【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，提倡采用小包裝。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按照醫(yī)療廢物進(jìn)行無(wú)害化處置。收集交接有記錄。一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題扣1分重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管理1正確使用利器盒，使用后的銳器應(yīng)當(dāng)立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實(shí)防止銳器傷的各項(xiàng)措施。未按規(guī)定操作一次扣1分?？剖覠o(wú)措施扣1分1無(wú)菌持物鑷干燥使用，有開(kāi)啟時(shí)間，有效期為4小時(shí)，污染時(shí)及時(shí)更換。無(wú)開(kāi)啟日期和時(shí)間的一次扣1分。1治療護(hù)理特殊感染病人產(chǎn)生的污物裝入雙層醫(yī)療廢物袋中及時(shí)無(wú)害化處理。所用器械雙層包裝后貼上“特殊感染”標(biāo)識(shí), 密封運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心。未按照要求操作一次扣2分。1腫瘤病人化療使用過(guò)的一次性注射器、輸液器及廢棄的安瓿、藥瓶、藥物等按感染性醫(yī)療廢物處理。所使用后的藥品包裝盒撕毀后按照生活垃圾處理。未按照要求操作一項(xiàng)扣1分。1有紫外線(xiàn)燈管的科室每天進(jìn)行清潔處理，每周用75%的酒精燈管表面擦拭并記錄。有更換記錄。有使用時(shí)間累計(jì)記錄。無(wú)記錄一次扣1分；檢查中有灰塵一次扣1分。1一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)，科室使用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效期，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識(shí)等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)不得使用。使用中發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門(mén)。發(fā)現(xiàn)使用過(guò)期產(chǎn)品一次扣2分1止血帶、體溫計(jì)一人一份一用一消毒。有消毒執(zhí)行者簽字。有科室消毒記錄做不到一人次扣1分。1使用含氯制劑物品浸泡時(shí)符合配制要求，消毒液達(dá)到有效濃度。護(hù)理人員熟知配制方法，有配制使用的量杯，有配制人員簽字記錄。一項(xiàng)不合格扣1分。三、臨床科室基 本 要 求扣分細(xì)則有醫(yī)院感染會(huì)議記錄、有環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄，每日有環(huán)境清潔消毒記錄，有空調(diào)、循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)濾網(wǎng)清潔消毒記錄、各種消毒設(shè)施有使用時(shí)間累計(jì)更換登記，有消毒液配制執(zhí)行者記錄，醫(yī)療廢物交接雙簽記錄。有院感質(zhì)控小組的質(zhì)量檢查月反饋問(wèn)題并按照PDCA循環(huán)管理模式解決上次問(wèn)題，有會(huì)議記錄，有感染病例討論記錄，有感控業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄，參加全院考試每年一次，有職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及處理流程，職業(yè)暴露人員登記表，（外科系統(tǒng)有切口調(diào)查數(shù)據(jù)登記表，并配兼職人員每次記錄切口換藥情況及出院隨訪記錄，月底最后一天及時(shí)報(bào)感控科）及時(shí)正確填報(bào)院內(nèi)感染卡。有院內(nèi)感染病例登記本，科室有消毒效果監(jiān)測(cè)報(bào)告。每缺1項(xiàng)扣1分，發(fā)生感染未及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，醫(yī)生瞞報(bào)、漏報(bào)一次扣2分。切口調(diào)查表未及時(shí)上報(bào)，扣 1分院感各項(xiàng)記錄不全，不及時(shí)發(fā)現(xiàn)一次扣1分 在監(jiān)測(cè)中一次復(fù)檢不合格扣1分，無(wú)故不參加考試一次扣1分；未按照PDCA循環(huán)管理模式解決上次問(wèn)題一次扣1分。嚴(yán)格執(zhí)行《無(wú)菌技術(shù)操作原則》一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。連續(xù)使用的氧氣濕滑瓶，24小時(shí)更換消毒，用畢終末消毒，干燥保存。各種螺紋管一人一用一清潔一消毒。發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品一次扣2分，濕化瓶每日未更換，無(wú)開(kāi)啟時(shí)間發(fā)現(xiàn)一次扣1分嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，物表污染時(shí)即刻消毒。用1000mg/L有效氯消毒劑適量噴灑或倒在污染物表作用30分鐘后擦干，地面用拖把拖干凈。拖把每日用后用500mg /L有效氯消毒劑浸泡30 分鐘后，清洗干凈，懸掛晾干備用。