【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 　　　?！　　⊥咨铺幚磲t(yī)療安全（不良）事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉?！　　∮兄鲃?dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告?！　　　！　　　?0件?！　　。ú涣迹┦录??！　　　?5%。　　　有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作?！　　∮屑?lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度?！　　　夺t(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！　　?duì)重大不安全事件有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性持續(xù)改進(jìn)?！　　《ㄆ诜治鲠t(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。　　　。　　　。　　　患者參與醫(yī)療安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇?！　　♂槍?duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。　　　，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)健康教育，提出供選擇的診療方案?！　　。缭诰驮\時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性?！　　≈鲃?dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等?！　　≈鲃?dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程?！　　??！　　〉谒牟糠? 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。　　　有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等?！　　。芮宄从翅t(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人?！　　　夺t(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門(mén)的質(zhì)量與安全指標(biāo)?！　　??！　　?、各部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。　　　科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。，科主任為第一責(zé)任人?！　　　！　　　！　　?，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。　　　。　　　醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持?！　　∮嗅t(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作?！　　。横t(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等?！　　　！　　?，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過(guò)三項(xiàng)?！　　♂t(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。，每年不少于1次，有記錄。　　　，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策支持　　　醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！　　♂t(yī)療、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。、護(hù)理等管理職能部門(mén)根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)制定并實(shí)施相應(yīng)質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案　　　、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄?！　　?、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，工作有記錄?！　　?。　　　，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能?！　　??！　　?。　　、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施?！　　’熧|(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。　　　有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。　　　?！　　。杏涗??！　　?、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。　　　有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施?！　　。痹\室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施?！　　　！　　∮嗅t(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。，并落實(shí)?！　　?，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！　　〗⑴c執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。　　　根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際?！　　。⒂忻鞔_的核心制度?！　　　！　　。瑢?duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程?！　　?zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。，重點(diǎn)是核心制度?！　　。t(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度?！　　??！　　??！　　??！　　∮信R床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南?！　　?，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作?！　　?jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核?！　　?jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度?！　　　叭迸嘤?xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃?！　　　⒃O(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障?！　　　！　　。趰徣藛T參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。　　　“三基”考核合格率≥95%。　　　建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)?！　　∮嗅t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容?！　　　⒘鞒?、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生?！　　。ú涣迹┦录c隱患缺陷的制度和工作流程?！　　?。　　　、反饋、改進(jìn)措施。　　　。　　　落實(shí)患者安全目標(biāo)。（詳見(jiàn)第三章相關(guān)條款）“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。　　　開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。，其中包括患者安全典型案例的分析?！　　?，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%?！　　?、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。　　　醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)?！　　♂t(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握～項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。　　　?！　　「骺剖屹|(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)?！　　?，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%?！　　《ㄆ谶M(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力?！　　∮腥珕T質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。　　　，有記錄?！　　〗⑨t(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。　　　　，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用?！　　。瑪?shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)：　　?。?）合理使用抗生素和其他藥品； （2）合理使用血液和血制品；　　?。?）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；（4）各類(lèi)手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；　　?。?）麻醉； （6）醫(yī)院感染；　　?。?）病歷質(zhì)量； （8）急危重癥管理；　　　（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛； （10）患者滿意度等?！　　?。　　　住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)?！　　∮删哂蟹ǘㄙY質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等?！　　　！　　。瑸榛颊咧朴喸\療方案提供依據(jù)和支持?！　　?yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械的行為。　　　按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)?！　　?、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械的行為?！　　?，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。　　　根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證?！　　?，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可?！　　?、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中?！　　∫?guī)范使用與管理抗菌藥物?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范?！　　?，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)?！　　。醇?xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！　　÷鋵?shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！　　。舷嚓P(guān)規(guī)定?！　　　！　　∫?guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。（可選）?！　　。ㄡt(yī)囑）由藥劑科門(mén)集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求?！　　?，由經(jīng)藥劑科門(mén)培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制。　　　遵守激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。，方便查詢?！　　　！　　∮缮霞?jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。　　　加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。，實(shí)行分級(jí)管理?！　　?、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組?！　　　?br 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