【文章內容簡介】 年 月 日門式腳手架驗收表單位工程名稱： 驗收月： 年 月序號檢查項目扣 分 標 準分值扣分得分1 保證項目專項方案作業(yè)面防護未編制安全專項施工方案，審批手續(xù)不齊全；超過限制搭設高度否決項搭設前未進行安全技術交底，或交底無記錄2立桿基礎基礎應用不低于C15的混凝土硬化，混凝土厚度不小于100mm，不滿足扣10分。澆搗前必須安放側模板，硬化寬度應超出外立桿200mm，有排水措施，不滿足扣5分103架體與建筑結構拉結腳手架必須每樓層與結構拉結牢固，水平距離不超過6m，不滿足扣10分10連墻件應靠近門架立柱設置，埋設鋼管位置應與立柱對應。不滿足扣5分4架體穩(wěn)定在腳手架的底部門架下端應加封口桿，內外側設通常的掃地桿。不符合扣10分20腳手架高度超過20m時，應在腳手架每隔4步設置一道水平加固桿，并宜在連墻件水平層設置，不符合扣10分5剪刀撐設置腳手架高度超過20m時，應在腳手架外側剪刀撐，應采用扣件與門架立桿扣緊連續(xù)設置剪刀撐，不滿足扣10分10剪刀撐斜桿與地面的傾角宜為45176。60176。，剪刀撐寬度宜為4—8m，不滿足扣10分6腳手板與桿件鎖件門架立桿離墻面凈距離不宜大于150mm，大于時應采取其它離口防護措施，不符合扣10分10腳手板不牢、不穩(wěn)每處扣5分有漏裝桿件和鎖件扣5分，組裝不牢扣5分小記（保證項目總計少于40分，本表總計為0分）601一般項目密目網(wǎng)腳手架外側防護未使用合格的密目式安全網(wǎng)封閉扣10分10密目式安全網(wǎng)應有出廠合格證和該產(chǎn)品安監(jiān)站備案證明2其它卸料平臺、泵管、纜風繩、起重設備附座等不能固定在腳手架上；腳手架與外電架空線之間的距離應符合規(guī)范要求，不滿足扣5分103門洞口的搭設加固措施不符合要求扣5分104腳手架鋼管必須要除銹、防銹、沒有做防銹處理的鋼管嚴禁上架，剪刀撐、防護欄桿防銹應做成紅白相間或黃黑相間顏色的花桿，不滿足扣10分10 總計100施工企業(yè)驗收意見：企業(yè)安全負責人簽名： 企業(yè)安技科章 年 月 日監(jiān)理部驗收意見：總監(jiān)簽字： 監(jiān)理部章 年 月 日監(jiān)督站復核意見：監(jiān)督員簽字： 年 月 日懸挑式卸料平臺驗收表單位工程名稱： 驗收月： 年 月序號檢查項目扣 分 標 準分值扣分得分1 保證項目專項方案未編制施工方案，無單獨計算書，或審批手續(xù)不齊全否決項搭設前未進行安全技術交底，或交底無記錄2懸挑梁懸挑梁安裝不符合標準要求，與結構連接不牢固每有一處扣5分懸挑梁安裝不符合設計及標準構造要求每處扣5分203受力體系懸挑式卸料平臺應與腳手架、井架斷開，嚴禁懸挑式卸料平臺與腳手架、井架連接，不符合扣10分104平臺拉結4根匹配的鋼絲繩與預埋的鋼筋吊環(huán)可靠拉結，預埋的鋼筋吊環(huán)必須采用Q235圓鋼，必須保證滿足錨固長度要求，不符合扣20分20錨固吊環(huán)的混凝土強度應達到100%后方可安裝卸料平臺，不符合扣10分鋼絲繩，構造上兩邊設前后兩道，兩道中的每道均應作單道受力計算，一道作保險鋼絲繩。不符合扣10分5平臺防護平臺鋪設牢固、嚴密、—，欄桿紅、白漆相間并于內側掛密目網(wǎng)。不符合扣10分10小記（保證項目總計少于40分，本表總計為0分）606一般項目平臺制作卸料平臺應制作成定型化、工具化產(chǎn)品，不符合扣10分107主次梁連接應采用焊接，焊縫高度不小于8mm，滿焊。不符合扣10分108其它安裝時，鋼絲繩采用卡環(huán)數(shù)量不得少于3個，間距l(xiāng)O～12CM，并設安全彎。不符合扣10分10設明顯荷載標識、人員和物料的總重量，嚴禁超過設計的容許荷載。