【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 管理失誤 個(gè)人原因、環(huán)境原因 減少數(shù)量 減少數(shù)量 ? 系統(tǒng)理論的觀點(diǎn) 系統(tǒng)理論把人、機(jī)和環(huán)境作為一個(gè)系統(tǒng) (整體 )，研究人、機(jī)、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的原因，揭示出預(yù)防事故的途徑。 其中具有代表性系統(tǒng)理論是 瑟利模型 和 安德森模型 。 ? 瑟利模型 －失誤理論 ? 事故頻發(fā)傾向論 1919年，格林伍德（ ）和伍茲（ ）對(duì)許多工廠里傷害事故發(fā)生次數(shù)資料按如下 3種統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。 （ 1）泊松分布 （ 2）偏倚分布 （ 3）非均等分布 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工人中的某些人較其他人更容易發(fā)生事故。 ? 其他證明 1926年，紐鮑爾德（ ）進(jìn)行了檢驗(yàn)。隨后，馬勃（ Marbe）跟蹤調(diào)查了一個(gè)有 3000人的工廠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：第一年沒(méi)有發(fā)生事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生 ～ ，第一年發(fā)生一次事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生 ～ ，第一年發(fā)生兩次事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生 ～ 。證明了存在事故頻發(fā)傾向。 ? 事故頻發(fā)傾向者的性格特征： ① 感情沖動(dòng)，容易興奮； ② 脾氣暴躁； ③ 慌慌張張、不沉著； ④ 動(dòng)作生硬而工作效率低； ⑤ 喜怒無(wú)常、感情多變； ⑥ 理解能力低、判斷和思考能力差； ⑦ 極度喜悅和悲傷； ⑧ 厭倦工作、沒(méi)有耐心； ⑨ 處理問(wèn)題輕率、冒失； ⑩ 缺乏自制力。 －失誤理論 ? 變化－失誤理論觀點(diǎn) 約翰遜把事故定義為一起不希望的或意外的能量釋放，其發(fā)生是由于管理者的計(jì)劃錯(cuò)誤或操作者的行為失誤，沒(méi)有適應(yīng)生產(chǎn)過(guò)程中的物的或人的因素的變化，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對(duì)能量的屏蔽或控制，在生產(chǎn)過(guò)程中造成人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失。 －失誤理論 ? 變化的種類(lèi) （ 1）企業(yè)外的變化及企業(yè)內(nèi)的變化 （ 2）宏觀的變化和微觀的變化 （ 3）計(jì)劃內(nèi)與計(jì)劃外的變化 （ 4）實(shí)際的變化和潛在的或可能的變化 （ 5）時(shí)間的變化 （ 6）技術(shù)上的變化 （ 7）人員的變化 （ 8）勞動(dòng)組織的變化 （ 9）操作規(guī)程的變化 －失誤理論 ? 案例 1 某化工裝置事故發(fā)生經(jīng)過(guò)如下： 變化前 —— 裝置安全地運(yùn)轉(zhuǎn)了多年； 變化 1—— 用一套更新型的裝置取代； 變化 2—— 拆下的舊裝置被解體； 變化 3—— 新裝置因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn)； 變化 4—— 對(duì)產(chǎn)品的需求猛增； 變化 5—— 把舊裝置重新投入生產(chǎn)； 變化 6—— 為盡快投產(chǎn)恢復(fù)必要的操作控制器； 失誤 —— 沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真檢查和沒(méi)有檢查操作的準(zhǔn)備工作； 變化 7—— 部分冗余的安全控制器沒(méi)起作用； 變化 8— 一裝置爆炸， 6人死亡。 －失誤理論 ? 案例 2 為煤氣管路破裂而失火事故 ： 焊接缺陷 腐蝕 沒(méi)發(fā)現(xiàn) 壓力上升 破裂 氣體泄漏 火災(zāi)事故 無(wú)法控制 煤氣管路漏氣 停止工作 操作者未受訓(xùn) 沒(méi)按緊急按鈕 未及時(shí)閉氣源 報(bào)警延誤 E E C E E C E E E C E E E ? 