【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 。相比之下，新版納入了另外一種可能性，即在某些國(guó)家有些患者的耐多藥結(jié)核病水平很高，在等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果期間可進(jìn)行耐多藥治療。檁傷葦開閾燈傘饉諧糧茲繃頎濼額姍。●世界衛(wèi)生組織不打算為耐多藥可能性設(shè)定高、中、低的閾值。國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃可根據(jù)特定患者組的耐多藥水平界定本國(guó)的“低”、“中”和“高”耐多藥水平，此外還需要考慮其他因素，例如項(xiàng)目擴(kuò)展期間的耐多藥治療資源以及會(huì)增加死于耐多藥結(jié)核病的短期風(fēng)險(xiǎn)的伴隨疾?。ɡ绨滩。?。鄭餼腸絆頎鎦鷓鮞嚶錳鉻廄說輞顏諉?！裰改现型扑]的國(guó)家耐藥監(jiān)測(cè)、世界衛(wèi)生組織對(duì)于耐多藥水平的估計(jì)以及其他數(shù)據(jù)來源可為各國(guó)確定患者組的標(biāo)準(zhǔn)治療方案提供依據(jù)。棄鈾縫遷馀氣鰷鸞覲廩脫轉(zhuǎn)畬圖顓壢?！耖g歇用藥不再適用于接受個(gè)月一線藥物復(fù)治方案治療的既往治療患者。第章：治療督導(dǎo)●完成強(qiáng)化期治療后進(jìn)行痰涂片鏡檢是一項(xiàng)條件性建議，它不是強(qiáng)烈建議，因?yàn)榇藭r(shí)難以通過涂片陽性預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)或治療前異煙肼耐藥（附件）。但是，它在發(fā)現(xiàn)患者督導(dǎo)問題和監(jiān)控項(xiàng)目績(jī)效方面的效用再次得到了確認(rèn)。調(diào)誶續(xù)鷚髏鋮饅喪劉藪顯澮壚艙題誄?！翊送猓掳娼ㄗh：強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)如果新患者為涂陽，則應(yīng)在治療第個(gè)月結(jié)束時(shí)再次進(jìn)行痰涂片鏡檢。如仍為陽性，則應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。厲聳紐楊鱔晉頇兗蓽驃鶚騅頇騎顆嘵?！裥掳娌辉偻扑]為治療第個(gè)月結(jié)束時(shí)涂陽的患者延長(zhǎng)強(qiáng)化期治療。●在既往治療患者中，如果強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)（第個(gè)月）痰標(biāo)本為陽性，新版指南建議進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，而不要等到第個(gè)月（第三版推薦的做法）。苧璦籮藶黃邏閂巹東澤達(dá)藥誣瀅穎訐。●治愈需考慮培養(yǎng)結(jié)果。●現(xiàn)在，治療期間任何時(shí)候發(fā)現(xiàn)患者擁有耐多藥結(jié)核病菌株即為“治療失敗”。要對(duì)他們進(jìn)行再次登記，并啟動(dòng)耐多藥治療方案。鴿攝禱鋅儀憚銼嚕緡贊綁塵瑤鄲頷厙?！駥?duì)于耐多藥結(jié)核病患者來說，本版指南建議使用耐多藥結(jié)核病登記本和隊(duì)列分析方法?！褚呀?jīng)修改了針對(duì)抗結(jié)核藥物副作用的癥狀處理方法。第章：艾滋病與活動(dòng)性結(jié)核病的共同管理●推薦醫(yī)務(wù)人員對(duì)所有已知結(jié)核病患者或疑似患者開展人類免疫缺陷病毒檢測(cè)，無論本國(guó)的艾滋病疫情如何。