【文章內容簡介】 染管理委員會、輸血管理委員會。101. 按部頒標準建立健全必備的醫(yī)療質量管理組織。，新上崗人員質量教育培訓率100%。、護理、醫(yī)技、藥品、病案等質量進行監(jiān)督、檢查、評價并提出改進意見。查閱資料，實地考察。缺一委員會扣2分，少活動1次扣1分。未進行質量教育扣2分。要點3未做到扣3分。5堅持三級醫(yī)師查房及病例討論制度。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、準確、及時、有要點、有分析，注重內涵質量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救、會診、討論意見，不得弄虛作假。101. 堅持三級醫(yī)師查房制度，查房記錄詳細，內容真實。，堅持危重、疑難、重大手術前、死亡病例討論制度?！督K省病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，注重內涵質量。查閱病歷。要點3有一項做不到扣2分。弄虛作假不得分。，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)現、消滅事故苗頭。對已發(fā)生的醫(yī)療過失和事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。10，每季度開展醫(yī)療安全教育，并有記錄。，科室有防范醫(yī)療過失和醫(yī)療事故的措施，認真執(zhí)行重大
醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告制度。、責任人明確、吸取教訓并正確處理。查閱登記本、討論記錄、上報材料復印件。有一項做不到扣2分。，婦科、產科門診每天應保證一名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師及幫助解決疑難問題的任務，本院醫(yī)師出門診人數應占門診醫(yī)師總人數的80%以上。
101. 加強門診管理，實行門診部主任及工作人員值班制。2. 正常門診時間，婦、產科每天各有1名副主任醫(yī)師以上職稱人員出門診。%以上?，F場考察。有一項做不到扣2分。(室)建設，執(zhí)行急診首診負責制。按衛(wèi)生部和省規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉送病人的需要。101. 有院內急救組織網絡。2. 設急診科(室)，標志醒目。(不少于三個月)，并至少從事臨床工作三年以上，進修醫(yī)師經科主任同意報醫(yī)務科批準方可參加值班。(省規(guī)范)要求。、首科負責制，不得推諉病人?，F場考察。要點發(fā)生推諉病人不得分。要點5不符合要求扣2分。，嚴密觀察病情變化，堅守崗位。51. 認真執(zhí)行醫(yī)、護交接班制度，危重、搶救、手術等病例要求床旁交班。，嚴密觀察病情變化，及時處理并做好記錄。現場考察。有一項做不到扣2分。10醫(yī)院感染有監(jiān)測、效果評價及改進措施，嚴格執(zhí)行消毒、隔離和法定的傳染病登記報告制度。4。，發(fā)現問題，提出對策，研究改進措施，并及時反饋。≤10%，漏報率≤20%。，無漏報。有一項做不到扣1分?！夺t(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)》的標準，消毒物品、物體表面、手、空氣采樣檢驗達到規(guī)定的要求。4《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)》的要求執(zhí)行。(1)高壓蒸汽消毒鍋專人負責，持證上崗位。(2)每天消毒前消毒鍋必須進行BD試驗。(3)每鍋有化學指示帶監(jiān)測記錄。
(4)每季度進行生物指示劑(嗜熱脂肪芽孢菌(片))檢測，并有記錄。(5)消毒物品、滅菌微生物合格率100%。(6)各種消毒滅菌包無過期。、手術室、產房、ICU、消毒供應室、治療室等物體表面、各種無菌物品和醫(yī)務人員手進行取樣監(jiān)測，達標并有記錄。1. 查看驗收合格證。、記錄和原始的檢驗報告單等資料。
。有一項做不到扣1分。41. 必須由院統(tǒng)一采購。，按規(guī)定要求進行質量驗收，專人負責并有記錄。、消毒、毀形、
回收等管理要求，禁止重復使用。
。有一項做不到扣1分?！东I血法》及有關規(guī)定，建立健全輸血工作制度、技術操作規(guī)程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統(tǒng)。41. 建立儲血室，合理配備專業(yè)人員。，不得自找血源、自采自供血液。現場考察，查資料。有一項做不到扣2分。，合理用血；執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。4嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血的管理辦法，做好血液質量復檢，成分輸血達標?，F場考察，查資料。有一項做不到扣2分。(二)護理管理50，建立健全護理管理體制。101. 建立健全各級護理人員崗位責任制和各項護理制度并認真執(zhí)行。2. 護理部組織健全，應配備相應的人員。、季安排、月重點、年度總結，年計劃完成率≥90%。1. 查閱資料。有一項做不到扣2分。，護理工作實行三級管理。101. 全院實行護理部主任、科護士長、護士長三級管理。有一項做不到扣2分。101. 護理部主任、科護士長、臨床重點?？谱o士長具有大專以上學歷。，并參加省級以上護理管理和醫(yī)院管理的知識培訓，具有三級婦幼保健院的護理業(yè)務能力和管理水平。
