舍有人在叫我，我得回去一趟”。 10分鐘后，他回來顯得很沮喪的樣子，說宿舍沒有人。 ? 明強性格逐漸變得越來越內(nèi)向，幾乎不與同學來往，總是我行我素孤家寡人。平時上課常坐在后排，不認真聽課，經(jīng)常趴在桌子上睡覺。學習成績明顯下降，上學期有四門功課不及格。 ? 這學期開學別的同學都為補考而著急，他沒有一點反應(yīng)。前兩周的一次生物學考試，因為睡著了沒有及時醒來而缺考。當老師問起此事，表現(xiàn)得非常從容鎮(zhèn)靜，對老師說：“沒什么，不必著急”。 ? 明強經(jīng)常自言自語，有時無故發(fā)笑，同學問及他為什么笑，自訴想到好笑的事情就會自己笑。老師以學習問題為由與之交談，發(fā)現(xiàn)他總是面帶笑容，表現(xiàn)得非常開心。行為舉止明顯幼稚化，稱 40歲左右的男老師為老爺爺， 20幾歲的老師為阿姨叔叔。認為自己是別人關(guān)注的中心，無論走到哪里都有人在欣賞自己，一舉一動都得到關(guān)注。跟同學說，他的頭腦有時特別奇怪，有好多思想不由自主的產(chǎn)生，就像水龍頭里的水一樣，大量的涌入腦內(nèi)，內(nèi)容雜亂無章，有各種偉大人物，也有生活中的瑣事。同學們認為他有些問題，勸其去心理咨詢，他反而說同學才是不正常的。 精神分裂癥 躁狂抑郁癥的抑郁發(fā)作 ?案例 8： ? 因近一月來心情不好，整日長吁短嘆。對于妻子催促他去上班感到憤怒。 ? 其妻陳述他年輕時是足球運動員，前些日子還熱衷于組織本市各單位的足球比賽，東奔西跑，精力充沛，聲稱要為我國的足球事業(yè)做出貢獻，但不知為什么熱度突然下降。 ? 其妻回憶到這種忽冷忽熱的情況以前也有過，但不像這次這么嚴重，脾氣特別暴躁，并且有時想尋死。咨詢時不斷用雙手捶打自己的頭部并說自己也不理解為什么會變成這個樣子。 重性精神病