人工耳蝸救助項(xiàng)目申請(qǐng)表(編輯修改稿)
2025-07-27 17:31 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 二、家庭基本情況：是否單親：是□ 否□ 父親姓名職 業(yè)文化程度工作單位聯(lián)系電話(huà)聽(tīng)力狀況： 母親姓名職 業(yè)文化程度聽(tīng)力狀況：工作單位聯(lián)系電話(huà)共同生活的家庭其他成員信息姓 名性 別與申請(qǐng)人關(guān)系職 業(yè)家庭經(jīng)濟(jì)狀況：1家庭總?cè)丝跀?shù) 人，家庭年人均收入 元（家庭年人均收入=上年度家庭總收入247。家庭總?cè)丝跀?shù)）2家庭承擔(dān)能力家庭無(wú)力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外的任何費(fèi)用 □家庭僅有承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外調(diào)機(jī)、設(shè)備維護(hù)費(fèi)用 □家庭有能力承擔(dān)耳蝸產(chǎn)品之外其他所有費(fèi)用 □三、病史詢(xún)問(wèn)（以下內(nèi)容由專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助填寫(xiě)）（一）耳鼻咽喉科及口腔科檢查情況耳廓：左耳：正常 □ 畸形 □； 右耳：正常 □ 畸形 □耳道：左耳：正常 □ 畸形 □； 右耳：正常 □ 畸形 □鼓膜：左耳：正常 □ 穿孔 □ 充血□； 右耳：正常 □ 穿孔 □ 充血□ 耳科手術(shù)史：有 □ 無(wú)□ 唇裂：有 □ 無(wú)□ 腭裂：有 □ 無(wú)□（二）孕產(chǎn)史及生長(zhǎng)發(fā)育史母孕期：早孕感染史：有 □ 無(wú) □ 用藥史：有 □ 藥物名稱(chēng): 無(wú) □ 長(zhǎng)期接觸噪聲史：有 □ 無(wú) □ 經(jīng)常桑拿史： 有 □ 無(wú) □ 長(zhǎng)期接觸有毒物質(zhì)史：有 □ 無(wú) □ 外傷史 有 □ 無(wú) □個(gè)人史：足月產(chǎn) □ 早產(chǎn) □ 順產(chǎn) □ 難產(chǎn) □ 助產(chǎn) □ 引產(chǎn) □ 剖腹產(chǎn) □出生時(shí)缺氧 有 □ 無(wú) □ 體重 g 生長(zhǎng)發(fā)育是否正常 是 □ 否 □ （ ）既往疾病史：傳染病史 有 □ 無(wú) □ 其他疾病史 有 □ 無(wú) □遺傳性耳聾史：有 □ （與患者關(guān)系： ） 無(wú) □其它發(fā)育障礙：無(wú)□ 有□（□自閉癥 □智力 □ 視力 □ 肢體 □其它 ）（三）助聽(tīng)器使用情況耳聾確診時(shí)間： 是否佩戴助聽(tīng)器：否□ 是 □ 配戴耳：左 □ 右 □ 選配年齡： 歲 個(gè)月；助聽(tīng)器配戴時(shí)間：3個(gè)月□ 3—6個(gè)月□ 6—12個(gè)月□ 〉12個(gè)月□助聽(tīng)器類(lèi)型：模擬機(jī) □ 數(shù)碼編程機(jī) □ 全數(shù)字機(jī) □助聽(tīng)器功率：中功率 □ 大功率 □ 特大功率 □助聽(tīng)器品牌型號(hào)：左耳 ；右耳 (四)目前康復(fù)狀況及語(yǔ)言能力患者目前康復(fù)方式：機(jī)構(gòu)康復(fù) □（康復(fù)時(shí)間____個(gè)月） 家庭訓(xùn)練 □ 未接受康復(fù) □康復(fù)起始時(shí)間： 年 月 至 年 月現(xiàn)在所在康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 家長(zhǎng)評(píng)價(jià)申請(qǐng)者目前語(yǔ)言能力：簡(jiǎn)單交流 □ 能說(shuō)幾個(gè)詞 □ 無(wú)任何語(yǔ)言 □（五）家庭康復(fù)認(rèn)識(shí)及術(shù)后期望值家長(zhǎng)是否接受過(guò)康復(fù)培訓(xùn)： 是 □ 否 □家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)植入風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后康復(fù)的重要性的認(rèn)識(shí)：有 □ 無(wú) □家長(zhǎng)對(duì)人工耳蝸植入后的期望值：能聽(tīng)到聲音□ 能簡(jiǎn)單交流□ 能正常交流□家庭中是否有專(zhuān)人陪伴康復(fù)：有 □ （與兒童的關(guān)系 ） 無(wú) □四、擬選術(shù)后康復(fù)機(jī)構(gòu)： 聽(tīng)障兒童法定監(jiān)護(hù)人簽字： 專(zhuān)業(yè)人員簽字：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日五、聽(tīng)障兒童、聽(tīng)障兒童法定監(jiān)護(hù)人及家庭其他成員戶(hù)口簿復(fù)印件文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期： 六、 聽(tīng)障兒童法定監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件（二代身份證正反兩面均需復(fù)?。┪募迟N處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期：七、聽(tīng)障兒童家庭經(jīng)濟(jì)收入證明原件文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期：八、行為測(cè)聽(tīng)：裸耳和助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試報(bào)告單原件文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期： 九、聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）測(cè)試報(bào)告單原件（附圖）文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期： 十、耳聲發(fā)射（OAE）測(cè)試報(bào)告單原件（附圖）文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期： 十一、顳骨CT報(bào)告單原件（報(bào)告中必須描述內(nèi)耳發(fā)育狀況）文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期： 十二、聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力評(píng)估報(bào)告患者姓名： 測(cè)試日期： 年 月 日 評(píng)估人：
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