【文章內(nèi)容簡介】 工程控制、管理措施和行為控制，再次是個人防護和接觸后預(yù)防措施。血源性傳染病風(fēng)險控制一覽表控制方法控制措施效能消除危害 應(yīng)當(dāng)盡可能優(yōu)先采用消除危害因素的措施，如將銳器和針具全部轉(zhuǎn)移到工作場所之外，消除所有不必要的注射，用噴射注射器來代替注射或針具，清除不必要的銳器，如手巾鉤和采用無針I(yè)V系統(tǒng)。研究表明，%。工程控制 通過工程控制措施控制或轉(zhuǎn)移工作場所的危害，如使用銳器處置容器（也稱安全盒）或者立即回收、插套或鈍化使用后的針具（也稱安全針具裝置或有防傷害裝置的銳器）。使用銳器容器可將傷害減少2/，安全針裝置可將傷害減少23%~100%，平均能減少71%。管理控制 制定政策限制接觸危害如采取普通預(yù)防策略，包括組建勞動者衛(wèi)生安全委員會和針刺傷害預(yù)防委員會，制定職業(yè)接觸風(fēng)險控制計劃，移走所有不安全裝置，持續(xù)培訓(xùn)安全裝置的使用方法安全意識薄弱和減員將會增加近50%的針刺傷害。操作規(guī)程控制 通過改變勞動者的行為減少對血源性病原體的職業(yè)接觸，如消除針具的重復(fù)使用，將銳器容器放在視線水平且在手臂所能及的范圍，在銳器容器裝滿之前將其清空，在開始一項醫(yī)療程序之前，建議安全處理和處置銳器的設(shè)施方法。消除針具的重復(fù)使用可將針刺傷害減少2/3.。個人防護用品（PPE） 在勞動者與危害之間設(shè)置屏障或過濾裝置，如護目鏡、手套、口罩和防護服。PPE可以預(yù)防血液濺灑時的意外職業(yè)接觸，但是不能預(yù)防針刺傷害。外科手術(shù)時使用雙層手套可將內(nèi)層手套被刺穿的可能性降低近60%~70%四、安全注射的標(biāo)準(zhǔn)1. 安全注射是指注射不傷及接受者和提供者，并且保障所產(chǎn)生的廢物不對社會造成危害，因此要確保提供安全注射所需的條件，并堅持遵循安全操作規(guī)程。2. 實現(xiàn)安全注射的措施（1）改善病人和醫(yī)護人員的行為，降低過度注射，保障注射安全。國家制定改善注射行為的戰(zhàn)略目標(biāo)、安全操作規(guī)程和最低衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)安全技術(shù)和和合理注射的應(yīng)用（建議制定口服藥導(dǎo)則），減少不必要的注射，可通過口服藥物的治療者，應(yīng)鼓勵其使用口服藥，使用一次性注射器或者經(jīng)充分消毒的設(shè)備進(jìn)行注射，對所有醫(yī)護人員進(jìn)行安全注射培訓(xùn)，并建立監(jiān)督機制。（2）提供安全注射裝置和容器。科室禁止未經(jīng)充分消毒滅菌的注射器與針具的重復(fù)使用，在工作場所持續(xù)、充分的提供注射設(shè)備和傳染控制裝置，包括安全盒。（3）銳器廢物管理。各科室要開展有效、安全的銳器廢物管理，減少因針刺造成的傷害，包括制定職業(yè)安全衛(wèi)生管理方針，評估廢物管理體系，選擇并實施適宜的廢物處理系統(tǒng)，制定廢物管理制度，對廢物處理人員進(jìn)行培訓(xùn)，建立廢物處理監(jiān)督制度。使用過的針具和注射器應(yīng)當(dāng)立即處理，不得重復(fù)使用，使用防穿刺和防液體滲漏容器，在容器裝滿之前將其關(guān)閉、密封和處理。五、降低手術(shù)職業(yè)風(fēng)險的防范標(biāo)準(zhǔn)1. 除非是手術(shù)安全和手術(shù)成功所必需，否則任何時候在開放傷口/體腔進(jìn)行操作者不要超過1名；2. 采用“免用手”技術(shù)，因為任何銳器不能同時由兩個人接觸；避免手術(shù)中經(jīng)手手傳遞銳器；“過渡區(qū)域”安全傳遞；將銳器放置到過渡區(qū)域時要通知。過渡區(qū)域可以是一個盤子、腰盤或手術(shù)區(qū)的指定區(qū)域；4. 確保解剖刀和銳利針具不被遺落在手術(shù)區(qū)域，但負(fù)責(zé)擦洗的護士應(yīng)迅速將手術(shù)人員及助理堆放在“過渡區(qū)域”的物品請走；5. 在縫合時盡可能使用工具而不是手指來牽引或無恥組織；6. 使用器械處理針具和轉(zhuǎn)移手術(shù)刀；7. 要求非利手或助手遠(yuǎn)離針具和銳器；8. 再縫合前時移走銳器；縫合時使用工具而不用手指來打結(jié)；9. 消除不必要的銳器和針具，如使用適宜的電灼器、鈍化針具和u形針具等；10. 