人為因素-案例(編輯修改稿)
2024-09-01 00:52 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 （ 3月 5日該飛機航后檢查發(fā)現(xiàn)機組氧氣瓶壓力低于標準更換該氧氣瓶，檢查無滲漏，壓力為 1880PSI）。詳見調(diào)查報告 氧氣瓶低壓 .doc 事件五：氧氣瓶低壓 人為因素案例 2022年 12月 35 ⑤ 2022423， B2662飛機執(zhí)行 MF8221航班，在長沙短停時，機務(wù)人員在飛機中部龍骨梁處發(fā)現(xiàn) 1只白色線手套。 當天中午在晉江排故時曾檢查右主輪艙的后襟翼位置電門，使用過手套。詳見調(diào)查報告 手套丟失 .doc 事件六：外來物 人為因素案例 2022年 12月 36 ? 202244航后，在 B5028排故后歸還工具時，工具房保管員說少了一個轉(zhuǎn)接頭。當晚航線處組織人員在曾工作過的區(qū)域重新復(fù)查，沒有找到，在確認工具沒有遺留在飛機上后放行飛機。 ? 202256，短停完成 B5146主輪更換后，將輪軸千斤頂從機坪拉回航線值班室的途中，插在千斤頂?shù)氖謸u泵固定銷位置的一把黑柄的十字解刀（換輪工具箱中）丟失，隨即沿途查找未找到，丟失的工具僅使用在地面設(shè)備上，確認不在飛機上。 ? 2022614，完成 B2862飛機起落架艙門收上邏輯不正常排故后，未將頂升飛機工具中的鉛錘恢復(fù)到 C檢飛機上，而是放入小車作動筒的箱子中退到航材暫存間，次日 C檢飛機要使用鉛錘時，到航材暫存間尋找，發(fā)現(xiàn)鉛錘丟失，至今未找到。 外來物類似事件 人為因素案例 2022年 12月 37 外來物類似事件 (其它公司案例 ) ?上航案例 (油濾遺失 ) ?杭州蕭山機場過站將對講機遺留在飛機輪艙內(nèi) . 人為因素案例 2022年 12月 38 事件七 : B2868飛機損傷 ? 8月 19日晚 21:55， B2868飛機在廈門快速過站，機務(wù)人員發(fā)現(xiàn)飛機有震動，檢查發(fā)現(xiàn)后登機門靠的客梯車與飛機相碰，后機身蒙皮損傷（機身站位 :BS1695， S17L，最大直徑 1英寸），修理材料及工時費用合計 1150美元，飛機停場維修。 人為因素案例 2022年 12月 39 事件七 : B2868飛機損傷 人為因素案例 2022年 12月 40 事件七 : B2868飛機損傷 人為因素案例 2022年 12月 41 事件七 : B2868飛機損傷 人為因素案例 2022年 12月 42 事件七 : B2868飛機損傷 ? B2868受客梯車撞擊損傷，被迫停場維修，根據(jù) 《 事故差錯標準 》 MF/72032“業(yè)務(wù)工作事故、差錯標準 ” 第 “ 造成航空器被迫停場維修 ”（ 《 民用航空器維修 管理規(guī)范 》 MH/T “第 3部分：民用航空器維修事故與差錯 ” 第 8條 “ 機動車輛刮碰航空器，造成航空器損傷 ” ）的標準，該事件屬于維修嚴重差錯。 人為因素案例 2022年 12月 43 事件七 : B2868飛機損傷 ? 事件調(diào)查： ? 8月 19日晚 20： 30左右， MCC通知： B2868飛機 21：45落地，靠 2橋，執(zhí)行快速過站運行程序，后登機門要靠客梯車，保障保潔隊上飛機做衛(wèi)生。 ? 特種車隊司機 21： 20到廊橋準備客梯車（民航 B3231），檢查車輛正常。 ? 飛機 21： 37落地靠 2橋，大約 21： 50，特種車隊司機駕駛客梯車接近 B2868飛機后登機門時未及時剎車，客梯車紅外線感應(yīng)器撞上飛機，機身蒙皮損傷（最大直徑 1英寸）。 ? 當晚機務(wù)部立即組織對該損傷進行修理，因該損傷部位和范圍超過 SRM手冊規(guī)定范圍，結(jié)構(gòu)工程師已制定初始修理方案報波音公司和局方批準。 人為因素案例 2022年 12月 44 事件七 : B2868飛機損傷 現(xiàn)場人員情況： ? 飛機現(xiàn)場有特種車隊司機 1人，航線維修人員 3人。 ? 車隊當日晚班有 8個人。其中， 2人出車， 2人剛出車回來， 4人在機坪（ 2人推飛機， 1人開拖車，1人開該客梯車）。 ? 客梯車司機為當班班長汪永力：工號 02219，客梯車操作授權(quán)至 2022年 4月 18日，具有十余年特種車駕駛經(jīng)驗。 ? 航線維修人員當時分別擋前輪和左右主輪檔。 人為因素案例 2022年 12月 45 事件七 : B2868飛機損傷 車輛情況： ? 客梯車 2022年 10月出廠，車輛型號（ BS3054），車號（民航 B3231），2022年 11月 20日年檢，車況正常。 ? 車輛接近警告系統(tǒng)因警告音太大，影響司機操作，車隊已將喇叭拆除，事件發(fā)生時警告系統(tǒng)未起作用。 人為因素案例 2022年 12月 46 事件七 : B2868飛機損傷 原因分析 : ? 個人因素：客梯車司機違反 《 機務(wù)部管理手冊 》 MF/37366“特種車隊管理規(guī)則 ” 、 MF/37368“機坪勤務(wù)車輛操作管理程序 ” 、 MF/37369“客梯車操作程序 ”的規(guī)定，在無警戒員擋輪檔的情況下，一個人直接駕駛客梯車靠飛機，是事件發(fā)生的主要原因。 人為因素案例 2022年 12月 47 事件七 : B2868飛機損傷 原因分析 : ? 缺乏管理：設(shè)備處對車輛設(shè)備管理不力，安全隱患排查不全面，導(dǎo)致停用的車輛接近警告系統(tǒng)紅外線感應(yīng)器撞傷飛機蒙皮，是事件發(fā)生的次要原因。 人為因素案例 2022年 12月 48 事件七 : B2868飛機損傷 原因分析 : ? 缺乏資源：當班司機有 8人（ 4人在機坪，2人出車， 2人出車剛回來），本場 3架飛機的車輛保障任務(wù)應(yīng)有 5人，實際才有 4名司機。車隊現(xiàn)場人員數(shù)量不足，是事件發(fā)生的客觀原因。 人為因素案例 2022年 12月 49 事件七 : B2868飛機損傷 結(jié)論 : ? B2868受客梯車撞擊損傷，被迫停場維修，根據(jù) 《 事故差錯標準 》 MF/72032“業(yè)務(wù)工作事故、差錯標準 ”第 “ 造成航空器被迫停場維修 ” （ 《 民用航空器維修 管理規(guī)范 》 MH/T “第 3部分：民用航空器維修事故與差錯 ” 第 8條 “ 機動車輛刮碰航空器，造成航空器損傷 ” ）的標準，該事件屬于維修嚴重差錯。 ? 特種車隊當班客梯車司機，違規(guī)操作，對事件負有主要責(zé)任。 ? 設(shè)備處對車輛設(shè)備管理不力，對事件負有次要責(zé)任。 人為因素案例 2022年 12月 50 事件八 : 奧凱飛機損傷 ? 9月 28日，奧凱航空委托我公司執(zhí)行B737300/B2522飛機 EO73332001“檢查 737飛機主起落架作動筒梁支臂 ” ，航線處維修人員在執(zhí)行 EO的施工過程中造成左起落架作動筒附近的一根收上液壓管變形、起落架區(qū)域上接近蓋板發(fā)生裂紋（約 ），詳見附圖。 人為因素案例 2022年 12月 51 事件八 : 奧凱飛機損傷
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