【文章內容簡介】 要證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為和損害后果之間沒有因果關系，最直接、方便、有效的證據資料就是醫(yī)療機構在醫(yī)療行為過程中形成的病歷等醫(yī)療文件。書寫質量的高低與承擔相應的法律責任成比例，從書寫的基礎教育開始，強調證據作用，在書寫過程中注入法律意識和自我防范意識，是息紛止爭的正確途徑。 規(guī)范寫好病歷是醫(yī)生個人素質的體現(xiàn)， 是對患者合法權益尊重的表現(xiàn)，是對行風不正的自律與自省 病歷質控平臺 禁止性規(guī)定 嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷 “涂改” 是指在病歷書寫完成以后，為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實刷進行的涂改，其目的就是為了逃避責任或謀取不正當?shù)睦妗? 對 “偽造、隱匿、銷毀” 病歷，法院只能推定責任方有過錯，承擔敗訴及偽證的法律后果。 對患方 “搶奪” 病歷，法院認為由此造成醫(yī)療機構舉證困難，本著公平與誠信原則，應重新調整被告承擔的舉證責任，該部分責任應由患方承擔；而醫(yī)方未盡完善保管義務，亦應承擔相應的民事責任。 當前存在的主要問題 不及時 不按時限完成相應記錄 不完整 不按規(guī)定收入并記錄檢查資料 不真實 簽名筆跡不一致 涂改 記錄失真 不連貫 前后矛盾缺少呼應、預見性和防范措施 不規(guī)范 特殊檢查治療無告知 字跡不清 “ 問題病歷 ” 是作繭自縛 必然導致醫(yī)方要證實的法律事實與客觀事實之間存在差距等于將問題自我暴露在庭審中，反證了醫(yī)方存在問題 其結果： 被認為是事實，作出不利于醫(yī)方的判決； 不被認為是事實，不能為證，陷于尷尬。 病程記錄 醫(yī)師在記錄之前務必做到 “四看” ： 查看患者、看醫(yī)囑、 看檢查結果、看護理記錄 記錄要 “緊密圍繞醫(yī)囑” ，作出相應的交代，反映客觀存在的情況 記錄特殊檢查、治療之前的告知說明 如實記錄患方的配合情況 護理記錄做到 “四性” ： 及時性、準確性 體征性、客觀性 用藥及檢查的質控平臺 根據 《 患者安全目標 》 的要求，結合本院實際，制定、實施用藥安全性監(jiān)控目錄，對貴重藥、高價藥，毒、劇、麻藥的存放、使用和限額實行重點監(jiān)控； 對有創(chuàng)檢查、價高的檢查，以及有放射損害的檢查，也要進行重點監(jiān)控。 當病人的某一項試驗連續(xù)兩次測定的結果發(fā)生了明顯變化，結果即使這兩個測定數(shù)值都沒有超過危急界限值范圍，而其變化的差異已表示出病情危重的情況時，也可發(fā)出警報。 缺陷質控平臺 醫(yī)療缺陷（例如病人跌倒、用錯藥、非計劃拔管），無論對患者和醫(yī)院都是一種傷害。 構建缺陷質控平臺，抓好四個環(huán)節(jié)： 一是明確劃分缺陷等級（醫(yī)療事故、差錯、缺點），質控更具針對性。 二是明確劃分病人反應等級（憤怒、難以忍受、抱怨）。 三是細查缺陷成因（技術性原因、制度性或機制性原因、醫(yī)務人員的不良心態(tài)和工作態(tài)度）。 四是分清責任。缺陷的發(fā)生大多數(shù)是由于科主任和護士長疏于管理，對操作者缺乏指導和監(jiān)督造成的。 統(tǒng)計質量平臺 質量往往是變動不定的，關鍵是要鑒別質量的異常波動。質量異動有兩種形式： – 或是由于個人的原因而造成的偶然性波動； – 或是由于制度安排有欠缺，管理不到位而引發(fā)的系統(tǒng)性波動。 