附表1－22-經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)許可證兼業(yè)申請(qǐng)表(編輯修改稿)
2025-07-31 21:55 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 險(xiǎn)代理人名稱(chēng)許可證編號(hào)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼編號(hào)變 更 項(xiàng) 目（在相應(yīng)的項(xiàng)目□內(nèi)打√）□單位名稱(chēng) □營(yíng)業(yè)地址 □代理險(xiǎn)種 變 更 內(nèi) 容變更前的內(nèi)容變更后的內(nèi)容變更理由說(shuō)明注：變更理由須如實(shí)詳細(xì)填寫(xiě)，并附相關(guān)證明文件或證件。附表11保險(xiǎn)兼業(yè)代理資格延續(xù)申請(qǐng)表保險(xiǎn)兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)名稱(chēng)許可證編號(hào)許可證頒發(fā)日期前2年內(nèi)本機(jī)構(gòu)代理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受到保險(xiǎn)監(jiān)管、工商、稅務(wù)等部門(mén)的監(jiān)督檢查的情況說(shuō)明前2年內(nèi)本機(jī)構(gòu)履行保險(xiǎn)代理合同的情況說(shuō)明前2年內(nèi)本機(jī)構(gòu)繳納監(jiān)管費(fèi)的情況說(shuō)明聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 申請(qǐng)人蓋章：附表12 保險(xiǎn)兼業(yè)代理業(yè)務(wù)許可證補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表單位名稱(chēng)代理負(fù)責(zé)人營(yíng)業(yè)地址許可證編號(hào)許可證流水號(hào)原證有效期年 月 日至 年 月 日遺失原因： 補(bǔ)證申請(qǐng)： 簽 章 年 月 日遺失聲明： （粘貼登報(bào)聲明原件）附表13保險(xiǎn)兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)保證金撤回申請(qǐng)書(shū)（模版）_________________保監(jiān)局： 本機(jī)構(gòu)決定終止從事保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)活動(dòng)，特申請(qǐng)撤回已繳存的保證金，金額為（小寫(xiě)）： 萬(wàn)元，（大寫(xiě)） 萬(wàn)元。 請(qǐng)予以審批。 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)印章 年 月 日說(shuō)明：請(qǐng)附上保證金繳存憑證復(fù)印件。如同時(shí)申請(qǐng)撤回分支機(jī)構(gòu)的保證金，請(qǐng)附分支機(jī)構(gòu)清單。保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)兼業(yè)代理業(yè)務(wù)情況表 保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)（代碼）：填報(bào)時(shí)間： 單位：萬(wàn)元委托代理合同號(hào)兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)名稱(chēng)行業(yè)類(lèi)別代理險(xiǎn)種類(lèi)別代理簽單保費(fèi)已結(jié)算保費(fèi)應(yīng)付代理手續(xù)費(fèi)已付代理手續(xù)費(fèi)12345678 合 計(jì) 備注： “行業(yè)類(lèi)別”項(xiàng)目選擇：（1）銀行；（2）郵政；（3）鐵路；（4）航空 ；（5）車(chē)商；（6）保險(xiǎn)公司；（7）其他?！半U(xiǎn)種”項(xiàng)目選擇：(1)企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)；（2）機(jī)動(dòng)車(chē)輛險(xiǎn)；（3）家財(cái)險(xiǎn)；（4）貨運(yùn)、船舶保險(xiǎn)；（5）能源、核電站保險(xiǎn)；（6）飛機(jī)、飛機(jī)責(zé)任和航天保險(xiǎn)；（7）建筑、安裝工程險(xiǎn)；（8）責(zé)任、信用、保證和農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)；（ 9）財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)、意外險(xiǎn)；（10）其他類(lèi)別財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。(11)非分紅人壽保險(xiǎn) (12)分紅人壽保險(xiǎn)；（13）投資連結(jié)人壽保險(xiǎn)；（14）萬(wàn)能人壽保險(xiǎn)；（15）意外傷害保險(xiǎn)；（16）健康保險(xiǎn)；（17）補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)；（18）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；（19）其他類(lèi)別人身保險(xiǎn)。“填報(bào)時(shí)間”項(xiàng)目，選擇填報(bào)年、季。附表14兼業(yè)代理業(yè)務(wù)險(xiǎn)種類(lèi)別分析表匯總單位：匯總期間：?jiǎn)挝唬喝f(wàn)元/萬(wàn)件 項(xiàng)目 險(xiǎn)種 行次代理保費(fèi)金額實(shí)收保費(fèi)應(yīng)付代理手續(xù)費(fèi)已付代理手續(xù)費(fèi)本期累計(jì)本期累計(jì)本期累計(jì)本期累計(jì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)類(lèi)企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)1 機(jī)動(dòng)車(chē)輛險(xiǎn)2 家財(cái)險(xiǎn)3 貨運(yùn)、船舶保險(xiǎn)4 能源、核電
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