【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日傾城醫(yī)療美容隆鼻手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡會(huì)員號(hào)治療建議和介紹醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進(jìn)行隆鼻術(shù)（假體植入）。隆鼻術(shù)（假體植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假體，縫合切口。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。有關(guān)手術(shù)的情況：1) 我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿(mǎn)足患者要求；2) 我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3) 我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類(lèi)型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一樣；4) 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過(guò)敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5) 我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱(chēng)或一致。我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開(kāi)引流形成新的皮膚瘢痕。3) 瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。4) 手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。5) 可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6) 任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。特殊風(fēng)險(xiǎn)：1) 鼻假體移位，需手術(shù)取出，費(fèi)用自理。2) 發(fā)生假體排異反應(yīng)、感染，局部皮膚壞死，假體脫出、外露，需手術(shù)取出，費(fèi)用自理。3） 術(shù)后效果不滿(mǎn)意，不完全對(duì)稱(chēng)。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日傾城醫(yī)療美容隆頦手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡會(huì)員號(hào)治療建議和介紹醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進(jìn)行隆頦術(shù)（假體植入）。隆頦術(shù)（假體植入）：取口腔前庭切口，雕塑并植入假體，縫合切口。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。有關(guān)手術(shù)的情況：1) 我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿(mǎn)足患者要求；2) 我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3) 我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類(lèi)型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一樣；4) 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過(guò)敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5) 我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱(chēng)或一致。我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開(kāi)引流形成新的皮膚瘢痕。3) 瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。4) 手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。5) 可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6) 任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。特殊風(fēng)險(xiǎn)：1) 頦假體移位，需手術(shù)取出，費(fèi)用自理。2) 發(fā)生假體排異反應(yīng)、感染，局部皮膚壞死，假體脫出、外露，需手術(shù)取出，費(fèi)用自理。3） 術(shù)后效果不滿(mǎn)意，不完全對(duì)稱(chēng)。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日傾城醫(yī)療美容內(nèi)眥開(kāi)大手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡會(huì)員號(hào)治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因內(nèi)眥贅皮需要在 麻醉下進(jìn)行內(nèi)眥開(kāi)大術(shù)。內(nèi)眥開(kāi)大術(shù)：取內(nèi)眥處切口，切除贅皮，縫合切口。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。有關(guān)手術(shù)的情況：1) 我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿(mǎn)足患者要求；2) 我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3) 我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類(lèi)型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一樣；4) 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過(guò)敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5) 我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱(chēng)或一致。我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開(kāi)引流形成新的皮膚瘢痕。3) 瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。4) 手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。5) 可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6) 任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。特殊風(fēng)險(xiǎn)：1) 內(nèi)眥部遺留有瘢痕。2) 雙側(cè)不完全對(duì)稱(chēng)。3) 內(nèi)眥贅皮不能完全矯正。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：