【文章內(nèi)容簡介】 有二臺以上急診手術(shù)時，對于危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)立即以最短的時間安排接臺，由手術(shù)室全權(quán)負(fù)責(zé)調(diào)配安排。 （3）非危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室根據(jù)情況安排接臺，原則上由本科室接臺、病人等待手術(shù)時間不得超過2小時，急診病人所在科室應(yīng)在手術(shù)室安排手術(shù)臺后半小時內(nèi)將病人送至手術(shù)室。 注意事項： （1）搶救患者的特急手術(shù)，必須爭分奪秒，立即開通綠色通道。 （2）急診手術(shù)應(yīng)提前通知手術(shù)室和麻醉科進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。特殊情況下（如需立即手術(shù)），手術(shù)室可先接收患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。 （3）對不服從手術(shù)室安排，拒不讓手術(shù)臺，造成后果由該主刀醫(yī)生承擔(dān)全責(zé)。 （4）醫(yī)技科室等相關(guān)科室應(yīng)無條件配合完成相關(guān)工作?；颊卟∏樵u估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)、科學(xué)、有針對性的個體化診療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療，使患者得到科學(xué)、及時、有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。管理組織設(shè)院、科二級管理組織，即：(1）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科，具體職能責(zé)任科室醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)對科室患者病情評估進(jìn)行監(jiān)管與評價；(2）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)對科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施患者病情評估活動進(jìn)行監(jiān)管與評價。管理要素(1) 對醫(yī)師在診療過程中對患者實(shí)施病情評估的履職情況進(jìn)行定期或不定期檢查；（2）對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)和全過程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管和控制；(3）對科室患者安全目標(biāo)（的落實(shí)進(jìn)行監(jiān)管與督導(dǎo)。管理要求(1）評估責(zé)任主體：在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。(2）評估環(huán)節(jié)與目的：對所有住院患者診療過程的環(huán)節(jié)要素進(jìn)行評估，以保障患者生命安全和健康權(quán)益，重點(diǎn)環(huán)節(jié)為：1）入院前與出院后評估①入院前：病情評估→明確入院指征②出院后：出院隨訪評估→決策追蹤方法和診療變更（定期隨診、召回等）2）入院后與出院前評估①入院后：病史、基本情況、體格檢查、輔助檢查、病情輕重緩急判定評估→制定個體針對性診療方案②出院前：診療過程、病情轉(zhuǎn)歸評估→制定出院指導(dǎo)與隨訪評價方案3）轉(zhuǎn)科前與轉(zhuǎn)科后評估①轉(zhuǎn)科前：入院后至轉(zhuǎn)科前診療過程、病情轉(zhuǎn)歸→轉(zhuǎn)科指征②轉(zhuǎn)科后：入院后至轉(zhuǎn)科前診療過程、病情轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)科目的、重新履行入院后評估程序→制定接收科室個體針對性診療方案4）手術(shù)前與手術(shù)后評估①手術(shù)前：病情評估、精神心理狀態(tài)評估、臨床診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)方式、擬定手術(shù)路徑、手術(shù)風(fēng)險評估（風(fēng)險、利弊、應(yīng)急處置措施或預(yù)案）、術(shù)前準(zhǔn)備情況（含知情告知情況）等。②手術(shù)后：手術(shù)療效與病情轉(zhuǎn)歸評估、精神心理狀況評估、術(shù)后診斷、診斷術(shù)中快速冰凍切片檢查結(jié)果與普通病理切片報告的符合情況、并發(fā)癥、術(shù)后風(fēng)險評估（是否有非計劃/預(yù)期重返（再）手術(shù)指征或可能）等。5）麻醉前與麻醉后評估①麻醉前：病情評估、精神心理狀態(tài)評估、手術(shù)、臨床診斷、擬施手術(shù)與麻醉風(fēng)險、利弊評估和應(yīng)急處置措施或預(yù)案、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備情況（含對高風(fēng)險、新開展手術(shù)的麻醉方法的麻醉前討論）等。②麻醉后：生命體征平穩(wěn)度、手術(shù)與麻醉后并發(fā)癥、麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出指征、外科監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入指征、麻醉后24小時內(nèi)病情評估等。6）搶救前與搶救后評估①搶救前：病情評估、生命體征變化評估、營養(yǎng)狀況評估、臨床診斷與搶救方案評估、病情轉(zhuǎn)歸及風(fēng)險評估等。②搶救后：病情評估、生命體征變化評估、營養(yǎng)狀況評估、臨床診斷與后續(xù)處置方案評估、 病情轉(zhuǎn)歸及風(fēng)險評估等。(3）評估時限：普通患者病情綜合評估應(yīng)在6小時內(nèi)完成，急診患者在1小時內(nèi)完成，ICU 患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外。