【文章內(nèi)容簡介】 等［3］調(diào)查發(fā)現(xiàn)其所在學院 19822002 這 20 年間胎盤植入的發(fā)生率為 1∶ 535。2008 年 Stafford 等［4］則進一步估計 2002 年胎盤植入發(fā)生率為 1∶ 535，而 2006 年則高達 1∶ 210。兇險型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的病因尚不清楚，推測可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)。最新研究表明不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤的獨立危險因素［5］。子宮手術(shù)史特別是剖宮產(chǎn)史可導致子宮內(nèi)膜損傷，是前置胎盤伴植入的重要危險因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴植入。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤伴植入的發(fā)生率進一步增加。兇險型前置胎盤導致嚴重產(chǎn)科出血、休克、DIC、圍生期子宮切除率高，嚴重威脅孕產(chǎn)婦生命及生殖健康，處理不當甚至可導致孕產(chǎn)婦死亡。因此，盡早明確診斷、采取適當措施終止妊娠是降低孕產(chǎn)婦死亡率及患病率的關(guān)鍵。2 兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷包括臨床表現(xiàn)及輔助檢查兩方面。輔助檢查包括生物物理方法及生物化學方法。其確診需要病理檢查。2. 1 兇險型前置胎盤的臨床特點 當既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應該警惕前置胎盤的發(fā)生，其確診需要影像學資料。當影像學證據(jù)表明患者的胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時即可明確診斷為兇險型前置胎盤。前置胎盤患者發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤類型相關(guān)，通常中央型前置胎盤產(chǎn)前出血早、出血量多，但是中央型前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道流血應警惕完全性胎盤植入。2. 2 兇險型前置胎盤的影像學特征 兇險型前置胎盤的輔助檢查手段主要為生物物理手段，臨床運用較多的是超聲檢查。通過超聲檢查通常可明確胎盤的位置及前置胎盤類型，因兇險型前置胎盤常伴胎盤植入，因此其診斷焦點為前置胎盤伴植入的產(chǎn)前預測及診斷。下面重點就前置胎盤伴植入的影像學指標加以闡述。通常而言產(chǎn)科超聲檢查包括黑白超聲、彩色多普勒超聲及三維多普勒超聲，目前運用較廣的是黑白超聲及彩色多普勒超聲。近年來磁共振成像( MRI) 開始用于前置胎盤伴植入的診斷研究。2. 2. 1 兇險型前置胎盤的超聲特征 2005 年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會指出孕 20 周時常規(guī)超聲篩查時應該明確胎盤位置，并且指出經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準確性更高，如果孕 20 周時發(fā)現(xiàn)孕婦胎盤位置不正常應該進行影像學隨訪［6］。對于既往剖宮產(chǎn)的孕婦由于前置胎盤及胎盤植入的幾率增加，因此孕 20 周時如果胎盤位于前壁、到達宮頸內(nèi)口，應該嚴密超聲隨訪注意識別是否存在胎盤植入于子宮瘢痕處。胎盤植入黑白超聲表現(xiàn)為: ( 1) 胎盤后低回聲區(qū)消失。( 2) 胎盤后低回聲區(qū)不規(guī)則。( 3) 膀胱壁與子宮漿膜層的強回聲線變薄、中斷。( 4) 局部團塊突向膀胱。( 5) 胎盤內(nèi)出現(xiàn)“干酪”樣無回聲區(qū)。胎盤植入彩色多普勒超聲表現(xiàn)為: ( 1) 廣泛性或者局灶性胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流。( 2) 伴湍流［收縮期峰值血流速度( peak systolic velocity，PSV) ＞15cm/s］的血池。( 3) 膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管。( 4) 胎盤周圍血管明顯擴張。胎盤植入三維多普勒超聲表現(xiàn)為: ( 1) 正面觀整個子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐富。( 2) 側(cè)面觀胎盤部位血管豐富。( 3) 側(cè)面觀胎盤小葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂［7］。2009 年 Shih 等［8］比較了上述三種超聲對胎盤植入的診斷準確性，發(fā)現(xiàn)三維多普勒超聲敏感度可達 100%，特異度可達 85%，陽性預測值達 88%，陰性預測值則達 100%，認為其診斷效果較黑白超聲及彩色多普勒超聲更好。雖然超聲檢查是簡單易行的檢查手段，但也具有一定的局限性，超聲檢查不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度?；鶎俞t(yī)院缺乏彩色多普勒超聲及三維多普勒超聲設備也影響了其盡早診斷。2. 2. 