專(zhuān)室專(zhuān)區(qū)專(zhuān)用。標(biāo)記明確。環(huán)境不潔，一處扣1分拖布為分區(qū)使用一次扣1分。病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，每日用后用250—500mg /L有效氯消毒劑浸泡30 分鐘后，清洗干凈，晾干備用。一次未做到扣1分。病人床單元應(yīng)定期清潔，遇被服被血液、體液等污染時(shí)及時(shí)清潔更換。直接接觸皮膚的床上用品一人一換。發(fā)現(xiàn)一人次未做到扣1分；一處不潔扣1分。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)對(duì)床單元及其相鄰區(qū)域進(jìn)行清潔和終末消毒處理。一次未做到扣1分。各類(lèi)監(jiān)護(hù)儀器操作臺(tái)面、設(shè)備表面、床頭桌、辦公桌等每日清潔，遇污染時(shí)及時(shí)消毒，有記錄。一次無(wú)記錄扣1分；一處不潔扣1分。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》醫(yī)療廢物和生活垃圾分類(lèi)收集，損傷性醫(yī)療廢物置利器盒，使用黃色帶有警示標(biāo)識(shí)的包裝袋收集打包封口，填寫(xiě)產(chǎn)生科室、日期、雙簽登記資料保存3年。傳染病病人或者特殊感染病人產(chǎn)生的生活垃圾按感染性醫(yī)療廢物進(jìn)行處置（雙層袋）。及時(shí)焚燒處理檢查一項(xiàng)不符合要求扣1分；收集人員不及時(shí)收集，未簽字、無(wú)處置記錄、無(wú)收集容器消毒記錄一項(xiàng)扣1分。特殊感染病人，如多重耐藥菌感染病人嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，單獨(dú)安置或床頭隔離。潔具血壓計(jì)、體溫計(jì)等用品專(zhuān)用。治療護(hù)理最后進(jìn)行，每日有環(huán)境特殊消毒記錄。有特殊標(biāo)記記錄一項(xiàng)未做到扣2分。衛(wèi)生保潔人員監(jiān)管科室消毒工作的科室要進(jìn)行消毒劑配制方法、濃度等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，掌握清潔、消毒方法，醫(yī)療廢物的處置、打包、封口雙簽的規(guī)定?？剖矣信嘤?xùn)記錄?？剖胰藛T、保潔員回答不正確一次扣1分。1靜點(diǎn)用各種皮膚消毒劑使用參照《處置室、換藥室》考核細(xì)則內(nèi)容。病室管理標(biāo)準(zhǔn)同（重點(diǎn)科室的治療室、處置室、換藥室管理）各室管理發(fā)現(xiàn)問(wèn)題一次扣1分1嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律、法規(guī)，有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，有控制傳染病傳播的措施，有職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及處理流程，知曉率100%，認(rèn)真執(zhí)行傳染病報(bào)告制度及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，有傳染病人或特殊感染病人隔離安置措施，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中安置，傳染科病區(qū)在普通病房基礎(chǔ)上還應(yīng)達(dá)到以下要求：（1）病區(qū)內(nèi)布局合理，分區(qū)清楚。各區(qū)間設(shè)有緩沖間，有非觸式流動(dòng)洗手設(shè)施。有感染性疾病患者就診流程指示標(biāo)識(shí)，科室人員有崗前培訓(xùn)制度、法規(guī)一項(xiàng)不全扣1分，分區(qū)不明確扣1分；工作人員不清楚一人次扣1分。標(biāo)識(shí)不清扣1分，手衛(wèi)生設(shè)施不齊全扣1分，（2）不同傳染病人應(yīng)分開(kāi)安置。未按要求隔離扣2分。（3）嚴(yán)格執(zhí)行各種消毒隔離制度。備齊足夠的個(gè)人防護(hù)用品物品不足扣1分。（4）醫(yī)務(wù)人員在診察不同病人間應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，有洗手操作的圖示和設(shè)施。一次未做到扣1分。設(shè)施不全扣1分（5）病人不得互串病房，病人食品、物品不混用。監(jiān)管不到位一次扣1分。（6）物體表面、地面每日濕式清掃，遇污染用10002000mg /L有效氯消毒劑擦拭或噴灑作用30分鐘后清除。有記錄環(huán)境不潔一處扣1分；無(wú)記錄一次扣1分。(7)病人的排泄物、分泌物必須經(jīng)消毒處理后方可排放；生活產(chǎn)生的固體污物按感染性醫(yī)療廢物處理。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一次一項(xiàng)扣2分。 四、產(chǎn)房基 本 要 求扣 分 細(xì) 則嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確。（清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間；半污染區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間、嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境清潔標(biāo)準(zhǔn)。分區(qū)不清扣1分。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生操作原則。