不符合扣10分10 總計100施工企業(yè)驗收意見：企業(yè)安全負責人簽名： 企業(yè)安技科章 年 月 日監(jiān)理部驗收意見：總監(jiān)簽字： 監(jiān)理部章 年 月 日監(jiān)督站復核意見：監(jiān)督員簽字： 年 月 日“三寶”“四口”“五臨邊”驗收記錄表單位工程名稱： 驗收月： 年 月序號檢查項目扣 分 標 準分值扣分得分1 安全帽發(fā)現(xiàn)有一人不帶安全帽扣5分安全帽質量不符合標準發(fā)現(xiàn)一頂扣1分不正確佩戴安全帽發(fā)現(xiàn)一人扣1分102安全網(wǎng)安全立網(wǎng)張掛不平整未繃緊扣5分，未置于腳手架外立桿內側扣10分10安全立網(wǎng)達不到2000目/10平方厘米，安全網(wǎng)廠家無監(jiān)督機構備案證扣10分3安全帶高處作業(yè)每有一人未席安全帶扣5分10安全帶不合格或每有一人佩戴不正確扣2分4板墻洞口電梯井口每一處無防護措施扣5分每一處措施不嚴密，不符合標準要求扣2分電梯井口未設防護欄桿或固定柵門每處扣2分10電梯井內應每隔兩層且不超過10m少設一道安全平網(wǎng)扣5分。5預留洞口、坑井防護人工挖孔樁口、道路各類井口、未填土的坑口應按洞口防護設置穩(wěn)定的蓋板，每處未設置扣5分20設置未按標準要求不規(guī)范每處扣3分6通道口防護樓梯入口、通道口上方必須設雙層竹笆或竹串板防護，長度根據(jù)現(xiàn)場具體情況確定，樓梯入口離開腳手架外立桿不小于4m。雙層防護板側面三方必須彩噴“安全通道”等安全警示用語。不符合每處扣10分207“五臨邊”防護基坑周邊、尚未安裝欄桿樓梯梯段邊未安裝陽臺欄板的陽臺邊、雨棚挑檐邊、無外腳手架的屋面樓層邊都必須設置防護欄桿。，必須設兩道水平桿，—。陽臺、屋面、樓層面臨邊防護欄桿靠內側必須掛安全網(wǎng)，安全網(wǎng)應落地張拉緊。不符合每處扣5分，防護欄桿應采用紅白相間或黃黑相間的花桿，不符合扣3分20卸（上）料平臺邊：卸料（上料）平臺除兩側防護欄桿外，張掛安全網(wǎng)或滿扎竹笆，平臺口應設安全門，不符合每處扣5分總計100施工企業(yè)驗收意見：企業(yè)安全負責人簽名： 企業(yè)安技科章 年 月 日監(jiān)理部驗收意見：總監(jiān)簽字： 監(jiān)理部章 年 月 日監(jiān)督站復核意見：監(jiān)督員簽字： 年 月 日模板支撐系統(tǒng)驗收表單位工程名稱： 驗收月： 年 月序號檢查項目扣 分 標 準分值扣分得分1 保證項目施工組織設計無施工組織設計（方案），未按程序審批，搭設前未進行安全技術交底或無交底記錄。否決項各類工具式模板（包括大模板、滑模、爬模等）及搭設高度5米以上；搭設跨度10米及以上；施工總荷載10KN/平米及以上；高度大于寬度且相對獨立的模板系統(tǒng)方案未經(jīng)設計計算，未附計算書搭設高度8米及以上；搭設跨度18米及以上；施工總荷載15 KN/平米以上或集中線荷載大于20N/m；方案未經(jīng)專家論證，未辦理危險性較大的專項工程開工安全生產(chǎn)條件審查2支撐系統(tǒng)（土地面）鋼管立柱應垂直穩(wěn)立在底座及墊木或砼塊、槽鋼上不符合扣10分，立柱底部不得用磚墊高，不符合扣10分30模板支架必須設置縱橫向掃地桿不符合扣10分可調托座與立桿交接部位應設置橫向水平桿。托座頂距水平桿的高度不應大于300mm，不符合扣5分當在立桿頂部或底部設置可調托座時，其調節(jié)螺桿的伸出長度不應大于200mm，不符合扣5分立桿的縱橫桿距離應滿足模板支撐系統(tǒng)設計計算要求且不應大于1200mm。對高度超過8m，或跨度超過18m，或集中線荷載大于15KN/m的模板支撐系統(tǒng)，除滿足設計計算要求外，立桿的縱橫桿距離不應大于900mm。不符合扣10分3模板支架的步距，20立桿接長應采用對接。對接部位應交錯布置，相鄰立桿接頭不應設置在同步內，不符合扣10分模板支撐系統(tǒng)高度大于4m應按標準規(guī)定設置剪刀撐，不符合扣10分4模板拆除拆除區(qū)未設警戒線扣5分留有未拆懸空模板扣5分10