2 兇險型前置胎盤的磁共振成像檢查 近年來國外產(chǎn)科學界嘗試運用磁共振成像( MRI) 檢查來診斷前置胎盤及胎盤植入。2006 年 Warshak 等［9］回顧性分析了453 例病例資料，總結(jié)超聲診斷前置胎盤敏感度為 77%，特異度為96% ，而 MRI 診斷 前置胎盤 敏 感 度 為 88% ，特異 度 為100% 。因此，他們建議對于懷疑胎盤植入患者可采取兩步法提高診斷準確性，即首先使用超聲診斷，如果診斷不明確則采用 MRI 診斷。2007 年 Lax 等［10］總結(jié)認為胎盤植入患者其特征性的 MRI 表現(xiàn)為子宮輪廓凸出、胎盤內(nèi)出現(xiàn)異質(zhì)性信號強度、T2 加權(quán)相上出現(xiàn)黑色條帶。目前將 MRI 用于前置胎盤及胎盤植入的研究較少，多數(shù)研究為回顧性研究，盡管研究者認為 MRI 對組織分辨率高、對血流敏感、能夠明確胎盤與子宮的關(guān)系，但是尚無確切證據(jù)表明 MRI 優(yōu)于超聲檢查，并且 MRI 檢查費用昂貴、大多數(shù)醫(yī)院無此設備，因此其臨床應用受到了較大限制。當然對于位于子宮后壁的前置胎盤伴植入 MRI 檢查可能具有一定優(yōu)勢。2. 2. 3 兇險型前置胎盤的生物化學檢查 目前尚無明確生物化學手段來診斷兇險型前置胎盤。但是可檢測孕婦血清甲胎蛋白( AFP) 篩查兇險型前置胎盤患者是否合并胎盤植入。有學者推測因為胎盤植入患者存在胎盤子宮界面的異常從而導致胎兒產(chǎn)生的甲胎蛋白進入母體血液循環(huán)。因此，孕婦血清 AFP 明顯升高，在排除胎兒畸形、胎盤內(nèi)出血等后，應考慮胎盤植入。1993 年 Kupferminc 等［11］復習了 44 例施行了圍生期子宮切除的患者資料，發(fā)現(xiàn)有 45%( 9/20) 胎盤植入患者血清 AFP 值升高超過兩倍 MoM 值，該方法簡單無創(chuàng)，但特異度不高，僅可作為篩查手段。3 兇險型前置胎盤的處理決策兇險型前置胎盤的處理需要產(chǎn)科、影像、檢驗、血庫甚至 ICU 等多學科協(xié)作，應根據(jù)患者陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)等因素綜合判定，應該遵循個體化原則。其處理包括期待療法及終止妊娠兩方面，應注意平衡孕婦及胎兒兩方面的利益。3. 1 兇險型前置胎盤的期待治療 兇險型前置胎盤患者的期待治療與一般性前置胎盤類似，包括使用宮縮抑制劑抑制宮縮延長孕周、糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟、酌情使用抗生素預防感染等措施。對于沒有產(chǎn)前出血的前置胎盤患者不使用藥物僅密切觀察更為合理。在兇險型前置胎盤患者的期待治療中應該強調(diào)改善患者營養(yǎng)狀況、指導孕期體重增加、盡力糾正孕期貧血，以提高患者對急性出血的耐受程度。同時應該關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況，努力延長孕周、增加新生兒( 早產(chǎn)兒) 出生體重，改善圍生兒結(jié)局。因為兇險型前置胎盤常伴發(fā)胎盤植入，其處理頗為棘手，即使歐美發(fā)達國家也強調(diào)在期待過程中及時將患者成功轉(zhuǎn)至綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊及高水平 NICU的醫(yī)療中心，以利于孕產(chǎn)婦及圍生兒的搶救。當基層醫(yī)院收治既往剖宮產(chǎn)史的患者出現(xiàn)孕中晚期陰道流血時應盡早明確有無兇險型前置胎盤可能，盡早轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療［6］。3. 2 兇險型前置胎盤的終止妊娠3. 2. 1 兇險型前置胎盤終止妊娠時機 兇險型前置胎盤終止妊娠時機應考慮孕婦及胎兒兩方面的利益。國內(nèi)教科書主張中央型前置胎盤期待至妊娠 36 周最合適。英國2005 年指南主張期待至妊娠 37 周以后，建議對于一般性前置胎盤患者終止妊娠時機應在妊娠 38 周以上［6］。在期待療法中如出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則應緊急終止妊娠。3. 2. 2 兇險型前置胎盤終止妊娠的方式 兇險型前置胎盤的終止妊娠方式幾乎均為剖宮產(chǎn)術(shù)。英國 2005 年指南指出前置胎盤終止妊娠的方式需結(jié)合臨床判斷及影像學檢查，如果胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口小于 2cm 尤其是胎盤邊緣厚( 超過 1cm) 或者胎盤位于子宮后壁下段則需要剖宮產(chǎn)終止妊娠。國內(nèi)產(chǎn)科界通行原則是陰道分娩僅適用于邊緣型前置胎盤、枕先露、流血不多、估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者。兇險型前置胎盤患者兼有瘢痕子宮及前置胎盤的風險，如產(chǎn)前即明確或者高度懷疑胎盤植入則擇期剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦及圍生兒預后更好。3. 2. 3 兇險型前置胎盤圍術(shù)期處理 兇險型前置胎盤患者常出現(xiàn)嚴重產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血、患者常繼發(fā)休克、DIC，需要輸血、急診子宮動脈或者髂內(nèi)動脈結(jié)扎、急診子