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1. 查看聘任決定。，了解護理管理人員的學歷、職稱情況。1. 要點3一項做不到扣1分。、。，并能認真執(zhí)行。101. 有一般護理、?？萍膊∽o理常規(guī)并能認真執(zhí)行。
。1. 查看資料。，執(zhí)行不好扣2分。，布局合理。101. 護理單元管理符合規(guī)范要求。，嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。
、病房環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全，護理工作有序?，F場查看，實地了解。有一項做不到扣2分。(三)醫(yī)療技術水平要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和部分三級婦幼保健院的轉診，能正確處理復雜疑難重癥。1601.“三基”考核達標。8“三基”培訓全員參與，考核合格率100%。隨機抽考10%醫(yī)務人員?！叭笨己擞幸蝗瞬缓细窨?分(80分合格)。(見附件二)(1)產科：生理產科；病理產科。(2)婦科：普通婦科；婦女腫瘤專業(yè)；乳腺病專業(yè)。(3)生育技術科：節(jié)育技術專業(yè)；生育技術專業(yè)；生殖遺傳專業(yè)。(4)新生兒科。(5)麻醉科。(6)急診醫(yī)學科(室)。
52131212555，可用“可選”項目代替。查閱所開展項目的診療常規(guī)、必備設備，抽查近三年3份以上病歷，現場考核醫(yī)務人員。有一項未開展扣2分；缺少必備設備扣1分；有1人考核不合格扣1分。(見附件三)(1)醫(yī)學影像科。4010按《江蘇省縣級以上醫(yī)院影像科(室)建設管理規(guī)范》要求。查相應設備、攝片登記本、X光片與報告單。缺一項扣2分；發(fā)生漏診、誤診扣2分；科室管理不好扣2分。(2)醫(yī)學檢驗科。10按《江蘇省縣級以上醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范》要求；操作按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》要求。查相應設備、試劑、質控記錄本、檢驗記錄本、報告單和操作規(guī)程，現場考核。缺一項扣2分；發(fā)生漏診、誤診扣2分；科室管理不好扣2分。(3)藥事科。10。、會診，指導藥物使用?，F場查看、查閱資料。有一項做不到扣2分；科室管理不好扣2分。(4)病理科。10查相應設備、試劑、切片、報告單。；發(fā)生漏診、誤診扣2分；科室管理不好扣2分。
40(1)能開展《附件二》所列之重點?？圃\療技術。101. 開展《附件二》重點專科所列技術項目?！陡郊讽椖克降?，可以替代。抽查2個重點?？啤Ｓ幸豁椬霾坏娇?分。(2)學科帶頭人應具有副主任醫(yī)師以上技術職稱，在?？萍夹g開展中起領頭作用。
51. 學科帶頭人是副主任醫(yī)師以上技術職稱。2. 學科帶頭人年齡≤60歲?！?0%。查閱資料，實地調查。有一項做不到扣2分。(3)專業(yè)人才形成梯隊。5≥20%。%。、中、初級技術職稱人員比例符合要求。查看資料。有一項做不到扣2分。(4)能開展與重點?？葡鄳膶嶒炑芯?。5開展實驗室研究并有項目。未開展研究扣5分，無項目扣2分。(5)部(委)、省級以上科研成果或課題。7近三年有部、省級以上科研成果或課題。查科研資料未開展不得分，不符合要求扣4分。(6)有國際間學術交流。4近三年有國際間學術交流(指參加醫(yī)學會組織的大型國際學術會議，開展院際之間的合作項目)。查閱學術交流資料。無國際間學術交流扣5分。(7)每年在國家級學術期刊發(fā)表的論文≥2篇。4每年在國家級學術刊物發(fā)表論文至少2篇。查閱有關論文。無國家級學術論文不得分，少一篇扣2分。20(1)具有與三級婦幼保健院相適應的護理技術水平。3能開展與三級婦幼保健院醫(yī)療水平相適應的護理工作。1. 查看資料。，綜合評價。有一項做不到扣1分。(2)熟練掌握護理急救技術，有較強的應急能力。41. 熟悉搶救程序、搶救藥品。現場詢問考核。有一項做不到扣1分。(3)重點科室以及監(jiān)護室應經專科培訓，達到與醫(yī)療水平相適應的護理技術水平。
4。，護理人員能熟練掌握?，F場詢問考核。有一項做不到扣1分。(4)具有指導、培訓二級婦幼保健院護理人員的業(yè)務水平。31. 對下級醫(yī)院開展護理技術指導。查看資料。(5)具有開展護理科研的能力，每年開展新技術或新項目≥2項。31. 能引進和開展新技術、新項目，提高護理工作水平。
查看資料。未開展不得分，少一項扣1分。(6)每年在省以上刊物發(fā)