【文章內容簡介】 管理失誤 個人原因、環(huán)境原因 減少數量 減少數量 ? 系統(tǒng)理論的觀點 系統(tǒng)理論把人、機和環(huán)境作為一個系統(tǒng) (整體 )，研究人、機、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調整，從中發(fā)現事故的原因，揭示出預防事故的途徑。 其中具有代表性系統(tǒng)理論是 瑟利模型 和 安德森模型 。 ? 瑟利模型 －失誤理論 ? 事故頻發(fā)傾向論 1919年，格林伍德（ ）和伍茲（ ）對許多工廠里傷害事故發(fā)生次數資料按如下 3種統(tǒng)計分布進行了統(tǒng)計檢驗。 （ 1）泊松分布 （ 2）偏倚分布 （ 3）非均等分布 研究結果發(fā)現，工人中的某些人較其他人更容易發(fā)生事故。 ? 其他證明 1926年，紐鮑爾德（ ）進行了檢驗。隨后，馬勃（ Marbe）跟蹤調查了一個有 3000人的工廠，結果發(fā)現：第一年沒有發(fā)生事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生 ～ ，第一年發(fā)生一次事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生 ～ ，第一年發(fā)生兩次事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生 ～ 。證明了存在事故頻發(fā)傾向。 ? 事故頻發(fā)傾向者的性格特征： ① 感情沖動，容易興奮； ② 脾氣暴躁； ③ 慌慌張張、不沉著； ④ 動作生硬而工作效率低； ⑤ 喜怒無常、感情多變； ⑥ 理解能力低、判斷和思考能力差； ⑦ 極度喜悅和悲傷； ⑧ 厭倦工作、沒有耐心； ⑨ 處理問題輕率、冒失； ⑩ 缺乏自制力。 －失誤理論 ? 變化－失誤理論觀點 約翰遜把事故定義為一起不希望的或意外的能量釋放，其發(fā)生是由于管理者的計劃錯誤或操作者的行為失誤，沒有適應生產過程中的物的或人的因素的變化，從而導致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對能量的屏蔽或控制，在生產過程中造成人員傷亡或財產損失。 －失誤理論 ? 變化的種類 （ 1）企業(yè)外的變化及企業(yè)內的變化 （ 2）宏觀的變化和微觀的變化 （ 3）計劃內與計劃外的變化 （ 4）實際的變化和潛在的或可能的變化 （ 5）時間的變化 （ 6）技術上的變化 （ 7）人員的變化 （ 8）勞動組織的變化 （ 9）操作規(guī)程的變化 －失誤理論 ? 案例 1 某化工裝置事故發(fā)生經過如下： 變化前 —— 裝置安全地運轉了多年； 變化 1—— 用一套更新型的裝置取代； 變化 2—— 拆下的舊裝置被解體； 變化 3—— 新裝置因故未能按預期目標進行生產； 變化 4—— 對產品的需求猛增； 變化 5—— 把舊裝置重新投入生產； 變化 6—— 為盡快投產恢復必要的操作控制器； 失誤 —— 沒有進行認真檢查和沒有檢查操作的準備工作； 變化 7—— 部分冗余的安全控制器沒起作用； 變化 8— 一裝置爆炸， 6人死亡。 －失誤理論 ? 案例 2 為煤氣管路破裂而失火事故 ： 焊接缺陷 腐蝕 沒發(fā)現 壓力上升 破裂 氣體泄漏 火災事故 無法控制 煤氣管路漏氣 停止工作 操作者未受訓 沒按緊急按鈕 未及時閉氣源 報警延誤 E E C E E C E E E C E E E ? 第一類危險源 系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險物質稱作第一類危險源。 ? 常見的第一類危險源 （ 1）產生、供給能量的裝置、設備； （ 2）使人體或物體具有較高勢能的裝置、設備、場所； （ 3）能量載體； （ 4）一旦失控可能產生巨大能量的裝置、設備、場所，如強烈放熱反應的化工裝置等； （ 5）一旦失控可能發(fā)生能量蓄積或突然釋放的裝置、設備、場所，如各種壓力容器等； （ 6）危險物質，如各種有毒、有害、可燃燒爆炸的物質等； （ 7）生產、加工、儲存危險物質的裝置、設備、場所； （ 8）人體一旦與之接觸將導致人體能量意外釋放的物體。 ? 第二類危險源 在許多因素的復雜作用下，約束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破壞而發(fā)生事故。