第一類(lèi)危險(xiǎn)源 系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)稱(chēng)作第一類(lèi)危險(xiǎn)源。 ? 常見(jiàn)的第一類(lèi)危險(xiǎn)源 （ 1）產(chǎn)生、供給能量的裝置、設(shè)備； （ 2）使人體或物體具有較高勢(shì)能的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所； （ 3）能量載體； （ 4）一旦失控可能產(chǎn)生巨大能量的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所，如強(qiáng)烈放熱反應(yīng)的化工裝置等； （ 5）一旦失控可能發(fā)生能量蓄積或突然釋放的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所，如各種壓力容器等； （ 6）危險(xiǎn)物質(zhì)，如各種有毒、有害、可燃燒爆炸的物質(zhì)等； （ 7）生產(chǎn)、加工、儲(chǔ)存危險(xiǎn)物質(zhì)的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所； （ 8）人體一旦與之接觸將導(dǎo)致人體能量意外釋放的物體。 ? 第二類(lèi)危險(xiǎn)源 在許多因素的復(fù)雜作用下，約束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破壞而發(fā)生事故。導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素稱(chēng)作第二類(lèi)危險(xiǎn)源。 ? 兩類(lèi)危險(xiǎn)源與事故 一起事故的發(fā)生是兩類(lèi)危險(xiǎn)源共同起作用的結(jié)果。第一類(lèi)險(xiǎn)源的存在是事故發(fā)生的前提，沒(méi)有第一類(lèi)危險(xiǎn)源就談不上能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，也就無(wú)所謂事故。另一方面，如果沒(méi)有第二類(lèi)危險(xiǎn)源破壞對(duì)第一類(lèi)危險(xiǎn)源的控制，也不會(huì)發(fā)生能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放。第二類(lèi)危險(xiǎn)源的出現(xiàn)是第一類(lèi)危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故的必要條件。 ? 管理原則 ? 技術(shù)原則 死亡、 重傷事故 1 次 輕傷、微傷事故 29 次 無(wú)傷事故 300 次 對(duì)于采煤工作面所發(fā)生的頂板事故，其事故法則為： 死亡：重傷：輕傷：無(wú)傷＝ 1： 12： 200： 400 對(duì)于全部煤礦事故，事故法則為： 死亡：重傷：輕傷＝ 1： 10： 300 ? 技術(shù)原則 ① 消除潛在危險(xiǎn)原則 ② 降低潛在危險(xiǎn)嚴(yán)重度等的設(shè)備原則 ③ 閉鎖原則 ④ 能量屏蔽原則 ⑤ 距離保護(hù)原則 ⑥ 個(gè)體保護(hù)原則 ⑦ 警告、禁止信息原則 ? 組織管理原則 ① 系統(tǒng)整體性原則 ② 計(jì)劃性原則 ③ 效果性原則 ④ 黨政工團(tuán)協(xié)調(diào)安全工作原則 ⑤ 責(zé)任制原則 復(fù)習(xí)題 （ 1）何謂工傷事故？其構(gòu)成要素主要包括哪些內(nèi)容？ （ 2）如何認(rèn)識(shí)安全與事故的關(guān)系？ （ 3）試描述海因里希的事故因果連鎖理論，并說(shuō)明根據(jù)該理論如何預(yù)防事故的發(fā)生？ （ 4）試描述博得的事故因果連鎖理論，并說(shuō)明根據(jù)該理論如何預(yù)防事故的發(fā)生？ （ 5）根據(jù)能量意外釋放論，在工業(yè)生產(chǎn)中通常采用的措施主要有哪些？ （ 6）如何理解安德森模型的系統(tǒng)性？ （ 7）何謂事故法則？并說(shuō)明如何應(yīng)用事故法則指導(dǎo)生產(chǎn)？ （ 8）根據(jù)所學(xué)事故致因理論，試述在企業(yè)中如何預(yù)防事故的發(fā)生？ 第 3章 安全系統(tǒng)原理 復(fù)習(xí)題 ? 系統(tǒng)工程 ? 一般系統(tǒng)論 ? 大系統(tǒng)理論 ? 系統(tǒng) 系統(tǒng)就是由 相互作用 和 互相依賴(lài) 的若干組成部分集合成的具有 特定功能 的 有機(jī)整體 。 ? 