【正文】 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性 別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日保證申明備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。簽字（蓋章）： 年 月 日 從業(yè)人員登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。附申報資料資 料 名 稱1. 《食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)退回申請書》2. 原相關(guān)食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)申請受理通知書3. 其他材料食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)退回申請表經(jīng)營者名稱申請日期撤回業(yè)務(wù)受理號聯(lián)系電話申請退回原因《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請書NO：《 食品經(jīng)營許可證 》撤銷申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān) 的義務(wù)。申請人簽字（蓋章）： 年 月 日《食品經(jīng)營許可證》撤銷審核意見表《食品經(jīng)營許可證》撤銷審核意見表經(jīng)營者名稱許可證編號法定代表人（負(fù)責(zé)人）受理意見受理人員簽字：年 月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：審批人員簽字：年 月 日年 月 日備注《食品經(jīng)營許可證》換證申請書NO：《食品經(jīng)營許可證》換證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章）：申請日期： 年 月 日敬告申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān) 的義務(wù)。 3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；② 個人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙 人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人?！妒称方?jīng)營許可證》換證申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼 (證件號碼）原許可證編號住所市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼實(shí)體門店□是，□否倉庫地址市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂 備注：1. 是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng) 站地址____________________________________，并上傳網(wǎng)站截圖。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。委托事項(xiàng)及權(quán)限：□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：指定或委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動電話 指定（委托）人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：指定（委托）人是指申請人。2）申請人已擁有原食品流通許可證或 原餐飲服務(wù)許可證，需要進(jìn)行原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證變更、 延續(xù)、補(bǔ)證，也適用換證業(yè)務(wù)。填報說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。附申報資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請書 2. 利害關(guān)系人身份證明 3. 與撤銷相關(guān)的證明材料 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請表經(jīng)營者名稱許可證編號聯(lián)系電話撤銷許可原因保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致。填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日委托書茲指定（委托）（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理(名稱)的《食品經(jīng)營許可證》變更申請申請相關(guān)手續(xù)。申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申 請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)?！妒称方?jīng)營許可證》補(bǔ)證申請表經(jīng)營者名 稱許可證編號聯(lián)系電話補(bǔ)證類型□正本 □副本補(bǔ)證數(shù)量申請補(bǔ)證原因□食品經(jīng)營許可證遺失；□食品經(jīng)營許可證損壞。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)審核意見表《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)審核意見表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（證件號碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）住 所 市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所 市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址 市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目是否舉行聽證□是□否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查□是□否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字： 年 月 日審查意見審查人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字： 年 月 日日常監(jiān)督 管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督 管理人員備注《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期 年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 3. “原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營許可的內(nèi)容填寫。申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。經(jīng)營項(xiàng)目163。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。 不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；163。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。