【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 大葉性肺炎 A布氏桿菌病 D霍奇金（Hodgkin）病 C題干：9～12A、抗“O”測(cè)定B、抗核抗體C、HIV抗體D、肥達(dá)氏反應(yīng)E、骨髓穿刺涂片檢查傷寒 D愛(ài)滋病（AIDS） C1系統(tǒng)性紅斑狼瘡 B1惡性組織細(xì)胞病 E多選題：發(fā)熱2天以上的患者，最基本的輔助檢查包括：（ A、B 、D ）A、血常規(guī) B、尿常規(guī) C、大便常規(guī)D、胸透或胸片E、腹部平片退熱治療的方法包括： （ A、B、C 、D ）A、口服解熱鎮(zhèn)痛藥 B、物理降溫 C、肌注退熱藥物D、靜脈應(yīng)用退熱藥物E、應(yīng)用抗生素目前關(guān)于甲型H1N1流感正確的描述包括： （ A、B、D、E ）A、為一種新型急性呼吸道傳染病B、病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段C、病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑不敏感D、病毒對(duì)熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活E、主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，人群普遍易感關(guān)于對(duì)甲型H1N1流感的預(yù)防措施，正確的描述包括： （ A、B、C、D ）A、勤洗手，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣B、睡眠充足，多喝水，保持良好的健康狀態(tài)C、保持室內(nèi)通風(fēng)，少去人多不通風(fēng)的場(chǎng)所D、避免接觸出現(xiàn)流感樣癥狀的病人E、注射普通流感疫苗對(duì)甲型H1N1流感的預(yù)防有效問(wèn)答題：簡(jiǎn)述急性發(fā)熱和長(zhǎng)期發(fā)熱的概念及其分類。答：急性發(fā)熱是指病程在2周以內(nèi)的發(fā)熱，可分為急性感染性發(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急性發(fā)熱等。長(zhǎng)期發(fā)熱是指體溫升高持續(xù)2～3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱。Chapter11心悸室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速病因通常無(wú)器質(zhì)性心臟病（1）各種器質(zhì)性心臟病者，冠心病最多見(jiàn)（2）偶見(jiàn)無(wú)器質(zhì)病變ECG癥狀（1）心率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則（2）QRS正常（3）逆行P波（1）心室率100~250次（2）可規(guī)則也可不規(guī)則（3）房室分離（4）心室?jiàn)Z獲波或室性融合波臨床表現(xiàn)（1）可突然發(fā)生、突然中止、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一（2）心悸、緊張、乏力等氣促、低血壓、心絞痛、暈厥甚至心衰治療(1) 刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作(2) 腺苷、維拉帕米(3) 洋地、β受體阻滯劑(4) 電復(fù)律、射頻（1）去除病因和誘因（2）無(wú)動(dòng)力學(xué)障礙患者首選利多卡因；有則首選電復(fù)律Chapter12 急性意識(shí)障礙1. 昏迷的概念、常見(jiàn)病因昏迷：意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段。是一種病理狀態(tài)：腦功能受到高度抑制，導(dǎo)致意識(shí)喪失、隨意運(yùn)動(dòng)消失、對(duì)外界刺激反應(yīng)減弱或消失及反射活動(dòng)異常。主要見(jiàn)于腦功能失調(diào)、全身性疾病和腦局灶病變。2. 昏迷的診斷及鑒別診斷(1)臨床表現(xiàn)嗜睡：患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，對(duì)刺激有反應(yīng)，能被喚醒，并能用言語(yǔ)或運(yùn)動(dòng)作出反應(yīng)?；杷狠^強(qiáng)刺激能喚醒，言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)、反應(yīng)較少，刺激停止馬上又進(jìn)入睡眠狀態(tài)。淺昏迷：對(duì)聲、光等刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛等強(qiáng)烈刺激有運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，生命體征平穩(wěn)， 角膜反射、光反射均存在。深昏迷：對(duì)外界刺激均無(wú)反應(yīng)，原始的對(duì)傷害性刺激的躲避反應(yīng)也消失；各種生理反射及病理反射消失，生命體征常有改變，有自主呼吸。 （2）診斷思路根據(jù)患者發(fā)病時(shí)有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦膜刺激癥和CSF改變來(lái)查找原因。1）病史急性起?。猴B腦外傷，腦血管意外，急性藥物中毒，CO中毒，觸電，心跳呼吸驟停等亞急性：代謝性腦病，糖尿病性昏迷，病毒性腦炎等緩慢發(fā)生：顱內(nèi)占位性病變，慢性硬膜下血腫等反復(fù)發(fā)作：肝昏迷，低血糖，癲癇等一過(guò)性發(fā)作：TIA，阿斯綜合征等2）有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷血性—蛛網(wǎng)膜下腔出血外觀無(wú)色透明—檢驗(yàn)正常，肺性腦??；檢驗(yàn)異常，若蛋白含量增加amp。糖氯化物含量降低，提示化膿性腦膜炎3）腦膜刺激征（）和腦局灶體征（）A 有明確中毒原因：酒精、安眠藥、CO接觸 等B 血尿化驗(yàn)異常：尿毒癥、糖尿病、低血糖等 C 休克狀態(tài)：大面積心梗、內(nèi)臟大出血等D 肝硬化+黃疸：肝性腦病E COPD+紫紺：肺性腦病F 高熱：感染中毒性腦病、中暑G 頭部外傷：腦震蕩H 體溫過(guò)低：休克、粘液性水腫昏迷等3 .昏迷的急診處理4 .