1）平診患者入院后或轉(zhuǎn)科后評估應(yīng)在6小時內(nèi)完成；2）急診患者入院后或轉(zhuǎn)科后評估應(yīng)在1小時內(nèi)完成；3）患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU)后應(yīng)立即進(jìn)行評估，并在15分鐘內(nèi)完成。(4）評估記錄：各項評估結(jié)果需隨時記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)患者的診療活動。(5）評估管理：1）醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重?fù)尵然颊叩牟∏樵u估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。2）醫(yī)師對門診患者進(jìn)行評估時，要嚴(yán)格掌握住院指征，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步診療方案的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治疔的患者進(jìn)行門診觀察治療，將不具備住院診療指征的、門診觀察治療即可達(dá)到良好收效的患者收住院治療。如門診醫(yī)師依據(jù)住院指征決定需要住院的患者拒絕住院治療，門診醫(yī)師必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者或法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人患者可能面臨的風(fēng)險，記錄于門診病歷中， 并取得患者簽字確認(rèn)。3）患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對患者全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出準(zhǔn)確的診斷，參照疾病診療標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的診療方案并及時告知患者或法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人。4）如患者在入院后發(fā)生特殊情況，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請醫(yī)療專業(yè)組組長或科室主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。5）患者在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與患者或法定代理人 (監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人溝通，協(xié)商繼續(xù)在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。6）麻醉科、手術(shù)室實(shí)行患者病情評估制度，對臨床手術(shù)科室的患者進(jìn)行風(fēng)險判斷，要求臨床手術(shù)科室在術(shù)前記錄（小結(jié)）、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。7）手術(shù)前實(shí)行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容對患者相關(guān)情況予以逐項評估。8）對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式，及時調(diào)整治療方案。9）臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的精神心理狀況等做出正確客觀的評估，全面衡量患者的精神心理狀況，對有可能需要作精神心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記和記錄。10）所有的評估結(jié)果及診療方案變化均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《患者知情同意及告知制度》。1患者圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期，即從患者決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時期。術(shù)前期可能數(shù)分鐘至數(shù)周不等，術(shù)后期的長短可因不同疾病及術(shù)式而有所不同。圍手術(shù)期處理的目的，是為患者手術(shù)做好充分準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。制定《圍手術(shù)期管理制度》的目的是更好地落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要手段。為規(guī)范圍手術(shù)期管理，維護(hù)患者合法權(quán)益，保障手術(shù)患者醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本制度。術(shù)前管理(1）患者手術(shù)組各級醫(yī)師必須非常熟悉手術(shù)患者病情，包括患者及家屬對疾病的認(rèn)識、心態(tài)、 經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等，并嚴(yán)格履行患者知情同意及告知制度。手術(shù)前，術(shù)者（主刀醫(yī)師）必須親自查看患者。二類及以上手術(shù)，必須由術(shù)者向患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人履行告知義務(wù)，包括：患者病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費(fèi)項目等內(nèi)容，談話內(nèi)容要真實(shí)、客觀、通俗、易懂，征得其同意并簽字。如遇緊急手術(shù)、緊急搶救，而患者法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人或單位證明人未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，并在病歷中詳細(xì)記錄。