【文章內(nèi)容簡介】 ,應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診,以提高門診就診質(zhì)量。門診各科室應(yīng)相互協(xié)作,在堅持首診負(fù)責(zé)制的前提下,認(rèn)真履行必要的會診制度,避免工作扯皮,推諉病員的事件發(fā)生。 門診各醫(yī)技科室的檢查、報告,必須做到準(zhǔn)確及時,處置室要嚴(yán)格操作規(guī)程,做好三查七對工作,尤其是換藥等治療,醫(yī)師要加強(qiáng)對其檢查指導(dǎo),必要時親自操作。 門診與住院病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系,以便根據(jù)病房使用及病員情況,有計劃的收容病員住院治療。 加強(qiáng)檢診,做好分診工作,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,防止交叉感染。 門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊、安靜,避免喧嘩,杜絕吵鬧,創(chuàng)造優(yōu)美的就診環(huán)境。加強(qiáng)候診教育,宣傳防病治病衛(wèi)生科普知識。首診負(fù)責(zé)制度 首診醫(yī)師、護(hù)士必須具有高度的責(zé)任心和全心全意為病員服務(wù)的思想,在工作中要始終突出一個急字。工作作風(fēng)要嚴(yán)謹(jǐn),對病員要認(rèn)真負(fù)責(zé),主動熱情,把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。 首診醫(yī)師對就診病員必須詳細(xì)詢問病史。對病情復(fù)雜,科室間的臨界病員,首診科室接診后,應(yīng)詳細(xì)檢查,處理有困難時,可邀請有關(guān)科室會診,被邀請會診人員應(yīng)隨叫隨到,通力合作。任何人不得以任何借口推諉病員,否則對其產(chǎn)生的不良后果應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 病員如需留置觀察,要建立觀察病歷,醫(yī)師要及時開出醫(yī)囑,通知護(hù)士執(zhí)行。觀察期間,醫(yī)護(hù)人員要定時巡視病員,記好病程記錄,對疑難病要及時請上級醫(yī)師或其他科室醫(yī)師協(xié)助診治。 嚴(yán)格交接班制度,醫(yī)護(hù)人員要堅持床邊交接班,做好交接班記錄。病歷書寫制度 病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫,文字力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼,要簽全名。 病歷一律用中文書寫,診斷應(yīng)按照疾病分類名稱填寫。 門診病歷的書寫要求: ① 要簡明扼要。要做到五有一簽名,即主訴，病史,檢查,診斷或印象診斷,處理,簽全名。 ② 復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變,注意新的體征,補(bǔ)充必要的輔助檢查和特殊檢查。間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員,書寫要求同初診。 ③ 每次診查,均應(yīng)填寫日期。急診病歷注明時間,法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。 ④ 請求他科會診,應(yīng)將請求會診目的及本科初步診斷在病歷上填寫清楚。 ⑤ 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上填寫檢查所見,診斷和處理意見并簽名。 ⑥ 門診病員需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 ⑦ 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 住院病歷的書寫要求： ① 新入院的病員須填寫入院記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、婚姻、民族,職業(yè)、住址、籍貫、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史，女病員月經(jīng)史、生育史、家庭史、以及體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療處理意見等,書寫醫(yī)師簽全名。 ② 書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后二十四小時內(nèi)完成。 ③ 再入院病員,應(yīng)寫再入院記錄。 病程記錄： 首次病程記錄要詳細(xì),包括姓名、性別、年齡、促使本次就診的主要原因、體格檢查、輔助檢查、診斷依據(jù)、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃。以后的病程記錄要重點(diǎn)突出,避免繁瑣。應(yīng)包括以下內(nèi)容:病情變化、本科及他科會診醫(yī)生的病情分析、診療意見、特殊檢查結(jié)果及其判斷、診療操作的經(jīng)過情況、特殊治療的效果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及其理由、家屬及有關(guān)人員的反映、修正診斷的理由、術(shù)前準(zhǔn)備、討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)等均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi),或另附手術(shù)記錄單。