【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 高熱救護(hù)流程圖病情判斷⒈臨床表現(xiàn)：①稽留熱：體溫維持在39~40℃或以上，數(shù)天或數(shù)周，每天體溫上下波動(dòng)不超過(guò)1℃；②間歇熱：高熱無(wú)熱交替出現(xiàn)；③弛張熱：體溫超過(guò)39℃，波動(dòng)幅度大，體溫上下波動(dòng)在2℃以上；④不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)規(guī)律，常伴有頭痛、嘔吐或昏迷，寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)腫痛，淋巴結(jié)、肝、脾大，咳嗽、咳痰等⒉輔助檢查：血液、尿液檢查白細(xì)胞增高⒈臥床休息，保持病室安靜、通風(fēng)。做好口腔護(hù)理⒉注意觀察體溫及高熱伴隨癥狀，降溫效果及病人的反應(yīng)⒊做好皮膚護(hù)理，及時(shí)更換衣物。使用冰袋、冰毯時(shí)應(yīng)注意凍傷、壓瘡的發(fā)生⒋做好飲食護(hù)理。補(bǔ)充能量；注意觀察尿量、尿色，防止脫水；長(zhǎng)期發(fā)熱者，應(yīng)監(jiān)測(cè)體重⒌安全護(hù)理，防咬傷，防墜床急救措施救護(hù)要點(diǎn)高 熱迅速予藥物或物理方法降溫保持呼吸道通暢，給予吸氧糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)控制驚厥、抽搐、腦水腫等并發(fā)癥抽搐的護(hù)理流程評(píng)估：u 突然意識(shí)喪失；u 頭后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球向上或轉(zhuǎn)向一側(cè)，四肢強(qiáng)直；u 出現(xiàn)尖叫、呼吸暫停、面色發(fā)紺、瞳孔散大，或伴大小便失禁。初步判斷抽 搐立即通知醫(yī)生緊急處理：將病人平臥、頭偏向一側(cè)，并解開(kāi)衣扣；正確使用壓舌板，防舌、頰咬傷；保持呼吸道通暢，給氧；專人救護(hù)；護(hù)欄保護(hù)。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：正確使用鎮(zhèn)靜劑；查找原因，積極治療原發(fā)?。患m正代謝障礙和水、電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測(cè)：生命體征及意識(shí)水平；發(fā)作頻率及伴隨癥狀；感、知覺(jué)；血電解質(zhì)；瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)；保持環(huán)境安靜低血糖的護(hù)理流程評(píng)估：u 頭暈、目眩、心悸、脈搏細(xì)速；u 皮膚潮濕多汗；u 饑餓感、手抖；u 血糖(50mg/dl)；u 有糖尿病、注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過(guò)少、活動(dòng)過(guò)度等病史。初步判斷低血糖休克立即通知醫(yī)生緊急處理：立即采用微量法測(cè)血糖；立即供糖：口服糖果、糖水等，50％葡萄糖靜脈推注，5％～10％葡萄糖靜脈滴注；心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：積極尋查原因，治療原發(fā)病；飲食治療。監(jiān)測(cè)：1血糖；神志；生命體征；液體出入量；皮膚狀況。過(guò)敏性休克的護(hù)理流程評(píng)估：u 接觸藥品、食品或物品后；u 突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識(shí)喪失、脈搏細(xì)速、初步判斷過(guò)敏性休克立即通知醫(yī)生緊急處理：切斷過(guò)敏原，如藥物過(guò)敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路；平臥或低半臥位；保暖；心電監(jiān)護(hù)； 心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1；2吸氧；抗過(guò)敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等；應(yīng)用呼吸興奮劑；應(yīng)用血管活性藥；應(yīng)用糾正酸中毒藥物。