常見(jiàn)致昏迷疾病的臨床特點(diǎn)(1)急性腦血管病1）腦出血：年齡多在50歲以上，既往高血壓動(dòng)脈硬化史多在情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病；起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、嘔吐，半數(shù)患者有意識(shí)障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁；可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征；發(fā)病后血壓明顯升高CT掃描及MRI可見(jiàn)出血灶，腦脊液可呈血性2）蛛網(wǎng)膜下腔出血：好發(fā)于中青年人；常于情緒激動(dòng)或用力時(shí)急性發(fā)??；多有劇烈頭痛、嘔吐，可呈一過(guò)性意識(shí)障礙，但昏迷少見(jiàn)；部分患者以頸項(xiàng)疼痛、怪異動(dòng)作、精神癥狀或煩躁等不典型表現(xiàn)而發(fā)??；體征：腦膜刺激征明顯，而偏癱等局灶性定位體征常缺如；頭顱CT可明確臨床診斷，但病因?qū)W診斷常需借助腦血管造影—?jiǎng)用}瘤或動(dòng)靜脈血管畸形3）腦梗死：又稱缺血性卒中，是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化?？稍斐善c，但其它癥狀或體征缺如。(2)低血糖昏迷；1）低血糖：血漿葡萄糖濃度降低，＜，表現(xiàn)出自主神經(jīng)或/和中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征。 注意血糖標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)性：2）低血糖昏迷：首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷預(yù)后：處理及時(shí)，可完全恢復(fù)；若搶救不及時(shí)可造成永久性腦損傷，甚至死亡。 交感神經(jīng)興奮癥狀如：饑餓感、乏力、出汗、皮膚濕冷、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為：頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細(xì)動(dòng)作障礙、無(wú)法解釋的怪異行為、不同程度的意識(shí)障礙等Chapter13 呼吸困難1．呼吸困難的病因、分類和治療原則呼吸困難的病因在臨床上可分為肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難和其他原因引起的呼吸困難。呼吸困難分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難和潮式呼吸。治療原則是保持呼吸道通暢、糾正缺氧和二氧化碳潴留、糾正酸堿失調(diào)、為基礎(chǔ)疾病以及誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間。（1）定義：由多種細(xì)胞（嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。此種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多在夜間和/或凌晨發(fā)作、加劇，可以自行或通過(guò)治療緩解。免疫機(jī)制、氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性和神經(jīng)機(jī)制是哮喘發(fā)病的四大機(jī)制。（2）臨床表現(xiàn)1)癥狀：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽(典型癥狀)。嚴(yán)重被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，用支氣管舒張藥或自行緩解。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。咳嗽變異型哮喘：咳嗽可為唯一的癥狀某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。運(yùn)動(dòng)性哮喘：有些青少年，其癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難2)體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)（寂靜胸）。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。（3）如何鑒別心源性哮喘與支氣管哮喘支氣管哮喘 心源性哮喘病史： 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作 高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等心血管病史發(fā)作時(shí)間： 不定時(shí)發(fā)作 多在夜間發(fā)作，多見(jiàn)于中、老年人癥狀： 呼氣性呼吸困難， 呼氣、吸氣均困難，咳血性漿液泡沫痰咳白色粘液泡沫狀痰心臟體征： 心臟基本正常 心臟擴(kuò)大，心瓣膜區(qū)有雜音或心律失常肺部體征： 兩肺滿布哮鳴音 肺底大量濕性羅音（4）急性發(fā)作期重癥哮喘的治療“一補(bǔ)二糾氨茶堿，氧療兩素腎上腺”3. 氣胸（1）診斷要點(diǎn)1）既往X線胸片檢查無(wú)明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2）突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽(tīng)診呼吸音減弱，甚至消失3）發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺（2）臨床分類以及各型特點(diǎn)閉合性氣胸張力性氣胸交通性氣胸別稱單純性氣胸高壓性氣胸開(kāi)放性氣胸胸膜裂口小呈單向活瓣作用大，持續(xù)開(kāi)放空氣進(jìn)出不能自由進(jìn)出空氣只能進(jìn)不能出可自由進(jìn)出胸膜腔胸腔內(nèi)壓接近或略超過(guò)大氣壓持續(xù)升高、高壓接近0抽氣表現(xiàn)抽氣后壓力降低壓力先下降后迅速增高抽氣后數(shù)分鐘壓力復(fù)升治療肺壓縮量20%:觀察肺壓縮量20%:穿刺抽氣自覺(jué)癥狀重：閉式引流立即穿刺抽氣自覺(jué)癥狀重：閉式引流將開(kāi)放性變?yōu)殚]合性自覺(jué)癥狀重：閉式引流（1）診斷要點(diǎn)：原有心臟基礎(chǔ)疾病、也可不伴有基礎(chǔ)心臟病。