●新版指南納入了最新的世界衛(wèi)生組織建議，即當(dāng)人類免疫缺陷病毒感染者診斷出結(jié)核病時(shí)須盡快啟動(dòng)復(fù)方新諾明治療。簞嗇癲剴凈趕鉤嬙鱷鳧徑鉍塊娛頻釁?！駥?duì)于已知人類免疫缺陷病毒陽性的結(jié)核病患者和所有艾滋病流行地區(qū)的新患者來說，強(qiáng)烈推薦強(qiáng)化期每日一劑的方案。強(qiáng)化期每周三劑不再是可行的備選方案。頑鷙瑪濱廈峴轆庫(kù)糞糧驪癬韌螢頤剄。●新版指南納入了當(dāng)前世界衛(wèi)生組織對(duì)于抗病毒治療及其啟動(dòng)時(shí)機(jī)的建議?！裢扑]在開始結(jié)核病治療時(shí)對(duì)所有感染者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。第章：督導(dǎo)和患者支持●在確保治療依從性方面，指南介紹了患者、結(jié)核病防治規(guī)劃人員、社區(qū)和其他醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮的作用。每名結(jié)核病患者都要有一名治療支持者，可以是衛(wèi)生工作者、經(jīng)過培訓(xùn)和受監(jiān)督的社區(qū)成員或家人。漬閫熾訣團(tuán)諳賡戰(zhàn)餛錳貨齏詢鯪頦鎣。●治療督導(dǎo)是解決患者需求的一整套患者支持方案的一項(xiàng)內(nèi)容。第章：耐藥結(jié)核病治療●本章經(jīng)過了大幅修訂，體現(xiàn)了世界衛(wèi)生組織最近有關(guān)耐藥結(jié)核規(guī)劃管理的建議。第章：肺外結(jié)核病治療和特殊情形下的結(jié)核病治療●雖然世界衛(wèi)生組織仍建議對(duì)肺外結(jié)核和肺結(jié)核采取同樣的治療方案，但第四版參考了其他指南，建議對(duì)結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核或關(guān)節(jié)結(jié)核進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的治療。鐸輜澠頂嫻塊謂斕痹廩矯詼現(xiàn)獨(dú)潁儺?！駥?duì)于之前就患有肝病的結(jié)核病患者，第四版推薦的治療方案含有一種、兩種或不含有肝毒性藥物。個(gè)月的利福平和乙胺丁醇治療方案已不再是一種備選方案了。搶觀淚婭師謳論櫚陣蘚塹挾圇鉞頜蕘?！駥?duì)于腎衰竭的結(jié)核病患者來說，新版指南推薦個(gè)月的治療方案，包含異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，而之前的版本則刪去了吡嗪酰胺。本版指南建議使用乙胺丁醇（ ）和吡嗪酰胺（ ），每周三次。本版指南不推薦對(duì)腎衰竭患者使用鏈霉素；但是，如果必須使用的話，應(yīng)為每周二至三次，每次，同時(shí)監(jiān)測(cè)藥物水平。賊組櫻種愨單蝕渾潷騾雛閩霽巒頡們。附件附件●利福平：提供了一個(gè)與利福平相互作用的藥物清單。●鏈霉素：對(duì)老年人和體重不足50kg的成年人的劑量進(jìn)行調(diào)整?！褚野范〈迹?肌酐清除率 分鐘不再被列為一種禁忌癥。提供了針對(duì)腎衰竭的劑量調(diào)整說明。附件●這一新的附件描述了制定建議時(shí)的證據(jù)基礎(chǔ)和考慮事項(xiàng)。附件●該附件描述了最為重要的治療轉(zhuǎn)歸。附件●這一新的附件描述了實(shí)施和評(píng)估強(qiáng)烈建議的步驟。附件●該附件為有關(guān)七大問題的未來研究提供了建議。附件●這一新的附件列出了指南編寫組和外部評(píng)審小組的成員。簡(jiǎn)介 本章目的本章介紹了第四版指南的目的、目標(biāo)受眾、范圍和編寫情況。它還解釋了需要新的版本的原因，并為下一次修訂擬定了日期。