監(jiān)測(cè)：意識(shí)；呼吸；血壓、脈搏、心率，心律及心電圖；尿量；皮膚粘膜出血、出汗、皮疹。保持舒適：保持病室安靜，空氣清潔；口腔和皮膚護(hù)理；保持營(yíng)養(yǎng)供給；提供心理支持；告之過(guò)敏原，并在住院、門(mén)診病歷上作出標(biāo)志。危重病人的護(hù)理流程醫(yī)囑病人病危護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)理人員討論，制定具體的護(hù)理措施備好搶救用物書(shū)面匯報(bào)護(hù)理部氧氣吸入、心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)保持靜脈通路通暢，根據(jù)醫(yī)囑給藥保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管、輔助呼吸密切觀察病情加強(qiáng)生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥嚴(yán)格交接班記錄24小時(shí)液體出入量，記錄危重病護(hù)理記錄單窒息救護(hù)流程圖清除異物維持呼吸道通暢病因治療做好氣管切開(kāi)、氣管插管準(zhǔn)備保持呼吸道通暢病情監(jiān)測(cè)輸液的護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥急救措施救護(hù)要點(diǎn)窒 息糾正缺氧：給與高濃度吸氧，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸心跳停止者行心肺復(fù)蘇術(shù)生命體征血?dú)夥治錾裰?、瞳孔心臟停搏救護(hù)流程圖心肺復(fù)蘇的原則：立即進(jìn)行，就地?fù)尵?，人工呼吸和胸外心臟按壓同步進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)：開(kāi)放氣道 人工呼吸 胸外按壓用力要均勻、適度：按壓胸骨下陷4~5cm 頻率80~100次/min按壓前要檢查患者呼吸、咳嗽反射或?qū)Υ碳さ姆磻?yīng)按壓部位要準(zhǔn)確：胸骨體中下1/3處吹氣力量要適度，時(shí)間要短施救者可用紗布覆蓋患者口部急救措施救護(hù)要點(diǎn)心臟停搏 成人呼吸窘迫綜合征救護(hù)流程圖迅速糾正缺氧改善微循環(huán)呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，注意氣道護(hù)理，并做好呼吸機(jī)的管理及消毒工作吸氧，端坐臥位，保持呼吸道通暢嚴(yán)密觀察病情：體溫、脈搏、呼吸、血壓、24h出入量等做好口腔及皮膚護(hù)理，注意更換體位，預(yù)防壓瘡防治并發(fā)癥：多氣管衰竭、腦栓塞、自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫、上消化道出血、心律不齊、敗血癥、DIC等急救措施救護(hù)要點(diǎn)成人呼吸窘迫綜合征治療肺間質(zhì)水腫高濃度吸氧監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，使PaO2在8kPa水平以上機(jī)械通氣呼氣末正壓通氣PEEP限制液體入量利尿藥的應(yīng)用酚妥拉明、右旋糖酐腎上腺皮質(zhì)激素、山茛菪堿病因治療呼吸心跳停止心肺復(fù)蘇術(shù)呼吸衰竭救護(hù)流程圖呼吸困難：缺O(jiān)2最早表現(xiàn)病情判斷監(jiān)護(hù)要點(diǎn)氧療：Ⅰ型：高濃度吸氧；Ⅱ型：低濃度持續(xù)吸氧重要器臟功能的支持營(yíng)養(yǎng)支持防治并發(fā)癥：防治消化道出血、休克意識(shí)狀態(tài)：評(píng)估精神神經(jīng)癥狀，防治