肩關(guān)節(jié)鏡入路、解剖與診斷(編輯修改稿)
2024-09-01 10:54 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 沿肩鎖關(guān)節(jié)上緣選擇不同的位置。套管應(yīng)斜行置入，避開肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶，防止損傷。（二）技術(shù)要點1．體位 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位有沙灘椅位和側(cè)臥位兩種，體位的選擇可根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和習(xí)慣。（1）側(cè)臥位（圖52a） 患者健側(cè)臥位，患肩在上方，軀體向后傾15186。，患肢使用皮膚牽引，牽引重量約5－6公斤。如手術(shù)時間過長，術(shù)中應(yīng)注意間歇性放松牽引，以免造成臂叢牽拉傷。該體位盂肱關(guān)節(jié)空間大，低壓麻醉安全, 方便，不需要特別的手術(shù)臺。缺點為手臂操作不太方便，轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)較為困難，定向不太容易。（2）沙灘椅位（圖52b） 即半坐位，最好有專用的體位架。手術(shù)側(cè)肩胛骨需充分暴露以免阻礙操作?；紓?cè)肩部應(yīng)充分顯露，且不影響肩關(guān)節(jié)術(shù)中被動運動。該體位定向方便，手臂操作方便，變?yōu)殚_放性手術(shù)容易。缺點有低壓麻醉很危險，特別是老年病人，需要特別的手術(shù)臺，需要有經(jīng)驗的助手。2．特殊工具：由于肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)上的特殊性，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要一些不同于常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡的工具。（1）套管（圖53） 套管是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最重要的工具，這與膝關(guān)節(jié)鏡有顯著差別。套管有不同直徑，包括透明和非透明兩種，有螺紋套管和非螺紋兩種，根據(jù)需要使用。由于肩部肌肉豐厚，自體表進入關(guān)節(jié)腔所經(jīng)的解剖層次較多，在手術(shù)中更換不同的工具時，如果沒有套管，輕微的方向改變就會誤入其他層次而無法將工具置入工作位置；沒有套管保護下的工具反復(fù)進出，會加重局部解剖結(jié)構(gòu)的損傷；另外，術(shù)中灌注的液體會經(jīng)切口滲入解剖層次中，使用套管在一定程度上可以減少液體的滲入，減輕肢體腫脹。（2）灌注液和加壓泵 因為肩關(guān)節(jié)鏡中無法使用止血帶，并且擴張肩關(guān)節(jié)腔所需要的壓力較大，因此在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最好使用3升的灌注液體，為了配合射頻汽化儀，所使用的灌注液體必須是電解質(zhì)溶液。為了起到止血作用，可以通過在灌注液中加入腎上腺素，或者使用加壓泵。加壓泵是一種增壓裝置，灌注液通過加壓泵加壓后再進入關(guān)節(jié)腔，可以使肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)或手術(shù)部位維持一定的壓力，從而有效地減少出血。（3）射頻汽化儀 由于肩部不能使用止血帶，術(shù)中出血很難控制，少量的出血就會導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡下視野模糊，影響操作。因此，射頻汽化儀在肩關(guān)節(jié)鏡外科中成為必備工具，它可以在組織切割的同時起到止血的作用，為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的成功開展創(chuàng)造了條件。二、 關(guān)節(jié)鏡下正常解剖及檢查順序肩關(guān)節(jié)鏡最大的貢獻是可以良好的評估盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下解剖結(jié)構(gòu)的正?；虿∽?。某些正常的解剖變異和所謂的SLAP損傷，只能通過肩關(guān)節(jié)鏡才可能發(fā)現(xiàn)，因此肩關(guān)節(jié)鏡的臨床應(yīng)用對于肩關(guān)節(jié)外科發(fā)展作出了很大貢獻。（一）關(guān)節(jié)鏡下正常解剖1．肱二頭肌長頭腱及上盂唇 關(guān)節(jié)鏡自后方入路進入關(guān)節(jié)腔后，肱二頭肌長頭腱的關(guān)節(jié)內(nèi)部分是首先需要辨認的結(jié)構(gòu)。肱二頭肌長頭腱近端止于盂上結(jié)節(jié)，其止點通過由前向后的上盂唇錨著于肩胛盂上緣。確認肱二頭肌長頭腱及其錨定部位的上盂唇，從而判斷肩關(guān)節(jié)腔解剖結(jié)構(gòu)在立體方位上的相互關(guān)系，是進行肩關(guān)節(jié)鏡檢查的先決條件。由于手術(shù)中患者有側(cè)臥位和半坐位等不同體位，尤其是側(cè)臥位，沒有經(jīng)驗的醫(yī)生常常一時難以分辨上下左右。此時，肱二頭肌長頭腱位置的確認可以幫助我們良好的分辨解剖結(jié)構(gòu)的空間位置。正常的肱二頭肌長頭腱是圓形、光滑、白色發(fā)亮的腱性結(jié)構(gòu)，不應(yīng)該有任何的磨損、粘連或部分撕裂。肱二頭肌長頭腱向外穿出關(guān)節(jié)囊，走行于肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)之間的結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。長頭腱在穿關(guān)節(jié)囊的部位，有上盂肱韌帶、喙肱韌帶內(nèi)側(cè)束、喙肱韌帶外側(cè)束等結(jié)構(gòu)形成的滑車。滑車部位的病變可能導(dǎo)致長頭腱松弛或從結(jié)節(jié)間溝中脫位。可以用
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