【文章內(nèi)容簡介】 療方案□ 對患者進行有關(guān)肝硬化腹水的宣教□ 上級醫(yī)師查房□ 明確下一步診療計劃□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書□ 對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位□ 腹腔穿刺術(shù)□ 觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）□ 完成穿刺記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 消化內(nèi)科護理常規(guī)□ 二級護理□ 低鹽飲食□ 記24小時液體出入量□ 測體重＋腹圍 Qd臨時醫(yī)囑：□ 血、尿、大便常規(guī)＋潛血□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV□ 腹水檢查□ 腹部超聲、胸正側(cè)位片 □ 必要時行：腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，超聲心動檢查，24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值□ 其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑：□ 消化內(nèi)科護理常規(guī)□ 二級護理□ 低鹽飲食□ 記24小時液體出入量□ 測體重＋腹圍Qd□ 利尿劑臨時醫(yī)囑：□ 腹腔穿刺術(shù)□ 腹水常規(guī)、總蛋白、白蛋白、細胞學(xué)檢查□ 腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時）□ 白蛋白靜滴（必要時） □ 其他檢查（酌情）主要護理工作□ 入院宣教□ 健康宣教：疾病相關(guān)知識□ 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□ 完成護理記錄□ 記錄入院時患者體重和腹圍□ 基本生活和心理護理□ 監(jiān)督患者進行出入量及體重測量□ 腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并記錄□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 認真完成交接班病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第35天住院第69天住院第1014天主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 完成病歷記錄□ 評價治療療效，調(diào)整治療藥物（無浮腫者每天體重減輕300500g，有下肢浮腫者每天體重減輕8001000g時，無須調(diào)整藥物劑量）□ 根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請相關(guān)科室會診□ 根據(jù)腹水檢測結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等）□ 上級醫(yī)師查房□ 完成病歷記錄□ 評價治療療效，若評價為難治性腹水，可選擇：1．系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)2．轉(zhuǎn)診行TIPS治療3．轉(zhuǎn)外科治療□ 上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院□ 完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫□ 通知出院□ 向患者交待出院注意事項及隨診時間□ 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 消化內(nèi)科護理常規(guī)□ 二級護理□ 低鹽飲食□ 記24小時液體出入量□ 測體重＋腹圍Qd□ 利尿劑臨時醫(yī)囑：□ 根據(jù)病情需要下達□ 酌情復(fù)查：24小時尿鈉排出量測定、尿鈉/鉀比值測定、腎功、電解質(zhì)測定長期醫(yī)囑：□ 消化內(nèi)科護理常規(guī)□ 二級護理□ 低鹽飲食□ 記24小時液體出入量□ 測體重＋腹圍Qd□ 利尿劑臨時醫(yī)囑：□ 根據(jù)病情需要下達出院醫(yī)囑：□ 今日出院□ 低鹽飲食□ 出院帶藥□ 囑定期監(jiān)測腎功能及血電解質(zhì)□ 門診隨診主要護理工作□ 基本生活和心理護理□ 監(jiān)督患者進行出入量及體重測量□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 認真完成交接班□ 基本生活和心理護理□ 監(jiān)督患者進行出入量及體重測量□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 認真完成交接班□ 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事宜□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．□無 □有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑（2009年版）一、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《血液病診斷和療效標準》（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）和《美國血液學(xué)會關(guān)于ITP的指南》（Blood，1996，88(1):340），《臨床診療指南血液病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。（包括血涂片）。，有成熟障礙。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《鄧家棟臨床血液學(xué)》（鄧家棟主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001年，第一版） 和《美國血液學(xué)會關(guān)于ITP的指南》（Blood,1996，88(1):340），《臨床診療指南血液病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）：可常規(guī)劑量或短療程大劑量給藥。：適用于嚴重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。（1）靜脈輸注丙種球蛋白。（2）輸注血小板。（四）臨床路徑標準住院日為14天內(nèi)。（五）進入路徑標準。： 特發(fā)性血小板減少性紫癜疾病編碼。：血小板數(shù)20109/L，或伴有出血表現(xiàn)或出血危險（如高血壓、消化性潰瘍等）。，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需23天（指工作日）。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查；（3）胸片、心電圖、腹部B超；：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；。（七）治療開始于診斷第1天。（八）治療選擇。：注意觀察皮質(zhì)激素的副作用并對癥處理；防治臟器功能損傷，包括抑酸、補鈣等。（1）常規(guī)劑量(潑尼松1mgKg1d1)。（2）短療程大劑量給藥（d13d，或地塞米松40mgd14d）。：適用于嚴重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。（1）靜脈輸注丙種球蛋白：Kg1d1Kg1d12d。（2）輸注血小板。（九）出院標準。不輸血小板情況下，血小板20109/L并且持續(xù)3天以上。（十）變異及原因分析。經(jīng)治療后，血小板仍持續(xù)低于20109/L并大于2周，則退出該路徑。