導致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素稱作第二類危險源。 ? 兩類危險源與事故 一起事故的發(fā)生是兩類危險源共同起作用的結果。第一類險源的存在是事故發(fā)生的前提，沒有第一類危險源就談不上能量或危險物質的意外釋放，也就無所謂事故。另一方面，如果沒有第二類危險源破壞對第一類危險源的控制，也不會發(fā)生能量或危險物質的意外釋放。第二類危險源的出現是第一類危險源導致事故的必要條件。 ? 管理原則 ? 技術原則 死亡、 重傷事故 1 次 輕傷、微傷事故 29 次 無傷事故 300 次 對于采煤工作面所發(fā)生的頂板事故，其事故法則為： 死亡：重傷：輕傷：無傷＝ 1： 12： 200： 400 對于全部煤礦事故，事故法則為： 死亡：重傷：輕傷＝ 1： 10： 300 ? 技術原則 ① 消除潛在危險原則 ② 降低潛在危險嚴重度等的設備原則 ③ 閉鎖原則 ④ 能量屏蔽原則 ⑤ 距離保護原則 ⑥ 個體保護原則 ⑦ 警告、禁止信息原則 ? 組織管理原則 ① 系統(tǒng)整體性原則 ② 計劃性原則 ③ 效果性原則 ④ 黨政工團協調安全工作原則 ⑤ 責任制原則 復習題 （ 1）何謂工傷事故？其構成要素主要包括哪些內容？ （ 2）如何認識安全與事故的關系？ （ 3）試描述海因里希的事故因果連鎖理論，并說明根據該理論如何預防事故的發(fā)生？ （ 4）試描述博得的事故因果連鎖理論，并說明根據該理論如何預防事故的發(fā)生？ （ 5）根據能量意外釋放論，在工業(yè)生產中通常采用的措施主要有哪些？ （ 6）如何理解安德森模型的系統(tǒng)性？ （ 7）何謂事故法則？并說明如何應用事故法則指導生產？ （ 8）根據所學事故致因理論，試述在企業(yè)中如何預防事故的發(fā)生？ 第 3章 安全系統(tǒng)原理 復習題 ? 系統(tǒng)工程 ? 一般系統(tǒng)論 ? 大系統(tǒng)理論 ? 系統(tǒng) 系統(tǒng)就是由 相互作用 和 互相依賴 的若干組成部分集合成的具有 特定功能 的 有機整體 。 ? 系統(tǒng)的劃分 系統(tǒng)有自然系統(tǒng)與人造系統(tǒng)、封閉系統(tǒng)與開放系統(tǒng)、靜態(tài)系統(tǒng)與動態(tài)系統(tǒng)、實體系統(tǒng)與概念系統(tǒng)、宏觀系統(tǒng)與微觀系統(tǒng)、軟件系統(tǒng)與硬件系統(tǒng)之分，“系統(tǒng)”本身往往又是它所從屬的一個更大系統(tǒng)地組成部分。 ? 系統(tǒng)特性 （ 1）目的性 （ 2）相關性 （ 3）有序性 （ 4）整體性 （ 5）環(huán)境適應性 ? 系統(tǒng)工程 思考：系統(tǒng)工程是通俗意義的工程嗎？ 是用現代科學方法組織管理各種系統(tǒng)的規(guī)劃、設計、生產和使用的一門科學，是指系統(tǒng)所有組成部分的綜合，以達到全系統(tǒng)的最有效率。 ①系統(tǒng)工程屬于工程技術范疇，主要是組織管理各類工程的方法論，即組織管理工程； ②系統(tǒng)工程是解決系統(tǒng)整體及其全過程優(yōu)化問題的工程技術； ③系統(tǒng)工程對所有系統(tǒng)都具有普遍適用性。 ? 系統(tǒng)工程學的主要研究內容 是系統(tǒng)的模式化、最優(yōu)化和綜合評價，進而對系統(tǒng)進行定性和定量分析，為決策提供最有方案。 ? 一般系統(tǒng)論 美國理論生物學家 于系統(tǒng)的科學、數學系統(tǒng)論、系統(tǒng)技術、系統(tǒng)哲學等。 ? 大系統(tǒng)理論 大規(guī)模復雜系統(tǒng)一般是規(guī)模龐大、結構復雜、環(huán)節(jié)數量大或層次較多，期間關系錯綜復雜，影響因素眾多，并常帶有隨機性質的系統(tǒng)，如經濟計劃管理系統(tǒng)、信息分級處理系統(tǒng)等。研究大系統(tǒng)的結構方案、穩(wěn)定性、最優(yōu)化、建立模型的模型簡化等問題稱為大系統(tǒng)理論。 ? 系統(tǒng)工程方法在解決安全問題時的應用性 ? 安全系統(tǒng) 安全系統(tǒng)典型的組成因素及其 關系圖 機 人 環(huán) ? 