【文章內容簡介】 隨其后發(fā)生 。 臨床上 ， 全身癥狀顯著 ， 胸部 X線發(fā)現常不典型 ， 胸內淋巴結明顯腫大 ， 對結核菌素試驗反應率僅 30%40％ ； 50％ 70％ 的病例可有肺外播散 . 艾滋病病人可合并有高度播散性鳥型分枝桿菌感染 。 鳥型分枝桿菌可通過呼吸道或消化道進人人體 ， 以持續(xù)性菌血癥為特征 。 細菌數目雖多 ，但幾乎無組織學反應 ， 可見形成不良的肉芽腫 。 大多表現為發(fā)熱 、 盜汗 、疲勞及體重減輕等全身性表現 。 肺化膿性細菌感染 有莢膜細菌 (尤其是肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌 )是最常見的病原體 。 主要表現為慢性咳嗽而少痰 ， 并有輕微的呼吸困難 ， 可聞及干羅音及哮鳴音 。 X線胸片可正常 。 痰革蘭染色可見革蘭陽性雙球菌或革蘭陰性球桿菌 。 80%以上的肺炎鏈率菌肺炎及 25%流感嗜血桿菌肺炎伴有菌血癥 ， 這些病人的感染難以控制 ， 治療后常復發(fā) 。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 心血管系統(tǒng)的表現： 包括心肌炎 、 心內膜炎 、 心包炎 、 心臟擴大與心肌病等 。 心肌炎 已明確的病因為機會性感染 。 不明原因的心肌炎則可能為自身免疫反應或兒茶酚胺的大量分泌所致 。 病理學有兩類組織學改變 ， 一為非特異性淋巴細胞或單核細胞浸潤而無心肌損傷或壞死；另一類為非炎癥性心肌壞死 。 在心肌炎病灶中 ， 僅少數病例可檢出病原體或包涵體 。臨床表現取決于病變程度及波及范圍 ， 可無明顯的心肌炎癥狀 ， 表現為充血性心力衰竭或室性心動過速 。 心電圖檢查可有異常發(fā)現 。 心肌活組織檢查有助于診斷 。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 心血管系統(tǒng)的表現： 心內膜炎有以下數種： 細菌性 常見病原為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌。臨床表現與一般細菌性心內膜炎相似，但更為嚴重。 真菌性 常見病原體為念珠菌、新型隱球菌、煙曲霉等。瓣膜損壞可導致心力衰竭，腦栓塞常見。往往是全身真菌感染的一部分。 非細菌性血栓性心內膜炎 艾滋病病人有心臟改變者中約 10%為非細菌性血栓性心內膜炎 (亦稱消耗性心內膜炎 )，可引起 DIC；可形成瓣膜贅生物、脫落后可致血管栓塞。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 心血管系統(tǒng)的表現： 心包炎與心包積液 心包病變通常為非特異性，可由機會感染所致，或繼發(fā)于卡波濟肉瘤和惡性淋巴瘤。機會感染病原體包括金黃色葡萄球菌、結核桿菌、鳥型分枝桿菌、隱球菌、卡氏肺孢子蟲、白色念珠菌及煙曲霉等。一般表現為胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、心動過速、血壓降低及奇脈，明顯的心肌缺氧不常見。穿刺液可呈血清性、血性或膿性，心包積液中可檢出病原體。 超聲心動檢查有助于早期診斷 。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 心血管系統(tǒng)的表現： 心臟擴大與心肌病 超聲心動圖檢查發(fā)現在艾滋病并心臟擴大者占 l l%。 一般為 HIV感染的晚期并發(fā)癥。病因尚不明，可能與 HIV侵犯心肌有關。