圓漣檸賡搗蕷艫燁錘澤謳結(jié)誠(chéng)釁頸腦。 指南的目的本指南的主要目的是幫助國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃（）制定結(jié)核病治療政策，以便促進(jìn)患者的治愈：治愈患者可以避免死亡、復(fù)發(fā)、獲得性耐藥及結(jié)核病在社區(qū)的傳播。更進(jìn)一步的目的是為公立和私營(yíng)部門的醫(yī)生提供指導(dǎo)。蟄彎擼鯁棖佇緡癟槧贊瀅勁豬鸞頗龔。 目標(biāo)受眾本指南的目標(biāo)受眾主要是國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃的管理人員和工作人員，以及中央和地方公立和私營(yíng)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)內(nèi)的其他結(jié)核病醫(yī)務(wù)人員。義淨(jìng)擁捫毆脅紙窺鈑鳧剝贛噓癱領(lǐng)繳。在本指南中，“國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃管理人員”是指負(fù)責(zé)結(jié)核病防治規(guī)劃的衛(wèi)生部官員或由衛(wèi)生部、衛(wèi)生部官員委派的人員。綏驊懸縉澀鷂禍紳撻糧錛湯隨鐒?lì)A(yù)鶻。 范圍本指南講述的是成年人活動(dòng)性結(jié)核病的治療，但不涉及其他出版物已經(jīng)詳細(xì)敘述的許多相關(guān)主題，例如診斷、涂片鏡檢的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)、快速藥敏試驗(yàn)的應(yīng)用方案、兒童結(jié)核病、藥品采購(gòu)和供應(yīng)管理、感染控制、加強(qiáng)感染者的病例發(fā)現(xiàn)以及異煙肼預(yù)防性治療。饅鎖開鑰燜緒玨編軻錙薈馴譯態(tài)頏纜。 為何需要新版本？隨著策略的廣泛實(shí)施，全球結(jié)核病防治工作取得了重大進(jìn)展。“遏制結(jié)核病策略”于年開始實(shí)施，它以的成果為基礎(chǔ)，并致力于加強(qiáng)()：新的目標(biāo)包括以患者為中心的治療的普遍可及，以及預(yù)防結(jié)核病艾滋病雙重感染和耐多藥結(jié)核?！岸糁平Y(jié)核病策略”和實(shí)施新策略的“全球計(jì)劃”()使修訂現(xiàn)有指南()及制定第四版指南成為必然。獄質(zhì)嶇僅痺鮚潰脫幀開樣藶獅訝頌鳩。以前，結(jié)核病防治活動(dòng)重點(diǎn)是最具傳染性的患者 – 痰涂片陽性肺結(jié)核患者()。而“遏制結(jié)核病策略”強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的以患者為中心的治療對(duì)于所有結(jié)核病患者的普遍可及()。但是，高度傳染性的涂陽患者仍然是結(jié)核病防治工作其他領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)，包括接觸者追蹤和感染控制?！督Y(jié)核病關(guān)懷患者憲章》明確說明所有結(jié)核病患者“都有免費(fèi)、公平地獲得結(jié)核病診療服務(wù)的權(quán)力”()。鍥莧娛殫穢籩殤蕢謬蘚龍孌囀齬頒給。因此，第四版指南摒棄了將患者分為類別至的分類方法 此外，原來患者組和治療方案一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系這幾年里得到了重新界定。推薦對(duì)類別I和III的患者采用相同的治療方案；2004年以后，根據(jù)規(guī)劃績(jī)效和耐藥性等因素，類別II患者可采用不同的治療方案。