住院時間較長的病人,應(yīng)定期(一周)作階段小結(jié)，一般應(yīng)每2~3天記錄一次,危重病員和病情驟然惡化的應(yīng)隨時記錄。 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄,科主任審查簽名。 各種檢查報告單應(yīng)按順序,標(biāo)準(zhǔn)粘貼,保持整潔。 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、住院經(jīng)過、出院時情況、診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄主要包括病歷摘要、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、最后診斷。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽名。死亡病歷討論應(yīng)作詳細(xì)記錄。醫(yī) 囑 制 度 醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)開始(急,重病情例外)要求層次分明,內(nèi)容清楚,書寫規(guī)整。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確,一般不得涂改。確須更改或撤銷時,應(yīng)用紅筆填取消或作廢字樣并簽名。臨時、特別醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循按時,準(zhǔn)確,先急后緩的原則。書寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 醫(yī)生寫出醫(yī)囑后,要復(fù)查一遍,護(hù)士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。除搶救病人,不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑,護(hù)士需復(fù)誦一遍,經(jīng)醫(yī)生查對無錯時方可執(zhí)行,醫(yī)生要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容,嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。 護(hù)士每班要查對醫(yī)囑,夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑,每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對方可執(zhí)行。 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑,要交待清楚,并在護(hù)士交班本上注明。醫(yī)師無醫(yī)囑時,護(hù)士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下,醫(yī)師因故不在,護(hù)士可針對病情臨時給予必要處理,但應(yīng)做好記錄并及時向值班醫(yī)師報告。經(jīng)治醫(yī)師的醫(yī)囑本完結(jié)后,應(yīng)封存由護(hù)辦室保管備查,其保存期不得少于一年。處 方 制 度 臨床醫(yī)師,醫(yī)士享有全部常用藥品處方權(quán)。 藥房藥師不得擅自修改處方。如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改。凡處方不合規(guī)定者,藥師有權(quán)拒絕調(diào)配。 嚴(yán)格執(zhí)行一般處方以三日量為限規(guī)定,對于慢性病及特殊情況可適當(dāng)延長,反對貴重藥品的濫用。三日內(nèi)重復(fù)開出大處方,藥房有權(quán)監(jiān)督,拒絕配發(fā)。 處方當(dāng)日有效,超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期。醫(yī)師不得為本人開處方。 處方內(nèi)容應(yīng)包括:姓名、性別,、年齡、醫(yī)保卡號、年、月、日、藥品名稱,劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師簽名、配方人簽名并計價。 處方一般用鋼筆填寫,字跡清楚,不得涂改,如有涂改,醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用中文,禁用非規(guī)范的英文縮寫。 藥品及藥劑名稱,使用劑量應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn),如醫(yī)療需要超過劑量,醫(yī)師需在劑量處重加簽字,方可調(diào)配。處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫,藥物用量單位以克(g),毫克(mg),毫升(ml),國際單位(IU)計算。片劑,丸劑,膠囊劑,以片,丸,粒為單位,注射劑以支,瓶為單位并注明含量。一般處方保存二年,到期登記后由院長批準(zhǔn)銷毀,不得作廢紙賣出。 藥劑人員有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥,合理用藥。違反規(guī)定亂開處方,濫用藥品的情況,藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配,情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報告院領(lǐng)導(dǎo)調(diào)查處理。 