【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更審核意見(jiàn)表《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更審核意見(jiàn)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所省（區(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼變更項(xiàng)目163。經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)163。社會(huì)信用代碼（證件號(hào)碼）163。法定代表人（負(fù)責(zé)人）163。住所163。倉(cāng)庫(kù)地址163。主體業(yè)態(tài)163。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目163。食品安全管理人員163。食品安全設(shè)施設(shè)備經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址省（區(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽(tīng)證163。是 163。否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查163。是 163。否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見(jiàn)受理人員簽字： 年 月 日審查意見(jiàn)審查人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)審查人員簽字： 年 月 日審批人員簽字： 年 月 日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注 核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期 年 月 日領(lǐng)證許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書(shū)NO：_____________《 食 品 經(jīng) 營(yíng) 許 可 證 》延續(xù) 申 請(qǐng) 書(shū)申請(qǐng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1. 請(qǐng)?jiān)谔顚?xiě)前認(rèn)真閱讀填寫(xiě)說(shuō)明，嚴(yán)格按照要求填寫(xiě)。 2. 本申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)人填寫(xiě)?？捎娩摴P或簽字筆填寫(xiě)或打印，字跡清晰、工整， 不得有涂改現(xiàn)象。 3. “原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營(yíng)許可的內(nèi)容填寫(xiě)。4. 在對(duì)應(yīng)分類(lèi)及備注欄勾選相應(yīng)的項(xiàng)目。 5. 食品經(jīng)營(yíng)者基本信息按實(shí)際情況填寫(xiě)，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況如實(shí)填報(bào)，如有變化的，另附變化情況說(shuō)明材料。 6. 如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫(xiě)，可后續(xù)頁(yè)。 附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書(shū)；2. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》正本、副本；3. 與延續(xù)食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料?！妒称方?jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號(hào)社會(huì)信用代碼（證件號(hào)碼）經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)住 所省（區(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址省（區(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注：：□是，□否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖。：□有，□無(wú)；：□是，□否；：□是，□否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 2. □散裝食品銷(xiāo)售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售3. □特殊食品銷(xiāo)售□保健食品銷(xiāo)售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售□嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售□其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售 4. □其他類(lèi)食品銷(xiāo)售5. □熱食類(lèi)食品制售 6. □冷食類(lèi)食品制售 7. □生食類(lèi)食品制售 8. □糕點(diǎn)類(lèi)食品制售 9. □自制飲品制售 10.□其他類(lèi)食品制售 備注： 如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，還應(yīng)判定 散裝熟食銷(xiāo)售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，還應(yīng)判定 自釀酒銷(xiāo)售：□是，□否食品經(jīng)營(yíng)者基本信息有效期至年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè) □個(gè)體工商戶(hù) □農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社申請(qǐng)副本數(shù)（份）職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼Email布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無(wú)變化□無(wú) □有（另附變化情況說(shuō)明材料）延續(xù)信息許可證延續(xù)期限 年 月 日保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。本申請(qǐng)只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說(shuō)明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容內(nèi)容 未發(fā)生變化。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性 別民族職務(wù)戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日保證申明備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）備注：法定代表人（負(fù)責(zé)人）范圍請(qǐng)參照填報(bào)說(shuō)明第 3 項(xiàng)。食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)任免單位備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日 從業(yè)人員登記表序號(hào)姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日委托書(shū)茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理（名稱(chēng)）的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；□同意□不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書(shū)；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話(huà) 移動(dòng)