如果有行之有效的替代方法，盡量采用創(chuàng)傷較小的外科手術(shù)；11. 使用帶有刀片回縮處理裝置的或帶有刀片廢棄一體化裝置的手術(shù)刀，以避免裝、卸刀片時被手術(shù)刀傷害；12. 外科手術(shù)的手術(shù)單上避免使用銳利的夾子；帶有自粘性手術(shù)膜的一次性手術(shù)單可配有鈍性夾子；13. 考慮使用內(nèi)層較大的雙層手套，以增加舒適性；14. 如果懷疑或確認(rèn)手套被刺破，如可能則擦洗，一旦安全容許應(yīng)盡快更換手套；15. 外科手術(shù)延長時，即使沒有懷疑或確認(rèn)手套被刺穿，手術(shù)人員及其助理也應(yīng)定期更換手套；16. 應(yīng)保護身體、眼睛和面部，免受職業(yè)接觸的風(fēng)險；17. 認(rèn)為有血液直接接觸并造成“穿透”的風(fēng)險時，例如預(yù)測手術(shù)中會大出血，則應(yīng)選用袖口與袖子放水、內(nèi)襯塑料圍裙的手術(shù)衣；18. 如果腿或腳有可能被污染，則應(yīng)確保用防滲透的手術(shù)衣或者圍裙將腿覆蓋，穿防滲透鞋，盡量選用高腰套靴，在手術(shù)單上提供收集袋，以降低腿和腳被污染的風(fēng)險； 19. 佩戴頭盔和外殼面罩。男性醫(yī)護人員戴面罩比帽子更好，以保護剛刮過胡子的臉頰和頸部； 20. 手術(shù)結(jié)束后，在病人離開手術(shù)室之前，確保徹底清潔病人皮膚上的血跡； 21. 離開污染區(qū)時，脫下所有的防護服，包括防滲透鞋。所有被污染的、能重復(fù)使用的防護服，包括防滲透鞋，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行清潔和消毒或滅菌處理，在處理過程中應(yīng)當(dāng)遵循普遍防護的原則。防滲透鞋在使用之后應(yīng)當(dāng)充分去污； 22. 使用護目鏡保護眼睛粘膜免受污染。護目鏡可以防止濺灑傷害而不造成視力損失和不適。如果手術(shù)過程中存在血液濺灑的風(fēng)險，包括氣溶膠或其他潛在的傳染性物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)考慮使用面罩。也可選用同時保護眼睛和面部的個人防護用品； 六、發(fā)生血源性病原體意外職業(yè)接觸后的應(yīng)急處置標(biāo)準(zhǔn) 1. 立即進(jìn)行局部處理 （1）用肥皂液和流動水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗被污染的粘膜。 (2 ) 如有傷口，應(yīng)當(dāng)輕輕由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水沖洗。 （3）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如用70％％碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被接觸的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 (1)根據(jù)現(xiàn)有信息評估被污染的風(fēng)險，包括源患者的液體類型（例如血液，可見體液，其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒）和職業(yè)接觸類型(即經(jīng)皮傷害、經(jīng)粘膜或皮膚和叮咬)。 (2)對已知源患者進(jìn)行乙肝病毒表面抗原丙肝病毒抗體和艾滋病病毒檢測。 （3）對于未知源患者，要評估接觸者被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或艾滋病病毒感染的風(fēng)險。（4）不應(yīng)檢測被廢棄的針具或注射器的病毒污染情況。3. 評價接觸者通過乙肝疫苗接種史和接種反應(yīng)評估接觸者乙肝病毒感染的免疫狀況。（1）乙型肝炎病毒接觸后預(yù)防措施與接種疫苗的狀態(tài)緊密相關(guān)a. 未接種疫苗者，應(yīng)采取注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗的措施；b. 以前接種過疫苗，已知有反應(yīng)者，無需處理；c. 以前接種過疫苗，已知沒有反應(yīng)者，應(yīng)采取注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗的措施；d. 