1外院返回處方,醫(yī)生根據(jù)病情有權(quán)進(jìn)行更換。確需應(yīng)用的外購處方須經(jīng)科主任審批。查 房 制 度 對住院病人要固定醫(yī)師負(fù)責(zé),實(shí)行住院醫(yī)師,主治醫(yī)師,副主任醫(yī)師(或科主任)三級查房制度。上級醫(yī)師查房,下級醫(yī)師必須參加。住院醫(yī)師對所管病人每日查房不少于二次。對危重病員,應(yīng)隨時視察病情變化,及時處理,必須時請上級醫(yī)師檢查處理。 查房前有關(guān)人員要做好準(zhǔn)備工作,如病歷、X線片、各項檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時應(yīng)自上而下逐級嚴(yán)格要求,認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向上級醫(yī)師報告簡要病歷,病情變化,對新病員要詳細(xì)報告并提出診療意見和需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況,做必要的檢查和病情分析,并做出肯定性的指示。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好查房記錄,并根據(jù)查房意見及時調(diào)整診療方案。 院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人,應(yīng)有計劃,有目的的定期參加各種查房,檢查了解病員治療情況和各方面存在的問題并及時解決。 護(hù)士長可組織護(hù)士每周大查房一次,主要檢查護(hù)理質(zhì)量,研究解決疑難問題,并結(jié)合實(shí)際教學(xué)。醫(yī)療值班,交接班制度 節(jié)假日等非辦公時間,須設(shè)有值班醫(yī)護(hù)人員,由各科室統(tǒng)一安排執(zhí)行, 值班醫(yī)師每日在下班前到科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時,應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。 各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班薄,并做好交接班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)用好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日記。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理,對急診入院病員及時檢查,填寫病歷,給予必要的醫(yī)療處理。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時,應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 值班醫(yī)師必須堅守崗位,不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。因公確需暫時離開時,必須向值班護(hù)士說明去向和聯(lián)絡(luò)方式。 每日上午值班醫(yī)師將病員情況向經(jīng)治醫(yī)師報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 值班醫(yī)師原則上按排班后休息,如因搶救病員工作需要未得到休息時,應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)休。會 診 制 度 會診范圍 ① 疑難病人經(jīng)反復(fù)檢查難以確診者。 ② 對治療反應(yīng)不佳的病人。 ③ 出現(xiàn)異?；驀?yán)重并發(fā)癥的病人。 ④ 發(fā)生交叉感染的病人。 ⑤ 有醫(yī)療糾紛的病人。 ⑥ 其他。 院內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)生提出,科主任同意并確定會診時間,由科主任主持并邀請有關(guān)人員參加。 院外會診:凡本院不能解決的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)分管院長同意,并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系,確定會診時間,會診由科主任主持,院長或分管院長參加。 院內(nèi),院外的集體會診,經(jīng)治醫(yī)師必須做好會診前的準(zhǔn)備。會診時詳細(xì)介紹病歷和檢查情況,同時做好會診記錄。參加會診的醫(yī)師要詳細(xì)檢查,發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主,明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié),并認(rèn)真組織實(shí)施。病例討論制度 出院病例討論:結(jié)合質(zhì)量管理,各科每月舉行一次病例討論會,作為出院病歷歸檔的最后審查: ① 記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。 ② 是否按順序排列。 ③ 確定出院和治療結(jié)果。 ④ 是否存在問題,取得哪些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。 一般死亡病例,可與其他病例一起討論。