特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑表單適用對象：第一診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜（ICD10： ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 14 天內(nèi)時間住院第1天住院第2天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開化驗單□ 上級醫(yī)師查房，初步確定診斷□ 對癥支持治療□ 向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書（必要時）□ 患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書□ 上級醫(yī)師查房□ 完成入院檢查□ 骨髓穿刺術(shù)（形態(tài)學(xué)檢查）□ 繼續(xù)對癥支持治療□ 完成必要的相關(guān)科室會診□ 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 向患者及家屬交待病情及其注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 血液病護理常規(guī)□ 一級護理□ 飲食□ 視病情通知病重或病?！?其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋隱血□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、凝血功能、血涂片、血型、輸血前檢查、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查□ 胸片、心電圖、腹部B超□ 輸注血小板（有指征時）□ 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)□ 骨穿□ 骨髓形態(tài)學(xué)□ 輸注血小板（有指征時）□ 其他醫(yī)囑主要護理工作□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護理評估□ 宣教□ 觀察患者病情變化病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第313天出院日主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 復(fù)查血常規(guī)□ 觀察血小板變化□ 根據(jù)體檢、骨髓檢查結(jié)果和既往資料，進行鑒別診斷和確定診斷□ 根據(jù)其他檢查結(jié)果進行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病□ 開始治療□ 保護重要臟器功能□ 注意觀察皮質(zhì)激素的副作用，并對癥處理□ 完成病程記錄□ 上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）：□ 糖皮質(zhì)激素：常規(guī)劑量(潑尼松1mg?Kg1 ? d1)或短療程大劑量給藥（?d13d或地塞米松40mg?d14d）□ ?Kg1?d1 ?Kg1?d12d（必要時）□ 重要臟器保護：抑酸、補鈣等□ 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)□ 復(fù)查血生化、電解質(zhì)□ 輸注血小板（有指征時）□ 對癥支持□ 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ 定期門診隨訪□ 監(jiān)測血常規(guī)護理工作□ 觀察患者病情變化□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名四、內(nèi)四科支氣管擴張癥臨床路徑（2009年版）（一）適用對象。第一診斷為支氣管擴張癥（ICD10：J47）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）：反復(fù)咳嗽、咳膿痰、咯血。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），積極排出痰液。（四）標準住院日為714天。（五）進入路徑標準。：J47支氣管擴張癥疾病編碼。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后第13天。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。：血氣分析、肺功能、胸部CT、超聲心動圖。 （七）治療方案與藥物選擇。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。首選覆蓋革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物，有銅綠假單孢菌感染史或危險因素者，需選擇可覆蓋銅綠假單孢菌的抗菌藥物，必要時可同時聯(lián)合用氨基糖苷類抗菌藥物治療。：體位引流、支氣管舒張劑、必要時可用支氣管鏡吸痰。：休息，并根據(jù)病情選用止血藥。（八）出院標準。（九）變異及原因分析。，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時間延長。，需要進行相關(guān)診斷和治療。，按照大咯血的臨床路徑處理。，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。支氣管擴張癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管擴張癥（ICD10：J47）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：714天時間住院第13天住院期間主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 進行病情初步評估□ 上級醫(yī)師查房□ 確定治療方案，進行經(jīng)驗性抗感染治療□ 開化驗單，完成病歷書寫□ 上級醫(yī)師查房□ 評估輔助檢查的結(jié)果□ 注意觀察咳嗽、痰量、咯血的變化□ 病情評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案□ 觀察藥物不良反應(yīng)□ 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 呼吸內(nèi)科護理常規(guī)□ 一～三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）□ 抗菌藥物□ 祛痰劑□ 支氣管舒張劑（必要時）□ 止血藥（必要時）臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查□ 痰病原學(xué)檢查及藥敏□ 胸正側(cè)位片、心電圖□ 血氣分析、肺功能、胸部CT、超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑：□ 呼吸內(nèi)科護理常規(guī)□ 二～三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）□ 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物□ 祛痰藥□ 支氣管舒張劑（必要時）□ 止血藥（必要時）臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)□ 復(fù)查胸片（必要時）□ 異常指標復(fù)查□ 病原學(xué)檢查（必要時）□ 有創(chuàng)性檢查（必要時）主要護理工作□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護理評估，護理計劃□ 觀察患者情況□ 靜脈取血，用藥指導(dǎo)□ 指導(dǎo)正確留取痰標本□ 進行戒煙、戒酒的建議和教育□ 觀察患者一般情況及病情變化□ 注意痰液變化，協(xié)助、指導(dǎo)體位引流□ 觀察藥物不良反應(yīng)□ 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前13天住院第714天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房