為保證質量穩(wěn)定，盡量減少質量異動的問題，就要運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計的理論和方法，以統(tǒng)計的形式反映某個年度質量整體水平，分析其在今后510年的質量變動趨勢，并以此為基礎，編寫質量報告，提出新的質量控制方案。 2 醫(yī)療安全與風險防范 凡是涉及到患者安全的問題都是醫(yī)療安全問題， 涉及到醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)以及一些邊緣性行為 醫(yī)療安全 世界性問題： ? 美國：醫(yī)療差錯在導致住院病人死亡原因中居第八位 ? 每年 98， 000美國人死于本來可以避免的醫(yī)療差錯 ? 每年與醫(yī)療差錯有關的費用高達 290億美元 Susan C Mano 以色列教會醫(yī)療中心 美國哈佛大學防衛(wèi)動力研究公司 提高對醫(yī)療安全的認識 醫(yī)療安全不僅是業(yè)務、工作概念，更是依法執(zhí)業(yè)、依法行政的衛(wèi)生法制概念，必須從新的高度、新的視角去認識，對醫(yī)療安全的認識應高于對一般醫(yī)療質量的認識。 醫(yī)療安全要從法制建設、道德建設、機構和隊伍建設、制度建設等多方面入手，要把 “ 安全第一 ” ，對患者安全的思考主要放在系統(tǒng)設計、組織工作和運轉管理上強化管理。 醫(yī)療安全的核心理念 防范勝于生命 責任重于泰山 Murphy’ s Law 莫非定律 If something can go wrong it will , “ when” is the question. 凡事只要有可能出錯 ,那就一定會出錯 , 只是遲早的事 . ?所以更重要的是防勝于治 ,管理的好不讓危機過早發(fā)生 . 醫(yī)療風險 —— 即“遭受損失的可能性”： 對患者的傷害 醫(yī)療機構為此付出索賠的代價 醫(yī)療機構丟失的市場份額 風險水平高 風險復雜 風險無處不在 風險后果嚴重 概念 特點 風險 —— 風險與利益并存，始終貫穿在醫(yī)療過程中 醫(yī)療界共識：“醫(yī)療風險，無所不在” 醫(yī)患雙方都無力抵御或承擔醫(yī)療風險 賠付的錢是有數(shù)的，無價的是患者的生命健康和醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)務人員的聲譽和公信度 風險 效益 關鍵在于有效的管理者和一支優(yōu)秀的管理團隊 管理中避免兩個 極端傾向 ： 杞人憂天，消極不作為 鴕鳥政策，無所作為，僥幸心理 安全和風險危機是不長眼睛的，任何單位、部門科室及個人都有遭受打擊的可能，且往往發(fā)生在第一線，在每一個環(huán)節(jié)接觸點上都有可能發(fā)生，所以風險防范人人有責，要求在信念、操守、能力、經驗、作風等方面過得硬 醫(yī)療安全與風險防范 管理 明確領導機構 明確承擔具體工作的相關部門 明確具體部門的主要職責 明確相關部門的主要職責 明確工作目標 明確工作原則 明確工作重點 明確工作機制和要求 明確報告制度 明確工作程序和步驟 醫(yī)療 事故 防范 處理 預案 易出現(xiàn)醫(yī)療安全、風險隱患，易發(fā)生醫(yī)療事故爭議的時間、科室部門、診療項目、崗位、人員、關鍵環(huán)節(jié)、疑難危重患者、特殊背景患者或近親屬群體。 工 作 重 點 考核 管理 嚴格的制度規(guī)范是醫(yī)療質量、安全和風險管理的基石之一。不僅要完善和創(chuàng)新，更重要的是落實與堅持，貫徹“防處并舉、以防為主”的方針，把管理考核作為對科主任工作的重要考核指標之一。 在監(jiān)控中心的考核方案之下各臨床科、醫(yī)技和輔助保障科室都應有能夠體現(xiàn)