【文章內容簡介】 　　　。　　　妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評 價 要 點分值實際分考核原因備注有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉?！　　∮兄鲃訄蟾驷t(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫(yī)務人員報告?！　　?。　　　≥10件?！　　。ú涣迹┦录??！　　　?5%?！　　∮屑畲胧?，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網上報告工作。　　　有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網上自愿報告活動。（★）。對不良事件呈報實行非懲罰制度。　　　《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！　　χ卮蟛话踩录懈驹蚍治?，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性持續(xù)改進?！　　《ㄆ诜治鲠t(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理?！　　?。　　　?！　　』颊邊⑴c醫(yī)療安全評審標準評 價 要 點分值實際分考核原因備注針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇?！　　♂槍颊呒膊≡\療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇?！　　。蚧颊呒捌浣H屬、授權委托人提供相應健康教育，提出供選擇的診療方案。　　　，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性?！　　≈鲃友埢颊邊⑴c醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等?！　　≈鲃友埢颊邊⑴c醫(yī)療安全活動。，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程?！　　　！　　〉谒牟糠? 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質量管理組織評審標準評 價 要 點分值實際分考核原因備注有醫(yī)院科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務?！　　∮薪∪馁|量管理體系，院長是第一責任人。：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等?！　　?，能清楚反映醫(yī)院質量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人?！　　　夺t(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標?！　　??！　　?、各部門負責人應知曉履職的要求?！　　】浦魅问强剖屹|量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。，科主任為第一責任人。　　　?！　　　！　　?，并召開會議，提出改進措施?！　　　！　　♂t(yī)院有適當?shù)馁|量管理組織，包括醫(yī)療質量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。　　　有醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關組織，人員構成合理，職責明確。，統(tǒng)一領導醫(yī)院質量與安全管理委員會和協(xié)調各相關組織工作?！　　。横t(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理等?！　　?。　　　，能履行職責，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項?！　　♂t(yī)院質量與安全管理各組織能在質量與安全管理中發(fā)揮各自作用。，每年不少于1次，有記錄。　　　，為醫(yī)院制定年度質量與安全管理目標及計劃，能提供決策支持　　　醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制?！　　♂t(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。、護理等管理職能部門根據醫(yī)院總體目標制定并實施相應質量與安全管理工作計劃與考核方案　　　、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理職能，工作有記錄?！　　?、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄?！　　??！　　?，配置充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能?！　　　！　　　！　　L險數(shù)據、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監(jiān)控，有相應措施?！　　’熧|量管理與持續(xù)改進評審標準評 價 要 點分值實際分考核原因備注有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施?！　　∮嗅t(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。、考核標準、考核辦法、質量指標?！　　??！　　?，有記錄。　　　、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施?！　　∮嗅t(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施?！　　。痹\室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。　　　?！　　∮嗅t(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。，并落實。　　　，對各項管理標準與措施落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！　　〗⑴c執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南?！　　「鶕煞ㄒ?guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量。、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際?！　　?，并有明確的核心制度?！　　??！　　。瑢χ贫?、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程?！　　?zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。，重點是核心制度?！　　?，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。　　　?！　　　！　　　！　　∮信R床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。　　　，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?！　　猿帧皣栏褚蟆烂芙M織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。　　　堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。、各崗位“三基”培訓及考核制度。　　　“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃?！　　?、設備及經費保障。　　　。　　　，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%。　　　“三基”考核合格率≥95%?！　　〗⑨t(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。　　　有醫(yī)療風險管理方案。，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容?！　　?、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。　　?。ú涣迹┦录c隱患缺陷的制度和工作流程?！　　?。　　　、反饋、改進措施?！　　??！　　÷鋵嵒颊甙踩繕?。（詳見第三章相關條款）“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%?！　　￠_展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓。，其中包括患者安全典型案例的分析?！　　。瑢χ攸c科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。　　　、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施?！　　♂t(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價?！　　♂t(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握～項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作?！　　　！　　「骺剖屹|量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。　　　，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%?！　　《ㄆ谶M行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力?！　　∮腥珕T質量與安全教育和培訓。，制定教育培訓計劃?！　　。杏涗?。　　　建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據。　　　　，信息數(shù)據集中歸口管理，方便管理人員調閱使用?！　　。瑪?shù)據庫除一般常規(guī)數(shù)據外，至少應包括本細則第七章以及下列有關項目的數(shù)據：　　?。?）合理使用抗生素和其他藥品； （2）合理使用血液和血制品；　　?。?）圍手術期管理與手術分級管理；（4）各類手術與介入操作及并發(fā)癥；　　?。?）麻醉； （6）醫(yī)院感染；　　?。?）病歷質量； （8）急危重癥管理；　　?。?）醫(yī)療護理缺陷與糾紛； （10）患者滿意度等?！　　??！　　∽≡涸\療管理與持續(xù)改進評審標準評 價 要 點分值實際分考核原因備注由有資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務?！　　∮删哂蟹ǘㄙY質的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等?！　　?。　　　，為患者制訂診療方案提供依據和支持?！　　眉膊≡\療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。　　　按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。　　　、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為?！　　。u價重點病種參照本細則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種?！　　「鶕∏?，選擇適宜的臨床檢查。、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證?！　　?，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。　　　、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中?！　　∫?guī)范使用與管理抗菌藥物?！犊咕幬锱R床應用指導原則》等規(guī)范?！　　。R床醫(yī)師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權?！　　?，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用?！　　÷鋵嵖咕幬锾幏近c評制度，改進抗菌藥物使用。　　　，符合相關規(guī)定?！　　??！　　∫?guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）?！　　。ㄡt(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求?！　　?，由經藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制?！　　∽袷丶に仡愃幬锱c血液制劑的使用指南或規(guī)范。，方便查詢?！　　??！　　∮缮霞夅t(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷?！　　〖訌娮≡涸\療活動質量管理。，實行分級管理?！　　　⒐ぷ髁?、醫(yī)師的資質層次分成診療小組?！　　　?br 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