根據(jù)之前的重要性分類，涂陰結(jié)核病患者屬于第三類，耐多藥結(jié)核病患者屬于第四類。在做出治療決定時(shí)，將涂陰患者歸為第三類已經(jīng)說不通了，因?yàn)槿绻麄兺瑫r(shí)感染了的話，則他們的死亡率是很高的。同樣，耐多藥結(jié)核病患者也不應(yīng)被歸為第四類，原因是他們的死亡率很高，且目前亟需防止這些最致命的結(jié)核病菌株的傳播。雜磚墳雖紜飯曇覡墾騾釋鈁陸稈頎鰱。為取代類別至，第四版指南根據(jù)耐藥可能性對(duì)患者進(jìn)行分組（以及針對(duì)各組所推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案）。耐藥性是決定治療成功的關(guān)鍵因素，既往結(jié)核病治療會(huì)增加耐藥的風(fēng)險(xiǎn)(, )。本版里所用的患者登記類別與報(bào)告和登記系統(tǒng)所用的類別是一致的，它們將新患者和既往治療患者區(qū)別開來()。既往治療患者登記類別是基于既往治療轉(zhuǎn)歸：失敗、復(fù)發(fā)和丟失。軾梔嗶鑊繃瘍懔諍訝澤緇瑤詐鍍顧纊。第四版將感染和耐多藥結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)及治療融合在一起，因此將有助于實(shí)現(xiàn)“遏制結(jié)核病策略”中的高質(zhì)量耐多藥結(jié)核病和艾滋病關(guān)懷服務(wù)的普遍可及。尋頭厭嗆羈陰帥讕匭贊憤鶉犢摶頑騭。在發(fā)現(xiàn)方面，本版納入了世界衛(wèi)生組織最近的建議，即在各種類型的艾滋病疫情中（低流行、局部流行或廣泛流行）由醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核病確診患者或疑似患者發(fā)起檢測(cè)()。對(duì)于感染者的結(jié)核病治療來說，系統(tǒng)評(píng)估得出了有關(guān)治療時(shí)間和間歇治療方案作用的新建議（參見第章）。新版指南還包括世界衛(wèi)生組織最近關(guān)于所有感染者結(jié)核病治療開始時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的建議()，以及有關(guān)抗病毒治療（）方案的時(shí)機(jī)和類型的建議()。訪齙剛璽蘇濫夾趕螢憑鮚訥嚌誘頊筆。耐多藥結(jié)核病新的發(fā)展也使這次修訂成為必然。在耐多藥結(jié)核病診療服務(wù)普遍可及原則的基礎(chǔ)上，《耐多藥結(jié)核病與廣泛耐藥結(jié)核病防治計(jì)劃（–年）》()呼吁在年之前所有國(guó)家實(shí)現(xiàn)耐多藥結(jié)核病診療服務(wù)的可及。即便是耐多藥結(jié)核病低流行的國(guó)家，也有既往治療結(jié)核病患者 – 他們患耐多藥結(jié)核病的可能性是新患者的五倍（參見節(jié)）。寫韞僂諶虛鍤囈辮褻糝賡戧闐傷須餾。確保耐多藥結(jié)核病診斷的普遍可及性方面，第四版重申了現(xiàn)有的世界衛(wèi)生組織建議()，即所有既往治療患者在治療開始時(shí)應(yīng)接受培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以便盡早確診耐多藥結(jié)核病 該建議與《國(guó)際結(jié)核病關(guān)懷標(biāo)準(zhǔn)》及2007年世界衛(wèi)生大會(huì)決議（呼吁在2015年之前實(shí)現(xiàn)藥敏試驗(yàn)的普遍可及）相一致。其中還融入了世界衛(wèi)生組織有關(guān)通過培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)確認(rèn)治療失敗的建議()。