治療艾滋病所用藥物如阿霉素、 IFNα 亦可誘發(fā)心肌病。組織學改變與心肌炎相似。臨床主要表現為心臟擴大及充血性心力衰竭。惡性室性心律失常很常見。另外，隱球菌病和弓形蟲病亦可導致心肌病。超聲心動圖及 X線有助于診斷。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 心血管系統(tǒng)的表現： 心律失常 艾滋病患者常發(fā)生惡性心律失?；蛐呐K性猝死，如室上性心動過速、心房纖顫、不完全性或完全性房室傳導阻滯以及心室顫動。治療艾滋病的藥物對心肌也有毒性，兩性霉素 B在治療艾滋病并發(fā)真菌感染時，也會引起嚴重心律紊亂。 血管損害 包括動脈病變 、 動脈瘤形成 、 與卡波濟肉瘤相關的血管內皮增生及冠狀動脈血栓形成 。 動脈病變主要為炎癥和纖維化 。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 消化系統(tǒng)的表現： 食管 主要是各種感染，最常見的病原體為真菌、 CMV、HSV等。臨床表現最常見的是吞咽痛、持續(xù)性或間歇胸骨后痛、惡心、厭食。無痛性吞咽困難常見，口咽部發(fā)現真菌，支持食道真菌感染，如果經抗真菌治療癥狀消失，經驗診斷可成立。 胃 CMV胃炎可引起劇烈的炎癥反應 ， 產生潰瘍 、 粘膜皺褶擴大 、 水腫 ， X線可表現為胃粘膜大面積損傷 。 白色念珠菌偶可引起蜂窩織炎性胃炎 。 艾滋病患者可發(fā)生胃酸降低 ， 使細菌易于繁殖 。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 消化系統(tǒng)的表現： 小腸 主要為機會感染所致的小腸炎。常見癥狀為腹瀉，另有腹脹、惡心及痛性痙攣。病原為隱孢子蟲及鳥型分枝桿菌。隱孢子蟲在免疫功能正常者僅引起輕度腹瀉，且呈自限性，病程 23d。 但在艾滋病患者中則可引起嚴重腹瀉，如霍亂樣。鳥型分枝桿菌可由口腔進入消化道，侵犯小腸，引起發(fā)熱及腹瀉。結核桿菌、沙門菌及空腸彎曲菌所致小腸感染亦很常見。 結腸及直腸 引起感染的病原以溶組織阿米巴原蟲 、 藍氏賈弟鞭毛蟲及 HSV為多 。 臨床表現為炎癥癥狀 、 肛周疼痛感 。 內鏡下可見粘膜潰瘍形成 。 CMV引起結腸感染 ，可致潰瘍及穿孔 。 艱難梭菌引起的結腸炎在艾滋病病人較普遍 ， 尤其是曾接受抗生素治療的病人 。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 消化系統(tǒng)的表現： 肝 相當普遍，表現為右上腹痛、肝功能異常等。組織學可呈肉芽腫性肝炎 (多由鳥型分枝桿菌、巨細胞病毒、結核桿菌、隱孢子蟲及藥物引起 )，脂肪肝，急、慢性肝炎及肝硬化等病理表現。治療 HIV感染的藥物也可引起肝損害。經皮肝活組織檢查是必要的，標本應進行組織及微生物學染色，并進行病毒、真菌及結核桿菌培養(yǎng)。其他肝病包括肝肺孢子蟲病、利什曼病、組織胞漿菌病及其他其他肝病包括肝肺孢子蟲病、利什曼病、組織胞漿菌病及其他真菌感染。 膽 隱孢子蟲及巨細胞病毒可引起膽囊炎 。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 泌尿生殖系統(tǒng)的表現： HIV相關性腎病 表現為無癥狀性蛋白尿 ， 但無水腫及高血壓 ， 血肌酐水平正?；蜉p度升高 ， 白蛋白降低 。 超聲波檢查可發(fā)現腎臟腫大 ， 回聲增強 。 腎或組織檢查常發(fā)現灶性及節(jié)段性腎小球硬化癥及腎小管膨大或萎縮 、 纖維化及單核細胞浸潤 。 免疫熒光檢查可發(fā)現 IgM及 C3沉積 。 