知曉率100%發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用違反無(wú)菌原則一次扣2分，發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)操作不合格一次扣1分分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。做好新生兒床單位的日常和終末消毒，早產(chǎn)兒暖箱等器材必須每日清潔、水槽每日更換無(wú)菌水，用畢終末消毒，清潔后干燥保存有記錄。有傳染病患兒的消毒隔離制度。不符合要求一項(xiàng)扣1分。物體表面，地面及器具每日清潔，有污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒。潔具分區(qū)使用，用后清潔消毒，標(biāo)識(shí)清楚。環(huán)境不潔，一處扣1分；做不到一次扣1分。進(jìn)入產(chǎn)房、嬰兒室、手術(shù)室應(yīng)戴口罩、帽子，穿產(chǎn)房專(zhuān)用衣服，換室內(nèi)專(zhuān)用鞋。接生時(shí)穿水鞋、防水圍裙、戴無(wú)菌手套。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。個(gè)人防護(hù)一項(xiàng)不合格扣1分。每個(gè)產(chǎn)婦分娩后，必須進(jìn)行終末消毒處理。未做到一人次扣1分。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按消毒滅菌要求單獨(dú)處理，房間嚴(yán)格終末消毒。一處達(dá)不到要求扣 2分 。特殊感染的產(chǎn)婦胎盤(pán)放入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)按病理性醫(yī)療廢物處理。無(wú)登記、登記不實(shí)（未按胎盤(pán)數(shù)量登記）扣 2 分。接送病人的平板車(chē)保持清潔，車(chē)上鋪防水防滲單，一人一用一更換1項(xiàng)不符合要求扣1分待產(chǎn)床有防水單、產(chǎn)床及待產(chǎn)床每人用后用消毒液擦拭。應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌” 產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”早產(chǎn)兒室的物表和醫(yī)務(wù)人員的手上不得檢出沙門(mén)菌。備齊各室消毒登記、醫(yī)療廢物交接雙簽字登記1項(xiàng)不符合扣1分；記錄不全扣1分五、手術(shù)室基 本 要 求扣 分 細(xì) 則嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《感染性手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》《接臺(tái)手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》《潔凈手術(shù)室空氣凈化效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、設(shè)備使用有廠家對(duì)過(guò)濾網(wǎng)專(zhuān)人維護(hù)更換記錄，手術(shù)間回風(fēng)口、初效過(guò)濾網(wǎng)有日、周清潔消毒監(jiān)測(cè)記錄。有定期對(duì)空氣質(zhì)量、環(huán)境及物表的清潔、消毒記錄。有醫(yī)院感染會(huì)議記錄、有環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄，每半年有紫外線(xiàn)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)記錄，每日、周有清潔及酒精擦拭消毒記錄，醫(yī)療廢物交接記錄。備齊同臨床科室醫(yī)院感染管理科要求的資料和記錄。無(wú)關(guān)內(nèi)容可刪除流程不全，記錄不全，落實(shí)不到位一項(xiàng)扣 1分 。2獨(dú)立設(shè)置、布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生。潔污區(qū)域分開(kāi)符合功能流程要求，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。分區(qū)不明確一項(xiàng)未做到扣1分。手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%?？剖覀溆小妒中l(wèi)生規(guī)范》的管理制度，有科室質(zhì)控小組對(duì)感染控制制度執(zhí)行專(zhuān)項(xiàng)檢查培訓(xùn)記錄及部門(mén)檢查反饋記錄。有按照PDCA循環(huán)管理的問(wèn)題整改及措施。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。設(shè)施不全扣 2分，一人次手衛(wèi)生操作不規(guī)范理論不熟練扣2分。質(zhì)控小組監(jiān)管記錄無(wú)措施扣2分備有相應(yīng)數(shù)量的防護(hù)用品，有職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及處理流程，并有相關(guān)職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度，醫(yī)務(wù)人員適時(shí)正確使用防護(hù)用品。