【文章內(nèi)容簡介】 填寫人施工單位施工地點作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人設(shè)備情況原有介質(zhì)溫度壓力盲板情況材質(zhì)規(guī)格數(shù)量編號作業(yè)人員加裝盲板年 月 日 時 分作業(yè)人員拆卸盲板年 月 日 時 分序號生產(chǎn)處理措施選項執(zhí)行人1關(guān)閉待檢維修設(shè)備儀表出入口閥門。2設(shè)備管線撤壓。3設(shè)備管線介質(zhì)排空。4盲板按編號掛牌。5確認(rèn)物料走向和加、拆盲板的法蘭位置6其他需交底確認(rèn)內(nèi)容：序號主要安全措施選項確認(rèn)人1作業(yè)人員著裝符合要求。2作業(yè)人員勞保護(hù)品佩戴符合要求。在有毒物料環(huán)境中，佩戴防毒面具和空氣呼吸器；在腐蝕性物料環(huán)境中，佩戴防酸堿護(hù)鏡等護(hù)品。3關(guān)閉待檢修設(shè)備出入口閥門。4設(shè)備管線撤壓。5設(shè)備管線介質(zhì)清空。6作業(yè)時站在上風(fēng)向，并背向作業(yè)7嚴(yán)禁使用產(chǎn)生火花的工具進(jìn)行作業(yè)。8高處作業(yè)時系掛安全帶。9盲板按編號掛牌。10其他補(bǔ)充安全措施：施工單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗收時間年 月 日 時 分驗收人簽名：驗收人簽名：動 土 作 業(yè) 票編號： 工程名稱填寫人施工單位監(jiān)護(hù)人施工地點施工內(nèi)容電源接入點作業(yè)時間年 月 日 時 分相關(guān)作業(yè)票編號序號主要安全措施選項確認(rèn)人1電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實。2地下供排水管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實。3通信線路已落實，保護(hù)措施已落實。4已按施工方案圖劃線。5已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐。6作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明：A、普通燈 B、防爆燈7作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈按要求設(shè)置。8人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實：A、梯子 B、坡道9配備可燃?xì)怏w檢測儀或有毒氣體檢測儀。10作業(yè)人員佩戴防護(hù)用品。11道路施工作業(yè)報交通、消防、安全監(jiān)督管理、公共事業(yè)等部門。12其他補(bǔ)充安全措施：危害識別：施工單位意見：簽名：工程主管部門意見：簽名：施工區(qū)域單位意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：完工驗收時間年 月 日 時 分驗收人簽名：驗收人簽名：斷路安全作業(yè)許可證編號： 申請單位作業(yè)單位工程名稱監(jiān)護(hù)人斷路原因斷路地段示意圖（如簡圖描述不清可另附頁）斷路時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分序號主要安全措施選項確認(rèn)人1制定交通組織方案，設(shè)置相應(yīng)的標(biāo)志與設(shè)施，以確保作業(yè)期間的交通安全。申請單位：2根據(jù)作業(yè)內(nèi)容會同作業(yè)單位編制相應(yīng)的事故應(yīng)急措施，并配備有關(guān)器材。申請單位：作業(yè)單位：3用于道路作業(yè)的工件、材料應(yīng)放置在作業(yè)區(qū)內(nèi)或其他不影響正常交通的場所。作業(yè)單位：4根據(jù)需要在作業(yè)區(qū)相關(guān)道路上設(shè)置作業(yè)標(biāo)志、限速標(biāo)志、距離輔助標(biāo)志等交通警示標(biāo)志，以確保作業(yè)期間的交通安全。作業(yè)單位：5在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、錐形交通路標(biāo)、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施。作業(yè)單位：6夜間作業(yè)應(yīng)設(shè)置紅色、防爆并采用安全電壓的道路作業(yè)警示燈，道路作業(yè)警示燈設(shè)置在作業(yè)區(qū)周圍的錐形交通路標(biāo)處，應(yīng)能反映作業(yè)區(qū)的輪廓。設(shè)置高度應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定。作業(yè)單位：7動土挖開的路面宜做好臨時應(yīng)急措施，保證消防車的通行。作業(yè)單位：8道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督管理部門。申請單位：作業(yè)單位： 9其他補(bǔ)充安全措施：申請單位：作業(yè)單位：申請單位意見：簽名：作業(yè)單位意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：完工驗收年 月 日 時 分申請單位簽名：安全管理部門簽名：事故、事件調(diào)查分析處理報告 事故、事件名稱發(fā)生時間發(fā)生地點事故、事件發(fā)生經(jīng)過：調(diào)查人： 日期： 講述人： 日期：現(xiàn)場證據(jù)： 調(diào)查人： 日期：事故發(fā)生原因分析：參加分析人員： 日期：采取的糾正措施：批準(zhǔn)人： 日期： 實施人。 日期：糾正措施實施效果驗證： 驗證人： 日期：對責(zé)任人的處理結(jié)果：說明：：*****公司《事故、事件調(diào)查分析處理制度》；：事故、事件的調(diào)查、分析、處理等管理；：安全科組織有關(guān)人員按照“四不放過”的原則對事故、事件進(jìn)行調(diào)查、分析與處理；。隱患排查與整改記錄臺帳單位：時 間地 點匯 報 人隱 患內(nèi) 容排查時間整 改人 員整 改結(jié) 果復(fù)查時間復(fù) 查 人復(fù) 查結(jié) 果遺 留問 題員工認(rèn)可與獎懲登記表序號姓名部門工種安全表現(xiàn)及評價獎懲日期填表人： 　　　　　　　　　　　 批準(zhǔn)人： 　　 說明：：*****公司《安全認(rèn)可與獎勵制度》；：公司全體人員在安全生產(chǎn)方面的獎懲情況；：安全科將員工的獎懲情況進(jìn)行登記建檔和保存；。特種作業(yè)人員臺帳單位：序號姓名單位工種證號發(fā)證時間復(fù)審時間備注記錄人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日說明：：*****公司《特殊作業(yè)現(xiàn)場管理與審批制度》；：公司所有特種工的安全管理；：安全科每年填寫一次并存檔保存。人員變化時，要及時更新；。特種設(shè)備安全管理總臺帳單位全稱（蓋章）： 組織機(jī)構(gòu)代碼證書號： 臺帳建立日期： 臺帳最后修改日期： 歸檔號： 目 錄序號文 件 名 稱頁碼12345678 附表1：特種設(shè)備使用單位基本情況表使用單位名稱企業(yè)性質(zhì)地 址主要產(chǎn)品法定代表人聯(lián)系電話特種設(shè)備臺數(shù) （臺）特種設(shè)備操作人員 （人）安全管理人員聯(lián)系電話最近五年發(fā)生特種設(shè)備事故情況附表2：特種設(shè)備檔案管理匯總表序號設(shè)備名稱設(shè)備注冊代碼歸檔號備注特種設(shè)備安全技術(shù)檔案內(nèi)容：（1）特種設(shè)備的設(shè)計文件、制造單位、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、使用維護(hù)說明等文件以及安裝技術(shù)文件和資料； （2）特種設(shè)備的定期檢驗和定期自行檢查記錄； （包括檢驗合格報告、特種設(shè)備使用證或注冊登記證明等） （3）特種設(shè)備的日常使用狀況記錄； （4）特種設(shè)備及其安全附件、安全保護(hù)裝置、測量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表的日常維護(hù)保養(yǎng)記錄； （5）特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄。 附表3：特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄匯總表序號日期設(shè)備名稱型號出廠編號內(nèi)部編號設(shè)備注冊代碼故障/事故記錄記錄人