肺性腦病氣道通暢：濕化痰液；刺激咳嗽；輔助排痰；使用支氣管擴(kuò)張藥特殊用藥護(hù)理：呼吸興奮藥；堿性藥物；糖皮質(zhì)激素；靜脈補(bǔ)鉀等機(jī)械通氣時(shí)護(hù)理：加強(qiáng)氣道護(hù)理；加強(qiáng)呼吸、心血管功能監(jiān)測(cè)；防止呼吸機(jī)肺炎治療原發(fā)病或控制誘因：控制感染；祛除病因生命體征：觀察呼吸、體溫、脈搏及血壓變化增加通氣量、減少CO2潴留：使用呼吸興奮藥：機(jī)械通氣糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：寧酸勿堿：糾正低鉀、低氧、低鈉發(fā)紺：缺O(jiān)2典型癥狀精神神經(jīng)癥狀：急性呼衰的精神癥狀較慢性明顯血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可發(fā)生右心衰伴體循環(huán)淤血體征消化和泌尿系統(tǒng)：嚴(yán)重呼衰對(duì)肝、腎功能都有影響有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因、疾病或誘因診 斷有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2＜(60mmHg),或伴有PaCO2＞ kpa(50mmHg)保持呼吸道通暢救治原則實(shí)驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血?dú)夥治觥aO2監(jiān)測(cè)；影像學(xué)檢查等休克救護(hù)流程圖臨床表現(xiàn)⒈休克代償期：精神緊張，煩躁不安，眩暈，口干，皮膚及面色蒼白，手足濕冷，呼吸淺快，脈細(xì)，乏力，尿量正?；驕p少，血壓正常或稍高，脈壓縮?、残菘艘种破冢罕砬榈?、意識(shí)不清，口唇、肢端發(fā)紺，心音變?nèi)?，少尿或無(wú)尿，血壓下降或測(cè)不出，嚴(yán)重者可發(fā)生DIC或成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress sgndrome，ARDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在引起休克的原發(fā)?。簾┰瓴话采踔粱杳?，皮膚、黏膜蒼白、濕冷，脈細(xì)快，尿量少，脈壓減小詢問(wèn)病史、體格檢查、迅速診斷⒈取臥位或休克臥位⒉立即建立至少2條靜脈通路⒊病情觀察：意識(shí)、瞳孔、皮膚色澤、肢體溫度、生命體征、尿量、出入量、CVP監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)⒋注意保暖，防止壓瘡，防止墜床，保護(hù)角膜急救措施救護(hù)要點(diǎn)休 克升壓藥創(chuàng)傷性休克局部止血、補(bǔ)充血容量、備血、輸血心源性休克強(qiáng)心、利尿、心電監(jiān)護(hù)過(guò)敏性休克終止接觸過(guò)敏源、抗過(guò)敏正性肌力藥物應(yīng)用：多巴胺、間羥胺擴(kuò)容補(bǔ)充血容量：平衡液、復(fù)方氯化鈉、706代血漿、右旋糖酐5%葡萄糖液糾正酸堿平衡失調(diào)、改善微循環(huán)營(yíng)養(yǎng)支持療法對(duì)呼吸心跳驟停者行心肺復(fù)蘇吸氧感染性休克抗感染、激素治療必要時(shí)人工呼吸顱腦損傷救護(hù)流程圖病情判斷頭痛與嘔吐：頻繁的嘔吐，頭痛進(jìn)行性加重生命體征：顱內(nèi)壓升高時(shí)，生命體征變化是二慢二高頭部體征：顱前窩骨折，酷似“熊貓眼”或稱“眼鏡征”腦脊液鼻漏：顱中窩骨折，腦脊液耳漏，口角斜和聽(tīng)力障礙；顱后窩骨折，主要表現(xiàn)為耳后乳突區(qū)皮下瘀斑神經(jīng)體征：瞳孔變化、運(yùn)動(dòng)反射改變、腦膜刺激征輔助檢查：頭顱X線攝片、CT掃描、MRI檢查等開(kāi)放氣道吸氧，氣管切開(kāi)，機(jī)械通氣建立靜脈通道控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓20%甘露醇、地塞米松、呋塞米（速尿）控制出血清創(chuàng)縫合，應(yīng)用止血藥手術(shù)輔助檢查體位：頭部抬高15○，身體自然傾斜，避免頸部扭曲保持呼吸道通暢，吸氧，做好呼吸機(jī)管理，氣道護(hù)理監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓變化，監(jiān)測(cè)神志、瞳孔變化30min1次留置導(dǎo)尿并發(fā)癥的觀察與護(hù)理急救措施救護(hù)要點(diǎn)顱腦損傷5%~10%葡萄糖注射液冰帽物理降溫術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、剃頭、備血、皮試、留置導(dǎo)尿預(yù)防感染TAT、抗生素頭部平片、CT抗休克治療輸血、升壓藥 腦疝的護(hù)理流程評(píng) 估l 意識(shí)障礙；l 一側(cè)瞳孔先小后大；l 呼吸、脈搏減慢，血壓升高；l 對(duì)側(cè)肢體癱瘓，或四肢肌張力減低；l 去大腦強(qiáng)直。l 頸枕部疼痛或肌肉強(qiáng)直；l 呼吸抑制、緩慢或不規(guī)則；l 意識(shí)清楚但煩躁不安；l 四肢肌張力減低；l 生命體征改變及急性顱內(nèi)壓增高初步判斷初步判斷立即通知醫(yī)生小腦幕切跡疝枕骨大孔疝緊急處理：抬高床頭15。～30。；保持呼吸道通暢：吸氧，吸痰，氣管插管或氣管切開(kāi)；人工呼吸；心肺復(fù)蘇；確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：建立輸液通路，應(yīng)用脫水藥；腎上腺皮質(zhì)激素；病因治療；腦室穿刺；冬眠療法；必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備，如理全發(fā)、備血等。監(jiān)測(cè)：生命體征及意識(shí)、瞳孔變化；GCS評(píng)分；伴隨癥狀；皮膚狀況。嚴(yán)重胸外傷救護(hù)流程圖病情判斷癥狀與體征：胸痛、呼吸困難、呼吸異常運(yùn)動(dòng)、休克、咳血、皮下氣腫輔助檢查：①胸部X線檢查，可明確有無(wú)肋骨骨折，骨折部位及性質(zhì)，判斷胸內(nèi)有無(wú)積血、積氣及量的大小，顯示縱膈移位情況及肺組織的萎縮程度等；②胸腔穿刺，損傷性血胸胸腔穿刺抽出不凝固血液可明確診斷保持呼吸道通暢，給氧，解除呼吸道梗阻鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)，機(jī)械通氣迅速補(bǔ)充血容量，抗休克連枷胸引起反常呼吸者應(yīng)對(duì)胸部加壓包扎，行胸壁牽引治療創(chuàng)傷性血胸者行胸腔穿刺，進(jìn)行性血胸應(yīng)及早開(kāi)胸探查止血行胸腔閉式流術(shù)嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，積極給予抗休克措施取半臥位，保持呼吸道通暢，保持靜脈輸液的通暢，建立輸液通路，快速補(bǔ)充血容量保持胸腔閉式引流通暢，并妥善固定，定時(shí)觀察并記錄全面檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)的損傷，并給予相應(yīng)的處理控制感染，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生急救措施救護(hù)要點(diǎn)嚴(yán)重胸外傷建立靜脈通路，輸液、輸血心包壓塞者，行心包穿刺減壓積極抗感染，并做好術(shù)前準(zhǔn)備開(kāi)放性氣胸應(yīng)迅速封閉傷口，并及早予以清創(chuàng)縫合張力性氣胸應(yīng)于鎖骨中線第2肋間處行穿刺減壓腹部創(chuàng)傷救護(hù)流程圖病情判斷癥狀與體征：腹痛、休克、腹膜刺激征、胃腸道癥狀輔助檢查：①腹穿如抽出不凝固血液，常提示腹腔內(nèi)出血；②腹腔灌洗術(shù)：灌洗出血性液體、膽汁、腸內(nèi)容物，或在灌洗液中找到細(xì)菌者，提示有內(nèi)臟損傷；③實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)質(zhì)性臟器傷可見(jiàn)血紅蛋白、血細(xì)胞比容下降，空腔臟器傷