安全系統(tǒng)的特點 （ 1）客觀性 （ 2）開放性與動態(tài)性 （ 3）確定性與非確定性 （ 4）安全系統(tǒng)是有序與無序的統(tǒng)一體 （ 5）突變性或畸變性 （ 6）耗散結構特性 符合條件：開放的動態(tài)系統(tǒng)、非線性系統(tǒng)、 遠離原始態(tài) 。 ? 安全系統(tǒng)工程 安全系統(tǒng)工程是采用系統(tǒng)工程的基本原理和方法，預先識別、分析系統(tǒng)存在的危險因素，評價并控制系統(tǒng)風險，使系統(tǒng)安全性達到預期目標的工程技術。 如何理解？ ① 安全系統(tǒng)工程的理論基礎是安全科學和系統(tǒng)科學。它是工礦企業(yè)勞動安全衛(wèi)生領域的系統(tǒng)工程； ② 安全系統(tǒng)工程追求的是整個系統(tǒng)的安全和系統(tǒng)全過程的安全； ③ 安全系統(tǒng)工程的重點是系統(tǒng)危險因素的識別、分析，系統(tǒng)風險評價和系統(tǒng)安全決策與事故控制； ④ 安全系統(tǒng)工程要達到的預期安全目標將是系統(tǒng)風險控制在人們能夠容忍的限度以內，也就是在現有經濟技術條件下，最經濟、最有效地控制事故，使系統(tǒng)風險在安全指標以下。 ? 安全系統(tǒng)工程的研究內容 ① 系統(tǒng)安全分析 ② 系統(tǒng)安全評價 ③ 安全決策與事故控制 ? 傳統(tǒng)的技術安全的工作范圍主要是在生產和使用場所能夠保證操作人員和設備不致受到傷害或損壞，它并不直接涉及工程系統(tǒng)的設計（最多只是向設計反饋不安全因素）。而安全系統(tǒng)工程則主要研究工程系統(tǒng)全壽命過程，包括方案論證、設計、試驗、制造以及使用等方面的安全工作，并且重點在研制階段。 ? 傳統(tǒng)的技術安全工作大多憑經驗和直感來處理安全問題，而較少由表及里深入分析，從事物的相互聯系去發(fā)現潛在危險，因而難以徹底改善安全狀態(tài)。而安全系統(tǒng)工程利用系統(tǒng)工程的方法，從系統(tǒng)、分系統(tǒng)和環(huán)境影響以及它們之間的相互聯系來研究安全問題，從而能比較深入而全面地找到潛在危險和不安全問題，以預防事故的發(fā)生。 ? 傳統(tǒng)的技術安全工作多從定性方面進行研究，一般只提出“安全”或“不安全”的概念，對安全性沒有定量的描述，因而難以做出準確的判斷和評價，不便于控制和管理。而安全系統(tǒng)性工程利用危險嚴重性等級、危險可能性等級、危險事件發(fā)生概率以及人因可靠性指標來定量評價安全的程度，使預防事故的措施有了客觀的度量。 ? 傳統(tǒng)的技術安全工作只是從局部的、零碎的或處于被動狀態(tài)來解決安全問題的，因而不能從根本上提高安全水平。而安全系統(tǒng)工程則從工程系統(tǒng)論證、設計起就開始作系統(tǒng)的安全性分析。它考慮到工程系統(tǒng)中所有可能的危險，如危險源、各分系統(tǒng)接口、軟件對安全性的影響，并隨著研制工作的進展，逐步細化安全分析的內容，使安全工作主動而全面地發(fā)揮最佳的作用。 ? 傳統(tǒng)的技術安全工作目標值不明確、不具體，研究做到什么程度才算安全問題解決得好，才能控制重大事故的發(fā)生？這些問題目標不明，工作盲目性較大。而安全系統(tǒng)工程通過安全性分析、試驗、評價和優(yōu)化技術的應用，可以找出最佳的減少和控制危險的措施，使工程系統(tǒng)各分系統(tǒng)之間，設計、制造和使用之間達到最佳組合，用最少的投資獲得好的安全效果，從而有把握并在極大程度上提高工程系統(tǒng)安全水平。 ? 從系統(tǒng)整體出發(fā)的分析方法 ? 安全檢查表法（ Safety Checklist） ? 預先危險性分析（ Preliminary Hazard Analysis） ? 故障類型和影響分析（ Failure Model and Effect Analysis） ? 危險性和可操作性研究（ Hazard and Operability Analysis） ? 事件樹分析（ Event Tree Analysis） ? 事故樹分析（ Fault Tree Analysis） ? 因果分析（ CauseConsequence Analysis） ? 本質安全方法（最近研究熱點） 本質安全最初用于電氣、儀表設備，主