【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 要證明醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療行為和損害后果之間沒(méi)有因果關(guān)系，最直接、方便、有效的證據(jù)資料就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為過(guò)程中形成的病歷等醫(yī)療文件。書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的高低與承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任成比例，從書(shū)寫(xiě)的基礎(chǔ)教育開(kāi)始，強(qiáng)調(diào)證據(jù)作用，在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中注入法律意識(shí)和自我防范意識(shí)，是息紛止?fàn)幍恼_途徑。 規(guī)范寫(xiě)好病歷是醫(yī)生個(gè)人素質(zhì)的體現(xiàn)， 是對(duì)患者合法權(quán)益尊重的表現(xiàn)，是對(duì)行風(fēng)不正的自律與自省 病歷質(zhì)控平臺(tái) 禁止性規(guī)定 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或搶奪病歷 “涂改” 是指在病歷書(shū)寫(xiě)完成以后，為掩蓋原病歷的真實(shí)性而違背客觀事實(shí)刷進(jìn)行的涂改，其目的就是為了逃避責(zé)任或謀取不正當(dāng)?shù)睦妗? 對(duì) “偽造、隱匿、銷(xiāo)毀” 病歷，法院只能推定責(zé)任方有過(guò)錯(cuò)，承擔(dān)敗訴及偽證的法律后果。 對(duì)患方 “搶奪” 病歷，法院認(rèn)為由此造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證困難，本著公平與誠(chéng)信原則，應(yīng)重新調(diào)整被告承擔(dān)的舉證責(zé)任，該部分責(zé)任應(yīng)由患方承擔(dān)；而醫(yī)方未盡完善保管義務(wù)，亦應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。 當(dāng)前存在的主要問(wèn)題 不及時(shí) 不按時(shí)限完成相應(yīng)記錄 不完整 不按規(guī)定收入并記錄檢查資料 不真實(shí) 簽名筆跡不一致 涂改 記錄失真 不連貫 前后矛盾缺少呼應(yīng)、預(yù)見(jiàn)性和防范措施 不規(guī)范 特殊檢查治療無(wú)告知 字跡不清 “ 問(wèn)題病歷 ” 是作繭自縛 必然導(dǎo)致醫(yī)方要證實(shí)的法律事實(shí)與客觀事實(shí)之間存在差距等于將問(wèn)題自我暴露在庭審中，反證了醫(yī)方存在問(wèn)題 其結(jié)果： 被認(rèn)為是事實(shí)，作出不利于醫(yī)方的判決； 不被認(rèn)為是事實(shí)，不能為證，陷于尷尬。 病程記錄 醫(yī)師在記錄之前務(wù)必做到 “四看” ： 查看患者、看醫(yī)囑、 看檢查結(jié)果、看護(hù)理記錄 記錄要 “緊密?chē)@醫(yī)囑” ，作出相應(yīng)的交代，反映客觀存在的情況 記錄特殊檢查、治療之前的告知說(shuō)明 如實(shí)記錄患方的配合情況 護(hù)理記錄做到 “四性” ： 及時(shí)性、準(zhǔn)確性 體征性、客觀性 用藥及檢查的質(zhì)控平臺(tái) 根據(jù) 《 患者安全目標(biāo) 》 的要求，結(jié)合本院實(shí)際，制定、實(shí)施用藥安全性監(jiān)控目錄，對(duì)貴重藥、高價(jià)藥，毒、劇、麻藥的存放、使用和限額實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控； 對(duì)有創(chuàng)檢查、價(jià)高的檢查，以及有放射損害的檢查，也要進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。 當(dāng)病人的某一項(xiàng)試驗(yàn)連續(xù)兩次測(cè)定的結(jié)果發(fā)生了明顯變化，結(jié)果即使這兩個(gè)測(cè)定數(shù)值都沒(méi)有超過(guò)危急界限值范圍，而其變化的差異已表示出病情危重的情況時(shí)，也可發(fā)出警報(bào)。 缺陷質(zhì)控平臺(tái) 醫(yī)療缺陷（例如病人跌倒、用錯(cuò)藥、非計(jì)劃拔管），無(wú)論對(duì)患者和醫(yī)院都是一種傷害。 構(gòu)建缺陷質(zhì)控平臺(tái)，抓好四個(gè)環(huán)節(jié)： 一是明確劃分缺陷等級(jí)（醫(yī)療事故、差錯(cuò)、缺點(diǎn)），質(zhì)控更具針對(duì)性。 二是明確劃分病人反應(yīng)等級(jí)（憤怒、難以忍受、抱怨）。 三是細(xì)查缺陷成因（技術(shù)性原因、制度性或機(jī)制性原因、醫(yī)務(wù)人員的不良心態(tài)和工作態(tài)度）。 四是分清責(zé)任。缺陷的發(fā)生大多數(shù)是由于科主任和護(hù)士長(zhǎng)疏于管理，對(duì)操作者缺乏指導(dǎo)和監(jiān)督造成的。 統(tǒng)計(jì)質(zhì)量平臺(tái) 質(zhì)量往往是變動(dòng)不定的，關(guān)鍵是要鑒別質(zhì)量的異常波動(dòng)。質(zhì)量異動(dòng)有兩種形式： – 或是由于個(gè)人的原因而造成的偶然性波動(dòng)； – 或是由于制度安排有欠缺，管理不到位而引發(fā)的系統(tǒng)性波動(dòng)。 為保證質(zhì)量穩(wěn)定，盡量減少質(zhì)量異動(dòng)的問(wèn)題，就要運(yùn)用概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的理論和方法，以統(tǒng)計(jì)的形式反映某個(gè)年度質(zhì)量整體水平，分析其在今后510年的質(zhì)量變動(dòng)趨勢(shì)，并以此為基礎(chǔ)，編寫(xiě)質(zhì)量報(bào)告，提出新的質(zhì)量控制方案。 