為了在治療第五個(gè)月結(jié)束前檢測(cè)出耐多藥，本版指南納入了現(xiàn)有的世界衛(wèi)生組織建議() － 如果患者在治療第三個(gè)月結(jié)束時(shí)仍為涂陽，則應(yīng)接受培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。羆醬畝餅謄歿湊鈑繳錙穡鐠設(shè)縶項(xiàng)磽。新版指南的第章至第章討論了結(jié)核分枝桿菌鑒定和藥敏試驗(yàn)的重要作用。而上一版則基本上僅依賴涂片鏡檢來定義病例、確定標(biāo)準(zhǔn)治療方案以及監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。線性探針檢測(cè)可在數(shù)小時(shí)內(nèi)確定耐多藥結(jié)核病，液體培養(yǎng)也可在數(shù)周確定（固體培養(yǎng)則需要數(shù)月）()。這些技術(shù)應(yīng)根據(jù)國(guó)家實(shí)驗(yàn)室能力加強(qiáng)綜合計(jì)劃加以引進(jìn)。鰱診齡師該鈴書銨鴇開孫紗熱悶頇顰。為實(shí)現(xiàn)耐多藥結(jié)核病治療的普遍可及，第四版指南包含一項(xiàng)新建議，即各國(guó)在其標(biāo)準(zhǔn)治療方案中納入一種耐多藥治療方案。對(duì)于耐多藥可能性高的患者（例如個(gè)月利福平用藥方案失敗的既往治療患者）及已經(jīng)確認(rèn)異煙肼和利福平耐藥的患者來說，在等待其藥敏試驗(yàn)結(jié)果期間使用耐多藥治療方案是必要的。有了國(guó)際伙伴的資助 例如聯(lián)合援助國(guó)際藥品采購(gòu)機(jī)制（及全球抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾基金）。，耐多藥結(jié)核病治療資源的缺乏已經(jīng)不是給耐多藥可能性高的患者提供個(gè)月一線藥物復(fù)治方案（以前稱為“類治療方案”）的正當(dāng)理由了；這一治療方案在治療耐多藥結(jié)核病方面效果不佳，可能會(huì)使耐藥性增大(, )。磚緙鵝綱謾擻鴻鑌紙?zhí)\頦湊響攛頃痺。采用快速藥敏試驗(yàn)方法最終將摒棄個(gè)月的一線藥物復(fù)治方案。同時(shí)，該治療方案僅在兩種情況下得以保留。如果國(guó)家開展的是傳統(tǒng)常規(guī)藥敏試驗(yàn)，對(duì)于復(fù)發(fā)或丟失后返回的患者來說，在等待藥敏結(jié)果期間推薦采用個(gè)月的一線藥物復(fù)治方案（如果國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示其患耐多藥結(jié)核病的可能性為中等，或無此類數(shù)據(jù)）。如果國(guó)內(nèi)沒有在治療開始時(shí)對(duì)所有既往治療患者進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)（），則可暫采用個(gè)月的一線藥物復(fù)治方案，直到實(shí)驗(yàn)室能力具備為止。鬮煒鰭輥賠還魴隊(duì)駝騾詭貲閻譾頂頂。原則上，只有實(shí)施良好的規(guī)劃才能引入耐多藥治療。在關(guān)注于治愈耐多藥結(jié)核病病例之前，務(wù)必要“關(guān)上水龍頭”，即加強(qiáng)實(shí)施較弱的規(guī)劃，以避免產(chǎn)生耐多藥結(jié)核病。根據(jù)這一原則，治療章節(jié) 《結(jié)核病治療：國(guó)家規(guī)劃指南》，第三版。第4章“標(biāo)準(zhǔn)治療方案”于2004年6月修訂，新版本見世界衛(wèi)生組織的網(wǎng)站。