(2）患者醫(yī)療專業(yè)組主管醫(yī)師，術(shù)前必須請科室主任或具備擬施手術(shù)分類審批權(quán)限的本醫(yī)療專業(yè)組上級醫(yī)師查房，共同討論決定患者是否手術(shù)及手術(shù)時機(jī)，手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。(3）各類探查性質(zhì)的手術(shù)，須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師或科室主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)科備案；重大、特殊手術(shù)需按重大、特殊手術(shù)報告審批管理制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(4）手術(shù)通知單各項目（包括參觀人員)均需詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫到位，如手術(shù)方式、麻醉選擇、 患者病情及可能特殊情況、手術(shù)特殊器械及體位選擇等，如手術(shù)室要求接臺，科室需配合手術(shù)室，自行將接臺順序排好。(5）手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況；所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷中有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診，擇期手術(shù)；手術(shù)科室需于術(shù)前一日10 ：00前（發(fā)）送手術(shù)申請至手術(shù)室，急診手術(shù)需術(shù)前30分鐘電話通知手術(shù)室，并及時補(bǔ)（發(fā)）送手術(shù)申請，異常緊急、需緊急開放綠色通道手術(shù)，手術(shù)室在接到任何形式的通知后，均應(yīng)立即做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，保證綠色通道暢通無阻。(6）麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前日親臨病房診視二、三、四類手術(shù)患者，了解病情：患者身體狀況、 手術(shù)部位、手術(shù)方式再決定麻醉方式，并充分做好患者麻醉前風(fēng)險評估；同時了解患者術(shù)前準(zhǔn)備情況，如準(zhǔn)備不充分，麻醉醫(yī)師有權(quán)暫停手術(shù)，并在病歷中記載麻醉評估意見。對因麻醉前風(fēng)險評估暫不宜手術(shù)治療的病例、因臨床手術(shù)科室術(shù)前準(zhǔn)備不充分而暫停手術(shù)的病例，麻醉醫(yī)師應(yīng)填寫《術(shù)前患者麻醉前評估暫停手術(shù)管理登記表》，其內(nèi)容包括患者一般資料、術(shù)前診斷、擬施手術(shù)方式、手術(shù)組醫(yī)師、暫停手術(shù)原因、對臨床手術(shù)科室的建議等，上報麻醉科主任，由麻醉科統(tǒng)一保管備查。(7）手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，腕帶識別信息必須準(zhǔn)確無誤，同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記，為患者更換病員服；手術(shù)當(dāng)日為患者做好術(shù)前準(zhǔn)備后，首臺手術(shù)，手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)在08 ：00時前完成與病房護(hù)士的交接，并帶病歷及相關(guān)影像學(xué)資料，將患者護(hù)送進(jìn)入手術(shù)室；手術(shù)間司臺護(hù)士在査對患者姓名、性別、年齡、病歷、手術(shù)安排表后，方可將患者推人手術(shù)間；接臺手術(shù)，手術(shù)室須在手術(shù)間消毒整理準(zhǔn)備開始后即通知病房做好手術(shù)當(dāng)日準(zhǔn)備，手術(shù)室巡回護(hù)士在手術(shù)間消毒整理完畢前10分鐘前往病房交接患者，手術(shù)間司臺護(hù)士在手術(shù)間消毒整理完畢后，方可按有關(guān)程序?qū)⒒颊咄迫胧中g(shù)間。術(shù)中管理(1）醫(yī)護(hù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)室位、手術(shù)房間等信息?；颊哌M(jìn)手術(shù)室前須摘除活動假牙，貴重物品由家屬保管。(2）首臺手術(shù)，術(shù)者（主刀）必須08：30時前進(jìn)人手術(shù)室，進(jìn)手術(shù)室后必須遵循手術(shù)室管理規(guī)章制度并協(xié)同麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士再次確認(rèn)手術(shù)病人姓名、手術(shù)部位，由術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策，嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。(3）麻醉醫(yī)師及手術(shù)間內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意語言交流嚴(yán)肅性，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，時刻注意尊重患者人格權(quán)利。(4）術(shù)中遇到困難且在自己能力范圍內(nèi)不能解決的，應(yīng)暫停手術(shù)，擬請上級醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科進(jìn)行術(shù)中會診。術(shù)中如需調(diào)整手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，需由主刀醫(yī)師與患者法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、 授權(quán)委托人談話，征得其同意并簽字后，方可實(shí)施手術(shù)。