2 醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)防范 凡是涉及到患者安全的問(wèn)題都是醫(yī)療安全問(wèn)題， 涉及到醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)以及一些邊緣性行為 醫(yī)療安全 世界性問(wèn)題： ? 美國(guó)：醫(yī)療差錯(cuò)在導(dǎo)致住院病人死亡原因中居第八位 ? 每年 98， 000美國(guó)人死于本來(lái)可以避免的醫(yī)療差錯(cuò) ? 每年與醫(yī)療差錯(cuò)有關(guān)的費(fèi)用高達(dá) 290億美元 Susan C Mano 以色列教會(huì)醫(yī)療中心 美國(guó)哈佛大學(xué)防衛(wèi)動(dòng)力研究公司 提高對(duì)醫(yī)療安全的認(rèn)識(shí) 醫(yī)療安全不僅是業(yè)務(wù)、工作概念，更是依法執(zhí)業(yè)、依法行政的衛(wèi)生法制概念，必須從新的高度、新的視角去認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)療安全的認(rèn)識(shí)應(yīng)高于對(duì)一般醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識(shí)。 醫(yī)療安全要從法制建設(shè)、道德建設(shè)、機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)、制度建設(shè)等多方面入手，要把 “ 安全第一 ” ，對(duì)患者安全的思考主要放在系統(tǒng)設(shè)計(jì)、組織工作和運(yùn)轉(zhuǎn)管理上強(qiáng)化管理。 醫(yī)療安全的核心理念 防范勝于生命 責(zé)任重于泰山 Murphy’ s Law 莫非定律 If something can go wrong it will , “ when” is the question. 凡事只要有可能出錯(cuò) ,那就一定會(huì)出錯(cuò) , 只是遲早的事 . ?所以更重要的是防勝于治 ,管理的好不讓危機(jī)過(guò)早發(fā)生 . 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) —— 即“遭受損失的可能性”： 對(duì)患者的傷害 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此付出索賠的代價(jià) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)丟失的市場(chǎng)份額 風(fēng)險(xiǎn)水平高 風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜 風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在 風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重 概念 特點(diǎn) 風(fēng)險(xiǎn) —— 風(fēng)險(xiǎn)與利益并存，始終貫穿在醫(yī)療過(guò)程中 醫(yī)療界共識(shí)：“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)所不在” 醫(yī)患雙方都無(wú)力抵御或承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 賠付的錢(qián)是有數(shù)的，無(wú)價(jià)的是患者的生命健康和醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)務(wù)人員的聲譽(yù)和公信度 風(fēng)險(xiǎn) 效益 關(guān)鍵在于有效的管理者和一支優(yōu)秀的管理團(tuán)隊(duì) 管理中避免兩個(gè) 極端傾向 ： 杞人憂(yōu)天，消極不作為 鴕鳥(niǎo)政策，無(wú)所作為，僥幸心理 安全和風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)是不長(zhǎng)眼睛的，任何單位、部門(mén)科室及個(gè)人都有遭受打擊的可能，且往往發(fā)生在第一線，在每一個(gè)環(huán)節(jié)接觸點(diǎn)上都有可能發(fā)生，所以風(fēng)險(xiǎn)防范人人有責(zé)，要求在信念、操守、能力、經(jīng)驗(yàn)、作風(fēng)等方面過(guò)得硬 醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)防范 管理 明確領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu) 明確承擔(dān)具體工作的相關(guān)部門(mén) 明確具體部門(mén)的主要職責(zé) 明確相關(guān)部門(mén)的主要職責(zé) 明確工作目標(biāo) 明確工作原則 明確工作重點(diǎn) 明確工作機(jī)制和要求 明確報(bào)告制度 明確工作程序和步驟 醫(yī)療 事故 防范 處理 預(yù)案 易出現(xiàn)醫(yī)療安全、風(fēng)險(xiǎn)隱患，易發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的時(shí)間、科室部門(mén)、診療項(xiàng)目、崗位、人員、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、疑難危重患者、特殊背景患者或近親屬群體。 工 作 重 點(diǎn) 考核 管理 嚴(yán)格的制度規(guī)范是醫(yī)療質(zhì)量、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理的基石之一。不僅要完善和創(chuàng)新，更重要的是落實(shí)與堅(jiān)持，貫徹“防處并舉、以防為主”的方針，把管理考核作為對(duì)科主任工作的重要考核指標(biāo)之一。 在監(jiān)控中心的考核方案之下各臨床科、醫(yī)技和輔助保障科室都應(yīng)有能夠體現(xiàn)