系統(tǒng)的劃分 系統(tǒng)有自然系統(tǒng)與人造系統(tǒng)、封閉系統(tǒng)與開(kāi)放系統(tǒng)、靜態(tài)系統(tǒng)與動(dòng)態(tài)系統(tǒng)、實(shí)體系統(tǒng)與概念系統(tǒng)、宏觀系統(tǒng)與微觀系統(tǒng)、軟件系統(tǒng)與硬件系統(tǒng)之分，“系統(tǒng)”本身往往又是它所從屬的一個(gè)更大系統(tǒng)地組成部分。 ? 系統(tǒng)特性 （ 1）目的性 （ 2）相關(guān)性 （ 3）有序性 （ 4）整體性 （ 5）環(huán)境適應(yīng)性 ? 系統(tǒng)工程 思考：系統(tǒng)工程是通俗意義的工程嗎？ 是用現(xiàn)代科學(xué)方法組織管理各種系統(tǒng)的規(guī)劃、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)和使用的一門(mén)科學(xué)，是指系統(tǒng)所有組成部分的綜合，以達(dá)到全系統(tǒng)的最有效率。 ①系統(tǒng)工程屬于工程技術(shù)范疇，主要是組織管理各類(lèi)工程的方法論，即組織管理工程； ②系統(tǒng)工程是解決系統(tǒng)整體及其全過(guò)程優(yōu)化問(wèn)題的工程技術(shù)； ③系統(tǒng)工程對(duì)所有系統(tǒng)都具有普遍適用性。 ? 系統(tǒng)工程學(xué)的主要研究?jī)?nèi)容 是系統(tǒng)的模式化、最優(yōu)化和綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)而對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行定性和定量分析，為決策提供最有方案。 ? 一般系統(tǒng)論 美國(guó)理論生物學(xué)家 于系統(tǒng)的科學(xué)、數(shù)學(xué)系統(tǒng)論、系統(tǒng)技術(shù)、系統(tǒng)哲學(xué)等。 ? 大系統(tǒng)理論 大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)一般是規(guī)模龐大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、環(huán)節(jié)數(shù)量大或?qū)哟屋^多，期間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，影響因素眾多，并常帶有隨機(jī)性質(zhì)的系統(tǒng)，如經(jīng)濟(jì)計(jì)劃管理系統(tǒng)、信息分級(jí)處理系統(tǒng)等。研究大系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)方案、穩(wěn)定性、最優(yōu)化、建立模型的模型簡(jiǎn)化等問(wèn)題稱(chēng)為大系統(tǒng)理論。 ? 系統(tǒng)工程方法在解決安全問(wèn)題時(shí)的應(yīng)用性 ? 安全系統(tǒng) 安全系統(tǒng)典型的組成因素及其 關(guān)系圖 機(jī) 人 環(huán) ? 安全系統(tǒng)的特點(diǎn) （ 1）客觀性 （ 2）開(kāi)放性與動(dòng)態(tài)性 （ 3）確定性與非確定性 （ 4）安全系統(tǒng)是有序與無(wú)序的統(tǒng)一體 （ 5）突變性或畸變性 （ 6）耗散結(jié)構(gòu)特性 符合條件：開(kāi)放的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)、非線性系統(tǒng)、 遠(yuǎn)離原始態(tài) 。 ? 安全系統(tǒng)工程 安全系統(tǒng)工程是采用系統(tǒng)工程的基本原理和方法，預(yù)先識(shí)別、分析系統(tǒng)存在的危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)并控制系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，使系統(tǒng)安全性達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的工程技術(shù)。 如何理解？ ① 安全系統(tǒng)工程的理論基礎(chǔ)是安全科學(xué)和系統(tǒng)科學(xué)。