抗體反應(yīng)未知者進(jìn)行抗原抗體檢測，無檢測結(jié)果不充分，應(yīng)采取注射乙肝米阿尼球蛋白和接種乙肝疫苗的措施。 （2）丙型肝炎病毒沒有推薦采用接觸后預(yù)防措施。（1）暴露源危險度的分級：：病毒載量水平低、無癥狀或高CD4水平。：病毒載量水平高、AIDS晚期、原發(fā)性HIV感染、低CD4水平。：暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒含量不明。(2)暴露程度分級：a 一級暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜但暴露量小且暴露時間短。b 二級暴露。暴露源為體液或者含有體液血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚和粘膜，暴露量大且暴露時間長；或暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮膚擦傷或針刺傷（非大型空心針或深部穿刺針）。C 三級暴露：暴露源為體液或含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有明顯可視的血液。（3）職業(yè)暴露后預(yù)防性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療；治療方案常用藥物組合基本用藥方案AZT+3TC首選組合DdI+d4TD4T+3TC強化用藥方案AZT+3TC+IDV 首選組合基本用藥方案+EFV(耐PI)基本用藥方案+ABCb 開始治療的時間及療程在發(fā)生職業(yè)暴露后盡可能在最短的時間內(nèi)盡可能在2小時內(nèi)進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好不超過14小時，但即使超過24小時，也建議實施預(yù)防性用藥?；居盟幏桨负蛷娀盟幏桨傅寞煶叹鶠檫B續(xù)服用28天。C 預(yù)防治療的適應(yīng)癥暴露級別暴露源VL水平是否進(jìn)行預(yù)防用藥治療方案一級低傳染性不進(jìn)行預(yù)防用藥一級高傳染性建議進(jìn)行預(yù)防用藥基本用藥方案二級低傳染性建議進(jìn)行預(yù)防用藥基本用藥方案二級高傳染性建議進(jìn)行預(yù)防用藥基本用藥方案三級低傳染性建議進(jìn)行預(yù)防用藥基本用藥方案三級高傳染性建議進(jìn)行預(yù)防用藥基本用藥方案一級暴露源情況不明建議進(jìn)行預(yù)防用藥基本用藥方案臨床輸血必知必會知識一、科學(xué)判斷、合理決策、謹(jǐn)慎輸血輸血治療前，要根據(jù)“不可替代時選擇，滿足基本生理需求和規(guī)避風(fēng)險”原則，科學(xué)評估患者的心肺等重要臟器功能，結(jié)合患者的年齡體質(zhì)體重和病情，確定患者的失血耐受性，權(quán)衡輸血治療利弊，制定合理的輸血方案，確定是否輸血，輸自體血還是異體血、輸何種血液成分，以及輸多少血。輸血目標(biāo)不宜太高，不必完全補充到正常水平，給機體自身代償留有充分空間。要熟練掌握無輸血手術(shù)綜合技術(shù)，自學(xué)地應(yīng)用到實際工作中，尤其是要及時給患者服用補血藥，術(shù)前盡量提升患者的血色素水平，增強其失血耐受性。二、輸血治療知情同意管理規(guī)定決定輸血治療后經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)先向患者或家屬說明輸同種異體血地各種不良反應(yīng)和發(fā)生經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征得患者及家屬同意，在《輸血治療同意書》上簽字。無自主意識者，身邊又無家屬簽字的緊急輸血，《輸血治療同意書》須報醫(yī)務(wù)部或主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并入病例備案。自體輸血患者簽署《自體輸血治療同意書》，術(shù)前自體貯血有輸血科負(fù)責(zé)采集和貯存，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)血液采集過程的監(jiān)護?；ブI(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進(jìn)行動員，在輸血科填寫登記表，到北京市血液中心無償獻(xiàn)血，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。