藥物性腎臟損害 常見藥物有噴他瞇 、 兩性霉素 B及磷甲酸鈉 。 無癥狀性泌尿生殖系統(tǒng)沙眼衣原體感染 。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 造血系統(tǒng)的表現： 血小板減少癥 可直接由 HIV感染或由免疫復合物沉積于血小板引起 。 藥物 (非劑量依賴 )及累及骨髓的惡性腫瘤 、分枝桿菌或真菌感染所致 。 臨床表現為易產生青腫 、 瘀點 、瘀斑 、 牙齦出血 ， 外傷后出血時間延長等 。 大多數病人無癥狀 ， 嚴重的并發(fā)癥如胃腸出血或腦出血罕見 。 血小板計數下降可保持數月或數年 。 淋巴結腫大 為 HIV感染的普遍表現 ， 早期為濾泡增生 (見PGL綜合征 )。 其后的繼發(fā)感染 （ 分枝桿菌 、 真菌等 ） 或腫瘤可致淋巴結腫大 ， 細菌性血管瘤病也可引起淋巴結腫大 ， 卡波濟肉瘤及淋巴瘤也可引起淋巴結腫大 。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 造血系統(tǒng)的表現： 貧血 是 HIV感染的主要特點。 HIV感染的各期，尤其是晚期病人存在貧血。貧血一般較輕，進展緩慢。盡管有多種機會感染，但血紅蛋白水平可維持 8090g／ L。 可由許多因素引起，如 HIV感染紅細胞前體、機會感染、惡性腫瘤及 HIV感染骨髓中紅細胞前體可抑制紅細胞合成。分枝桿菌、真菌及細小病毒 B19感染可產生貧血。致貧血藥物主要為齊多夫定，氨苯砜在 G6PD缺乏病人中可引起嚴重的溶血性貧血，而在非 G6PD缺乏病人中可通過誘發(fā)高鐵血紅蛋白癥造成功能性貧血。 HIV感染有貧血表現者血中紅細胞生成素水平往往降低，但齊多夫定所致貧血則升高。 粒細胞減少 較多見，常為輕度減少，偶有重度者。接受抗 HIV藥物或有骨髓抑制藥物，如更昔洛韋、復方磺胺甲噁唑者多見。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 內分泌系統(tǒng)的表現： HIV感染者可有抗利尿激索分泌紊亂 ， 致低血鈉 。 性激素分泌紊亂中 50％ 有性功能異常 ， 如性欲減退 、 陽痿 、 停經等 ， 多由 HIV所致 ， 也可因藥物之故 ， 如更昔洛韋 。 CMV感染可致腎上腺功能不全 。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 神經系統(tǒng)的表現： 主要由 HIV本身及神經系統(tǒng)機會感染所致。機會感染包括腦弓形蟲病、隱球菌病、 PML、 巨細胞病毒感染、梅毒及結核桿菌感染等。 HIV1型感染包括無菌性腦膜炎、艾滋病癡呆綜合征、脊髓病、周圍神經病。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 神經系統(tǒng)的表現： 無菌性腦膜炎 由 HIV直接感染中樞神經系統(tǒng)所致，可發(fā)生于艾滋病末期以外的各期。腦膜炎癥狀可很輕微，有頭痛、畏光以至抽搐等典型腦膜炎癥狀。腦脊液細胞計數及蛋白可輕度升高，葡萄糖含量可正常。培養(yǎng)可發(fā)現 HIV， 可測出游離病毒核心抗原。血清可檢測到抗 HIV抗體。腦神經可受累，主要為第 7對，其次為第 5對及第 8對。無菌性腦膜炎癥狀一般于 24周后自動消失，但部分病例可發(fā)展為慢性。但有些病人腦脊液細胞計數有增加，也可檢測到 HIV抗原，培養(yǎng)也可發(fā)現 HIV， 卻無臨床癥狀。 痛性多神經病 為遠端、對稱性周圍神經病，見于晚期 HIV感染者。