但意外死亡病例,不論有無醫(yī)療事故,均應(yīng)單獨(dú)討論。 疑難病例討論:凡遇疑難病例,由科主任或主治醫(yī)師主持,有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。 死亡病例討論:凡死亡病例,一般應(yīng)在死亡之后一周內(nèi)召開。特殊病例應(yīng)及時討論。非正常死亡之病例可邀請業(yè)務(wù)院長參加。 臨床病例討論:科室可選擇在院或已出院(或死亡)病例,舉行定期或不定期病例討論會,從中吸取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，以達(dá)到共同提高業(yè)務(wù)水平之目的。醫(yī)療查對制度 臨床科室(醫(yī)師部分) 開醫(yī)囑,處方,各種檢查或進(jìn)行治療時,應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號、藥物劑量、使用方法等。 檢驗(yàn)科 ① 采取標(biāo)本時,查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?② 收集標(biāo)本時,查對科別、姓名、性別、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 ③ 檢驗(yàn)時,查對試劑、項目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否對應(yīng)。 ④ 檢驗(yàn)后,查對目的、結(jié)果。 ⑤ 發(fā)報告時,查對科別、姓名。 理療,針灸科 ① 各種治療時,查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 ② 低頻治療時,查對極性、電流量、次數(shù)。 ③ 高頻治療時,查體表、體內(nèi)有無金屬物。 ④ 針刺治療時,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量。取針時,檢查針數(shù)和有無斷針。 放射科 ① 檢查時查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 ② 發(fā)報告時,查對科別、病房、放射診斷。 ③ 相片檢查,閱片無誤后方可報告。 特殊檢查室(心電圖,超聲波) ① 檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 ② 診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ③ 發(fā)報告時,查對科別、病床號。醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度 堅持質(zhì)量教育。院質(zhì)量教育每年不少于一次,各科室每季進(jìn)行一次。其內(nèi)容應(yīng)隨質(zhì)量管理的深入而循環(huán)漸進(jìn)。通過質(zhì)量教育,明確實(shí)行質(zhì)量管理的意義和必要性,了解自己的工作在質(zhì)量形成中所取的地位,牢固樹立病人第一,質(zhì)量第一的觀念。時刻保持強(qiáng)烈的質(zhì)量意識,掌握質(zhì)量管理的基本知識和方法。 建立質(zhì)量管理組織。醫(yī)院建立以院長為首的質(zhì)量管理委員會,各科室建立以科主任為首的質(zhì)量管理小組。院,科兩級質(zhì)量管理組織要定期活動,對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評估并提出改進(jìn)意見,同時納入科室,個人年終考核的重要內(nèi)容之一。 推行標(biāo)準(zhǔn)化管理,依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系。標(biāo)準(zhǔn)化管理細(xì)則另定。 搞好質(zhì)量情報工作,逐步建立以醫(yī)療統(tǒng)計為中心環(huán)節(jié)的質(zhì)量信息管理系統(tǒng)和管理制度,做到質(zhì)量信息的收集、傳遞、反饋、處理等準(zhǔn)確、及時、有效。 實(shí)行質(zhì)量管理責(zé)任制。醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任制要落實(shí)到醫(yī)療質(zhì)量形成過程的每個環(huán)節(jié),每個崗位,每個人,要有明確的質(zhì)量管理要求和質(zhì)量檢查考評制度,做到逐級負(fù)責(zé),層層把關(guān)。 落實(shí)防范醫(yī)療差錯事故的措施。對易發(fā)生于拒收危重病員,延誤診治,醫(yī)務(wù)人員擅離職守,違反操作規(guī)程,醫(yī)療作風(fēng)低劣,儀器管理維修不善,病員管理方面不嚴(yán)等方面的差錯,事故,糾紛等要當(dāng)作重點(diǎn),制訂切實(shí)可行的防范措施。 建立有利于質(zhì)量管理的經(jīng)濟(jì)管理制度。康復(fù)治療室工作制度 凡需康復(fù)治療患者，由康復(fù)科醫(yī)生填寫治療申請單。 康復(fù)治療室的工作人員根據(jù)患者疾病的特點(diǎn)和具體情況，制訂合適的康復(fù)治療方案。 對患者的功能狀況進(jìn)行定期評估，并做好詳細(xì)記錄，以確定患者的問題，擬定治療目標(biāo)修正及治療方案。 在治療過程中要密切觀察、了解患者的情況和反應(yīng)，并向患者交待注意事項和自我觀察的方法，取得患者的合作。 管理好康復(fù)治療室的普通裝備及功能訓(xùn)練器械，經(jīng)常維修、保養(yǎng)、確保治療安全。 康復(fù)治療室工作人員要不斷吸取國內(nèi)外先進(jìn)的治療技術(shù)和方