輸血同意書要求項目填寫齊全，信息準(zhǔn)確可靠，字跡工整清晰，并且要特別注意如下內(nèi)容的填寫：①輸血目的：輸注紅細(xì)胞是為了預(yù)防和糾正組織缺氧，輸注血小板和血漿是為了預(yù)防和糾正凝血功能紊亂和血小板、凝血因子缺乏，除此之外的目的均不合理，不符合規(guī)定，所以必須在《輸血治療同意書》中填寫清楚支持輸注相應(yīng)血液成分的檢驗指標(biāo)。②輸血成分：填寫所需要輸注的血液成分，如：紅細(xì)胞、血漿、血小板等。如果患者需要第二次輸血，并且第一次簽署的輸血同意書內(nèi)沒有包括相應(yīng)的成分，需要再簽一份輸血同意書。③輸血前檢查：手術(shù)感染八項和GTP必須填全，緊急情況下沒有來得及檢驗有必需輸血時，必須先抽取檢驗血標(biāo)本送檢，再右上角注明“血標(biāo)本已抽，檢驗結(jié)果未回”。待檢驗結(jié)果回報后，及時附入病例中備查。醫(yī)師和受血者（或家屬/監(jiān)護人）必須共同簽字填寫日期。三、醫(yī)師用血權(quán)限，用血申請審批和輸血會診管理輸血申請單有經(jīng)治醫(yī)師填寫，按審批權(quán)限報批、審簽，不符合規(guī)定的，輸血科要求科室重新填寫，臨床輸血時間超過3天，仍需繼續(xù)輸血時，須重新填寫輸血申請單及送配血標(biāo)本，輸血是600毫升以內(nèi)，由科室副主任醫(yī)師以上人員審簽，提前1天通知輸血科，輸血量600毫升~1000毫升，由科室領(lǐng)導(dǎo)審簽，提前2天通知輸血科；輸血1000毫升~2000毫升，由科室領(lǐng)導(dǎo)簽字，報醫(yī)務(wù)部審批，提前3天通知輸血科；輸血2000毫升~3000毫升，由科室領(lǐng)導(dǎo)簽字，報醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)審批，提前3天通知輸血科；輸血量大于3000毫升，由主管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)審批，提前4天通知輸血科.節(jié)假日和非正常工作時間的急診搶救用血，輸血量是800毫升以內(nèi)者，由當(dāng)班主治醫(yī)師以上人員審簽，用血量800毫升~1200毫升，由科室領(lǐng)導(dǎo)審簽，用血量1200毫升以上，由醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)審簽。緊急用血須及時（三天以內(nèi)）補辦報批手續(xù)。符合下列一條標(biāo)準(zhǔn)者，就應(yīng)請輸血科會診：①申請用（備）血量（紅細(xì)胞）﹥10U；疑難、危重患者使用多種血液制品﹥五天，治療效果仍不理想者。四、用血申請流程（一）緊急輸血申請工作流程醫(yī)生填寫“臨床輸血申請單”、“醫(yī)療用血申請單”，注冊ID號和相關(guān)檢驗結(jié)果，血型、感染八項檢驗結(jié)果為回報者，要注明“標(biāo)本一籌，結(jié)果未回”。同時讓患者或其家屬簽署“輸血治療同意書”保留在病歷上，不需要送到輸血科。“臨床輸血申請單”直接交給護士，并下達(dá)輸血醫(yī)囑。護士抽取3管血，1 紫帽管標(biāo)本（~）送輸血科做交叉配血，標(biāo)本上要注明患者姓名、ID號、科室、抽血日期。另紫帽管標(biāo)本送門診化驗室急查血型，淺黃帽管標(biāo)本送臨床檢驗中心酶免室做感染八項。外勤人員將標(biāo)本立即送至指定地點檢查。并將“臨床輸血申請單”和血標(biāo)本、患者的血型、交叉配血收費單送至輸血科。輸血科依據(jù)科室用血量填寫“血費收據(jù)”，讓外勤人員帶回或讓患者家屬來取回，去交血費。輸血科配好血后立即通知科室?；颊呒辈檠蜋z驗結(jié)果出來后，可是醫(yī)生或護士要立即打電話通知輸血科。已明確血型患者抽取2管血，11 紫帽管標(biāo)本（~）送輸血科做交叉配血，標(biāo)本上要注明患者姓名、ID號、科室、抽血日期。上要注明患者姓名,ID號,科室,另1淺黃帽管標(biāo)本送臨床檢驗中心酶免室做感染八項.6. 科室醫(yī)護人員憑取血單(要填血型，患者姓名，ID號，血量，種類)到輸血科取血，急診部取血還需攜帶血費收據(jù)單。（二）臨床科室常規(guī)輸血申請工作流程1. 患者輸血須提前24小時申請，用血量≥8U（AB型≥4U）,RhD()稀有血型須提前72小時，因市血液中心只能保障在前一天上午11