它是工礦企業(yè)勞動(dòng)安全衛(wèi)生領(lǐng)域的系統(tǒng)工程； ② 安全系統(tǒng)工程追求的是整個(gè)系統(tǒng)的安全和系統(tǒng)全過(guò)程的安全； ③ 安全系統(tǒng)工程的重點(diǎn)是系統(tǒng)危險(xiǎn)因素的識(shí)別、分析，系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和系統(tǒng)安全決策與事故控制； ④ 安全系統(tǒng)工程要達(dá)到的預(yù)期安全目標(biāo)將是系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)控制在人們能夠容忍的限度以內(nèi)，也就是在現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)技術(shù)條件下，最經(jīng)濟(jì)、最有效地控制事故，使系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)在安全指標(biāo)以下。 ? 安全系統(tǒng)工程的研究?jī)?nèi)容 ① 系統(tǒng)安全分析 ② 系統(tǒng)安全評(píng)價(jià) ③ 安全決策與事故控制 ? 傳統(tǒng)的技術(shù)安全的工作范圍主要是在生產(chǎn)和使用場(chǎng)所能夠保證操作人員和設(shè)備不致受到傷害或損壞，它并不直接涉及工程系統(tǒng)的設(shè)計(jì)（最多只是向設(shè)計(jì)反饋不安全因素）。而安全系統(tǒng)工程則主要研究工程系統(tǒng)全壽命過(guò)程，包括方案論證、設(shè)計(jì)、試驗(yàn)、制造以及使用等方面的安全工作，并且重點(diǎn)在研制階段。 ? 傳統(tǒng)的技術(shù)安全工作大多憑經(jīng)驗(yàn)和直感來(lái)處理安全問(wèn)題，而較少由表及里深入分析，從事物的相互聯(lián)系去發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)，因而難以徹底改善安全狀態(tài)。而安全系統(tǒng)工程利用系統(tǒng)工程的方法，從系統(tǒng)、分系統(tǒng)和環(huán)境影響以及它們之間的相互聯(lián)系來(lái)研究安全問(wèn)題，從而能比較深入而全面地找到潛在危險(xiǎn)和不安全問(wèn)題，以預(yù)防事故的發(fā)生。 ? 傳統(tǒng)的技術(shù)安全工作多從定性方面進(jìn)行研究，一般只提出“安全”或“不安全”的概念，對(duì)安全性沒(méi)有定量的描述，因而難以做出準(zhǔn)確的判斷和評(píng)價(jià)，不便于控制和管理。而安全系統(tǒng)性工程利用危險(xiǎn)嚴(yán)重性等級(jí)、危險(xiǎn)可能性等級(jí)、危險(xiǎn)事件發(fā)生概率以及人因可靠性指標(biāo)來(lái)定量評(píng)價(jià)安全的程度，使預(yù)防事故的措施有了客觀的度量。 ? 傳統(tǒng)的技術(shù)安全工作只是從局部的、零碎的或處于被動(dòng)狀態(tài)來(lái)解決安全問(wèn)題的，因而不能從根本上提高安全水平。而安全系統(tǒng)工程則從工程系統(tǒng)論證、設(shè)計(jì)起就開(kāi)始作系統(tǒng)的安全性分析。它考慮到工程系統(tǒng)中所有可能的危險(xiǎn)，如危險(xiǎn)源、各分系統(tǒng)接口、軟件對(duì)安全性的影響，并隨著研制工作的進(jìn)展，逐步細(xì)化安全分析的內(nèi)容，使安全工作主動(dòng)而全面地發(fā)揮最佳的作用。 ? 傳統(tǒng)的技術(shù)安全工作目標(biāo)值不明確、不具體，研究做到什么程度才算安全問(wèn)題解決得好，才能控制重大事故的發(fā)生？這些問(wèn)題目標(biāo)不明，工作盲目性較大。而安全系統(tǒng)工程通過(guò)安全性分析、試驗(yàn)、評(píng)價(jià)和優(yōu)化技術(shù)的應(yīng)用，可以找出最佳的減少和控制危險(xiǎn)的措施，使工程系統(tǒng)各分系統(tǒng)之間，設(shè)計(jì)、制造和使用之間達(dá)到最佳組合，用最少的投資獲得好的安全效果，從而有把握并在極大程度上提高工程系統(tǒng)安全水平。 ? 從系統(tǒng)整體出發(fā)的分析方法 ? 安全檢查表法（ Safety Checklist） ? 預(yù)先危險(xiǎn)性分析（ Preliminary Hazard Analysis） ? 故障類(lèi)型和影響分析（ Failure Model and Effect Analysis） ? 危險(xiǎn)性和可操作性研究（ Hazard and Operability Analysis） ? 事件樹(shù)分析（ Event Tree Analysis） ? 事故樹(shù)分析（ Fault Tree Analysis） ? 因果分析（ CauseConsequence Analysis） ? 本質(zhì)安全方法（最近研究熱點(diǎn)） 本質(zhì)安全最初用于電氣、儀表設(shè)備，主