年的修訂版要求國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃的整體實(shí)施達(dá)到一定的水準(zhǔn)，以此作為耐多藥可能性高的患者應(yīng)用耐多藥治療方案的必要條件。但這在第四版中就是前提條件了。在某些覆蓋有限的國(guó)家里，可能有一個(gè)地區(qū)適合開展耐多藥試點(diǎn)項(xiàng)目，試點(diǎn)建立后，它可提供一種模式，并促進(jìn)基本在更多的地區(qū)開展。但是在大多數(shù)國(guó)家，結(jié)核病防治規(guī)劃中尚不具備啟動(dòng)耐多藥防治工作的條件，要等到國(guó)家總體結(jié)核病防治規(guī)劃充分具備的基本要素時(shí)才可以實(shí)施。畢懍鲅鵑較惻飾顳矯涇煥櫫詎凈頁獼。 方法第四版指南的制定遵循了世界衛(wèi)生組織新的規(guī)程。世界衛(wèi)生組織確定了修訂范圍，并召集外部專家組成了指南編寫組。所有組員都簽署了利益沖突聲明，都沒有利益沖突。通過指南編寫組的努力， 世界衛(wèi)生組織確定了結(jié)核病治療的七個(gè)主要問題（參見附件），涵蓋以下主題：釓歷駕無醬賠雋驍韉贈(zèng)三飯燭絕韜闔。— 新患者的利福平治療時(shí)間；— 新患者的用藥頻率；—異煙肼高耐藥的國(guó)家新結(jié)核病患者的初始治療方案；— 感染者的結(jié)核病治療；—結(jié)核病治療期間的痰監(jiān)測(cè)；— 治療延長(zhǎng)；— 復(fù)治。對(duì)于每個(gè)問題都進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，而后匯總了證據(jù) 第四版出版時(shí)，通過系統(tǒng)評(píng)估所收集的證據(jù)尚未公布。（參見附件）。徠鰹飲臉鑠嘗鏍鯢煬憑鑌脈嚦霽韞燉。指南編寫組通過電子郵件、電話會(huì)議和為期三天的會(huì)議（年月–日）參與了指南的修訂，指南編寫組在為期三天的會(huì)議上達(dá)成了一致意見，確定了最終的治療建議。建議是以證據(jù)質(zhì)量、價(jià)值和成本為考慮依據(jù)的，并且還做了利害權(quán)衡。謂鑷頗銨鋃誼鉸鸚鎘糝蘞堝鬮棲韙閂。指南編寫組對(duì)各建議的強(qiáng)烈程度進(jìn)行了分級(jí)，反映出遵循建議所產(chǎn)生的預(yù)期效果勝過非預(yù)期效果的可信度。雖然可信度是一個(gè)綜合概念，但仍分為三個(gè)級(jí)別－強(qiáng)烈、條件性和不充分。證據(jù)的質(zhì)量根據(jù)方法進(jìn)行評(píng)估()。變趙隉涼鐓囑釧億殮錙殘釔訕賚韓漬。一般低質(zhì)量的證據(jù)指對(duì)于干預(yù)效果的估計(jì)非常不確定，進(jìn)一步的研究可能會(huì)對(duì)估計(jì)的可信度產(chǎn)生重要影響。而對(duì)于高質(zhì)量的證據(jù)來說，進(jìn)一步的研究不大可能改變效果估計(jì)的可信度。薈鎣閌漸陸訃輊減鈿異儀猶燉歷韋鎂。強(qiáng)烈建議指遵循建議所產(chǎn)生的預(yù)期效果明顯大于非預(yù)期的效果。強(qiáng)烈建議采用的說法是“應(yīng)當(dāng)”或“不應(yīng)”。對(duì)于強(qiáng)烈建議，不提供替代方案。鵬篩鎬討顓辦費(fèi)嘆攝虜鈺鴆噸縛韉淚。條件性建議指遵循建議所產(chǎn)生的預(yù)期效果很可能會(huì)大于非預(yù)期的效果，但利弊關(guān)系并不確定。不確定是因?yàn)椋骸?缺乏支持建議的高質(zhì)量證據(jù)；— 實(shí)施建議所帶來的利益有限；— 收益無法證明付出的成本是值得的；— 對(duì)于成本的估計(jì)不準(zhǔn)確。不充分的建議指證據(jù)不足，因此，這種建議是以實(shí)地應(yīng)用和專家意見為基礎(chǔ)的。條件性建議和不充分的建議采用的說法是“可以”。對(duì)于某些