突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫痰；面色灰白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、雙肺濕性羅音或哮鳴音，R3040次/ min，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律；X線胸片示肺間質(zhì)水腫；（2）治療端坐位，體下垂，吸氧鎮(zhèn)定打嗎啡，強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，氨茶機(jī)械輔心肺 診斷要點(diǎn)如下（1）危險(xiǎn)因素： 高齡、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、慢性肺心病、各種創(chuàng)傷、腫瘤、孕產(chǎn)婦、口服避孕藥、糖尿病、肥胖、脫水、凝血障礙等（2）臨床表現(xiàn)：突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、可有呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)紺以及急性肺動(dòng)脈高壓癥、右心功不全和左心搏量急劇下降等（3）血漿D二聚體（4）肺動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸窘迫綜合征：是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷以及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和非泡上皮細(xì)胞損傷造成的彌漫性肺間質(zhì)以及肺泡水腫，導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺泡反應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。Chapter14 急性疼痛（1）急性胸痛的常見(jiàn)病因分析主要由胸部疼痛疾病引起，少數(shù)非胸部?jī)?nèi)臟疾病也可引起胸痛：① 胸壁疾?。簬畎捳?、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎② 心肺疾病：張力性氣胸、肺炎、肺癌、肺栓塞③ 心臟與大血管疾?。杭毙孕募」Ｋ?、主動(dòng)脈夾層、心臟壓塞④ 縱隔疾病：縱膈腫瘤、縱膈炎⑤ 其他：食管撕裂、食道癌、過(guò)度通氣（2）急診常見(jiàn)的高/低危胸痛高危胸痛：急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、食道破裂、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞低危胸痛：消化系統(tǒng)疾病—反流性食管炎、食管痙攣、消化性潰瘍等 骨骼肌肉疾病—肋軟骨炎、肌肉疼痛、肋間神經(jīng)痛等、帶狀皰疹精神因素——恐懼、抑郁（3）ACS1)急性冠脈綜合征（ACS）:是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌急性缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。在大多數(shù)成人中，ACS是心臟猝死的最主要原因,分為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)\非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)、猝死2）不穩(wěn)定型心絞痛①不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable Angina）除穩(wěn)定性勞力性心絞痛外，其它各種類型的心絞痛均屬不穩(wěn)定型．如過(guò)去常用的惡化型心絞痛，臥位型心絞痛，梗死后心絞痛，變異型心絞痛，混合型心絞痛等※不穩(wěn)定型心絞痛和穩(wěn)定型心絞痛的鑒別穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛冠脈病變穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊冠脈內(nèi)存在不穩(wěn)定斑塊，纖維帽破裂，引起血小板聚集，血栓形成．極易導(dǎo)致心肌梗死勞力負(fù)荷勞力負(fù)荷增加時(shí)可誘發(fā)心絞痛，一般停止活動(dòng)后癥狀即可消除勞力負(fù)荷可誘發(fā)心絞痛勞力負(fù)荷終止后胸痛并不緩解硝酸甘油92%患者有效往往不能緩解預(yù)后大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)。有室性心律失常、合并有糖尿病者或傳導(dǎo)阻滯者預(yù)后較差，左冠狀動(dòng)脈主干病變最為嚴(yán)重預(yù)后差異大在臨床分為低危組、中危組和高危組備注UA與NSTEMI同屬非ST段抬高性急性冠脈綜合征(ACS)，兩者的區(qū)別主要是根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定②治療Ⅰ一般治療：如患者未使用他汀類藥物，無(wú)論血脂是否增高均應(yīng)及早使用他汀類藥物。Ⅱ緩解疼痛：含化或吸入硝酸酯類制劑往往不能緩解癥狀，靜脈滴注；無(wú)低血壓等禁忌證者，應(yīng)及早開(kāi)始用β受體阻滯。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好Ⅲ抗凝(抗栓)：阿司匹林、氯吡格雷和肝素(包括低分子量肝素)是UA中的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展,而溶栓藥物有促發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)，不推薦應(yīng)用。Ⅳ其他：在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影，考慮PCI治療。UA經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗凝和調(diào)脂治療，特別是他汀類藥物的應(yīng)用②心肌梗死MIⅠ心肌梗死(MI)是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性心肌梗死(AMI)臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征(ACS)的嚴(yán)重類型。Ⅱ臨床表現(xiàn)(與心絞痛對(duì)比)心絞痛急性心梗胸痛：1）誘因2）部位3）性質(zhì)4）時(shí)限5）發(fā)作頻率6）硝酸甘油勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食胸骨中上段之后壓榨性或窒息性短（215分，一般不超過(guò)30min）頻繁穩(wěn)定型顯著緩解不明顯（疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀）相同，但部分患者疼痛可位于上腹部程度較重持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)不頻繁休息和含用硝酸甘油片多不能