最常見的臨床癥狀是足及下肢對稱性燒灼性疼痛。雖艾滋病患者有此表現者僅 30％一 40％，但電生理檢測在 2／ 3病例中有周圍神經病證據 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 神經系統(tǒng)的表現： 艾滋病癡呆綜合征 發(fā)生于艾滋病晚期，早期主要表現為記憶喪失、注意力不集中、智力減退、表情淡漠、行為改變，可有運動異常，包括步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調及難以完成迅速交替的動作等。累及脊髓時，可有肌張力增強及深反射亢進。晚期艾滋病癡呆綜合征多呈暴發(fā)性過程。病人表現為明顯的識別異常、記憶喪失、行為改變及顯著的精神運動損害，也可表現為重度虛弱、淡漠等及癲癇發(fā)作。70％一 90%艾滋病癡呆綜合征病人的 CT及 MRI掃描顯示腦萎縮，常伴顯著的皮質下白質異常及多灶性密度增高影。少數病人有輕度腦脊液細胞升高，一半以上病人葡萄糖正常，蛋白 (主要為 IgG)升高。可分離出 HIV， 抗原檢測可呈陽性。腦電圖可能異常，但對診斷幫助不大。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 神經系統(tǒng)的表現： 脊髓病 合并于艾滋病的脊髓病分為 3型：第 l型為空泡型，亞急性起病，主要為運動失調及痙攣，常見步態(tài)失常，可發(fā)展至大、小便功能失常。體檢可發(fā)現深反射亢進及伸跖反射陽性。第 2型脊髓病累及脊柱，表現為單純感覺性運動失調。第 3型為感覺障礙型，表現為下肢感覺異常和感覺遲鈍，脊髓病發(fā)生于 20％的艾滋病患者，常為癡呆綜合征的一部分。 周圍神經病 可見于 HIV感染的各期，表現多樣，早期可發(fā)生類似于格林一巴利綜合征的急性炎癥性脫髓鞘多神經病。臨床表現為進行性軟弱，反射消失及輕度感覺改變。腦脊液細胞數升高。神經活組織檢查顯示血管周圍浸潤。疾病通常為自限性。另一周圍神經病為單一炎性綜合征，一般見于中度免疫抑制病例，為壞死性動脈炎。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 神經系統(tǒng)的表現： 腦弓形蟲病 腦弓形蟲病占所有中樞神經系統(tǒng)繼發(fā)感染的 38％及所有中樞神經系統(tǒng)實質損傷的 50％ 60％。 15％的艾滋病患者有弓形蟲病，一般在晚期發(fā)病，患者CD4+細胞＜ 109／ L。 通常以發(fā)熱、頭痛起病。 90％有神經系統(tǒng)定位癥狀，如偏癱和失語；可有腦水腫表現如精神錯亂、癡呆、昏睡以至昏迷，類似于艾滋病癡呆綜合征。弓形蟲病不能完全依靠血清學診斷，因為在 HIV感染者繼發(fā)弓形蟲病患者中， 5％ 10%血清抗體陰性。 CT及MRI檢查可發(fā)現顱內多個、有時為單個灶性損傷。如為單個環(huán)狀增強影像不能排除弓形蟲病，這是由于病灶中心可有壞死。大多數病人有基底節(jié)累及，病變范圍常較小，出血罕見。 (3)艾滋病期 l)全身各部位及各系統(tǒng)非腫瘤表現 神經系統(tǒng)的表現： 隱球菌腦膜炎 新型隱球菌是艾滋病患者腦膜炎的首要病原體，發(fā)病率 6%12％，通常發(fā)生于晚期病例中，確診后平均生存 9個月。大多數表現為亞急性腦膜腦炎，患者在確診前已表現出數周至數月的癥狀，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛、意識改變和腦膜刺激征。一部分病人肺部可同時發(fā)生新型