制度不全、預(yù)案缺失1項(xiàng)扣1分，5手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無(wú)菌，使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包，無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)存放在清潔干燥的儲(chǔ)存區(qū)域；在有效期內(nèi)使用違犯無(wú)菌物品使用原則1項(xiàng)不符扣2分一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；按照使用原則使用。違法法規(guī)要求使用1次扣2分麻醉用具定期清潔、消毒。可重復(fù)使用的喉鏡、螺紋管、面罩、口煙通道、簡(jiǎn)易呼吸器等須“一人一用一消毒”清潔、干燥、密封保存。一份麻醉藥品禁止多人使用。建議使用一次性麻醉包，對(duì)急診手術(shù)均按照傳染病人對(duì)待，使用一次性手術(shù)包、麻醉包，所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物均按照感染性廢物雙層包裝處理，嚴(yán)格進(jìn)行房間消毒。1項(xiàng)不符和要求扣1分，一份麻醉藥品多人使用發(fā)現(xiàn)一次扣2分，急診、傳染病人未按要求使用一次性手術(shù)包、麻醉包發(fā)現(xiàn)一次扣2分。違法醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例的一次扣2分手術(shù)需要外來(lái)儀器、設(shè)備，使用前必須對(duì)其進(jìn)行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用；一項(xiàng)不符合規(guī)定扣2分進(jìn)入手術(shù)室無(wú)菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔消毒處理；有登記。 凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專(zhuān)用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如在同一手術(shù)間進(jìn)行，應(yīng)先安排非感染手術(shù)，再安排感染手術(shù)。物品一項(xiàng)不符合規(guī)定扣1分，人員一次未按要求進(jìn)入手術(shù)室扣2分 手術(shù)室工作區(qū)域每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。消毒無(wú)記錄扣1分1接送病人的平車(chē)應(yīng)保持清潔，遇有血液、體液污染時(shí)及時(shí)清潔消毒后方可接送下一個(gè)病人。平車(chē)上的鋪單一人一換。接送病人的平車(chē)應(yīng)用后嚴(yán)格消毒并有記錄。盡量避免病人的物品帶入手術(shù)間。平車(chē)不清潔、車(chē)上鋪單有污漬未及時(shí)更換發(fā)現(xiàn)一次扣1分。1患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或其它需要隔離的患者手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。不能提供手術(shù)通知單或相關(guān)手術(shù)登記本扣1分。一例未注明感染情況扣 1分，傳染病或需隔離患者手術(shù)未在隔離手術(shù)間進(jìn)行者扣1分抽查時(shí)一人回答不正確扣1 分。1手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、處理?？剖矣嗅t(yī)療廢物管理制度及交接雙簽登記本。建議：配備設(shè)備維護(hù)技術(shù)人員專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)層流手術(shù)室應(yīng)每日工作前一小時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、維護(hù)后工作，并有記錄 （參考等級(jí)評(píng)審匯編中，217頁(yè)） 一項(xiàng)不符合要求扣 1 分。六、ICU基 本 要 求扣 分 細(xì) 則布局流程合理，明確治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)、醫(yī)護(hù)人員生活辦公區(qū)、污物處理區(qū)符合《重癥科環(huán)境管理》。醫(yī)療廢物處理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》科室管理符合《重癥科人員管理》《重癥科物品清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》的規(guī)定分區(qū)不清、制度流程不全扣 1分。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。做到“一人一針一管”發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用扣2分安裝足夠的非手觸式水龍頭，流動(dòng)水洗手和清潔洗手液，配備足量的速干型手消毒劑、一次性擦手紙等設(shè)施，《手衛(wèi)生規(guī)范》相關(guān)法規(guī)并嚴(yán)格執(zhí)行，有洗手操作圖示。洗手設(shè)施不齊一項(xiàng)扣1分，一人一次未執(zhí)行手衛(wèi)生扣2分保持室內(nèi)空氣清新，室內(nèi)連續(xù)動(dòng)態(tài)空氣消毒，嚴(yán)格執(zhí)行每日清潔消毒制度。地面、物體表面每日清潔消毒有記錄。遇污染先用500—1000mg/L的含氯消毒劑作用30分鐘，再清水擦拭。醫(yī)務(wù)人