術(shù)中決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，同時向科室主任、醫(yī)務(wù)科、主管院長報告；并須再次征得患者或其患者法定代理人（監(jiān)護(hù)人）、授權(quán)委托人同意并簽字后實(shí)施。(5）術(shù)中急需使用全血或者成份血，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)催促各環(huán)節(jié)爭分奪妙在最短時間內(nèi)將血送到手術(shù)間，臨床輸血科（血庫）必須配合以最快速度合血。(6）術(shù)中麻醉醫(yī)師不能離開病人頭側(cè)，所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備須術(shù)前準(zhǔn)備充分，任何時候均應(yīng)守護(hù)在床頭，嚴(yán)密監(jiān)視生命體征變化。(7）所有手術(shù)均應(yīng)盡可能派器械護(hù)士上臺，所有手術(shù)器械敷料必須清點(diǎn)數(shù)目。巡回護(hù)士需嚴(yán)密注意患者肢體擺放是否合適，有無壓瘡及患者冷暖情況。巡回護(hù)士如只看護(hù)一臺手術(shù)，手術(shù)過程中離開手術(shù)間不得超過兩次。手術(shù)過程中非手術(shù)人員（修理工、擔(dān)架工、清潔員）不得進(jìn)人手術(shù)間， 如特殊情況，進(jìn)手術(shù)室需戴口罩、帽子，穿隔離衣，否則不允許人內(nèi)。（8）全麻病人在麻醉復(fù)蘇室開放期間須經(jīng)麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇，待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可通知主管醫(yī)生接回病房，對短時間難以復(fù)蘇的病人與主刀醫(yī)師商量后考慮送往重癥醫(yī)學(xué)科。(9）核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。 (10）術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號、標(biāo)本名稱、取材部位，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做快速冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送往病理科，病理科應(yīng)于第一時間將快速病理結(jié)果電話直報手術(shù)室，并請手術(shù)室派專人取回快速病理報告，病理科繼續(xù)按病理學(xué)檢查程序進(jìn)一步檢查；需送外院檢查的標(biāo)本，應(yīng)首先通過醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室、病理科共同同意后，方可執(zhí)行，臨床手術(shù)科室有責(zé)任追蹤外院病理學(xué)檢查結(jié)果。術(shù)后管理（1）如需送往麻醉復(fù)蘇室，巡回護(hù)士術(shù)畢提前15分鐘通知麻醉復(fù)蘇室做好接受病人準(zhǔn)備，由麻醉醫(yī)師、主管醫(yī)師、 巡回護(hù)士將病人護(hù)送到PACU，主管麻醉醫(yī)師向PACU主管醫(yī)師交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況；如直接送往病房，則有麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同護(hù)送，同病房護(hù)士交接內(nèi)容同PACU。(2）術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)師或按主刀醫(yī)師意見由一助開具，術(shù)后記錄（小結(jié)）應(yīng)按《病歷書寫規(guī)范》要求及時完成。(3）破壞性較大手術(shù)、術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全患者，原則上術(shù)后先送重癥醫(yī)學(xué)科，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。(4）麻醉醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉后評估，術(shù)后至少隨訪病人一次，并記錄。 對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定患者去向（麻醉復(fù)蘇室或病房或重癥醫(yī)學(xué)科）。并對重點(diǎn)患者實(shí)行重點(diǎn)隨訪且有記錄。主要檢查患者麻醉恢復(fù)情況，如運(yùn)動、感覺和神志，有無麻醉并發(fā)癥或后遺癥；有術(shù)后鎮(zhèn)痛者，需了解鎮(zhèn)痛效果及副作用情況。(5）手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)師要主動巡視手術(shù)患者，主動為患者鎮(zhèn)痛。二類以上手術(shù)患者或接受手術(shù)但病情復(fù)雜的高?；颊摺⑿g(shù)后生命體征不穩(wěn)定患者，主刀醫(yī)師、醫(yī)療專業(yè)組組長以及科室主任應(yīng)在患者術(shù)后24小時內(nèi)查看病人，如有特殊情況必須做好書面交接工作。(6）手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必須及時、真實(shí)、客觀、詳細(xì)描述手術(shù)過程、病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會診及與患者或其法定代理人（監(jiān)護(hù) 人）、授權(quán)委托人談話內(nèi)容），由于主刀醫(yī)師公務(wù)外出或其他不能親自書寫手術(shù)記錄的特殊情況，可由手術(shù)一助醫(yī)師完成手術(shù)記錄，主刀醫(yī)師事后必須審簽。(7）術(shù)中切除離體組織必須送病理學(xué)檢查，要求送檢率必須達(dá)到100%,不能主觀臆斷，以免誤診。(8）最終病理