【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ） □自制飲品制售（□含自制生鮮乳飲品 □不含自制生鮮乳飲品）□其他類食品制售 有效期至 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)食品經(jīng)營(yíng)者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì) □企業(yè) □個(gè)體工商戶 □農(nóng)民專業(yè)合作社 □其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼Email申請(qǐng)副本數(shù)（份）布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況□無□有（另附變化情況說明材料）許可證有效期限延續(xù)至年 月 日保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。本申請(qǐng)只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容未發(fā)生變化。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性　　別民　　族職　　務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注：食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）（簽名）：年 月 日32.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)審核意見表　《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)審核意見表經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所　 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所　 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號(hào)碼外設(shè)倉庫地址（如有）　 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽 證□是 □否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查□是 □否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見 受理人員簽字：　　　　 　　　　　 年　　月　　日審核意見 審核人員簽字：　　 　　　　　　　 年　　月　　日審批意見 審批人員簽字： 年　　月　　日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)情況登記表 核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)情況登記表經(jīng)營(yíng)名稱許可證編號(hào)發(fā)證人員簽字發(fā)證日期　　　年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注41.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)書　　　　　　　 　NO：　　　　　　《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)書 申請(qǐng)者名稱： 日期： 年 月 日敬 告　　　　　　 、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者委托代理人簽字（蓋章）。、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，也可以打印，但簽字必須由本人書寫。 ，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。湖北省食品藥品監(jiān)督管理局制申請(qǐng)補(bǔ)辦食品經(jīng)營(yíng)許可證應(yīng)提交的資料；，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交在食品藥品監(jiān)督管理部門網(wǎng)站或者縣級(jí)以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營(yíng)許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的食品經(jīng)營(yíng)許可證原件。《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱許可證編號(hào)聯(lián)系電話補(bǔ)證類型□正本 □副本副本補(bǔ)證數(shù)量申請(qǐng)補(bǔ)證原因□《食品經(jīng)營(yíng)許可證》遺失；□《食品經(jīng)營(yíng)許可證》損壞。如《食品經(jīng)營(yíng)許可證》遺失，請(qǐng)?zhí)顚懀汗婷襟w名稱公告日期申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：　 年 月 日 年 月 日42.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證審核意見表《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證審核意見表經(jīng)營(yíng)者名稱許可證編號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)證原因受理意見受理人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字： 年 月 日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證情況登記表經(jīng)營(yíng)名稱許可證編號(hào)發(fā)證人員簽字發(fā)證日期　　　年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注51.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷申請(qǐng)書 NO： 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷申請(qǐng)書 申請(qǐng)者名稱： 日期： 年 月 日敬 告　　　　　　 、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者委托代理人簽字（蓋章）。、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，也可以打印，但簽字必須由本人書寫。 ，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。湖北省食品藥品監(jiān)督管理局制申請(qǐng)注銷食品經(jīng)營(yíng)許可應(yīng)提交的資料；、副本原件；。《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱許可證編號(hào)申請(qǐng)人聯(lián)系電話注銷許可原因申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：　 年 月 日 年 月 日52.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷審核意見表《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷審核意見表經(jīng)營(yíng)者名稱許可證編號(hào)法定代表人（負(fù)責(zé)人）注銷許可原因受理意見受理人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年 月 日備　注 NO： 食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回申請(qǐng)書 申請(qǐng)者名稱： 日期： 年 月 日敬 告　　　　　　 、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者委托代理人簽字（蓋章）。、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，也可以打印，但簽字必須由本人書寫。 ，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。湖北省食品藥品監(jiān)督管理局制申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回應(yīng)提交的資料 。 。 。食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱申請(qǐng)日期退回業(yè)務(wù)受理號(hào)聯(lián)系電話申請(qǐng)退回原因保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：　 年 月 日 年 月 日食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回審核意見表經(jīng)營(yíng)者名 稱退回業(yè)務(wù)受 理 號(hào)業(yè)務(wù)退回原 因受理意見受理人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年 月 日備　注71.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷申請(qǐng)書