【文章內(nèi)容簡介】 0 的臨時盲板需要更換為正式盲板?！庇捎诋敃r正在下雪保溫鐵皮上有雪很滑，這名施工人員問是否可以等明天雪化了再處理，杜*說：“可以” 。然后就離開事故發(fā)生現(xiàn)場去做其它工作。5 分鐘后，十公司的另一名施工人員在現(xiàn)場主動對這塊臨時盲板進行更換。當將盲板的 8 個螺栓全部拆掉后，由于 E2405 內(nèi)部存有壓力，造成盲板飛出將該名施工人員擊傷，并從 E2405 上部滑落至平臺上摔傷，之后被緊急送往醫(yī)院急救。 （二）事故原因分析 《拆卸作業(yè)許可證》的情111況下，擅自施工屬違章作業(yè)，是導(dǎo)致本次事故的主要原因。 ，對現(xiàn)場情況未進行確認，是導(dǎo)致這次事故的重要原因。 ?，F(xiàn)場閥門內(nèi)漏沒有及時處理，也未及時通知相關(guān)單元操作的班組，也是引發(fā)這起事故的一個重要原因。六、107 單元中壓蒸汽管托脫落事件分析 （一）事故經(jīng)過 2022 年 12 月 28 日由于蒸汽管線動火將 蒸汽停用，在下 17:00 左右蒸汽投用，投用時間大約 1 小時。29日 18:30 左右值班人員馬**和高**巡檢時發(fā)現(xiàn)，B 管廊（爐區(qū)管廊） 蒸汽管線脹力彎管處東側(cè)管線發(fā)生嚴重膨脹變形，位于膨脹節(jié)東側(cè)的 7 個管托全部向東偏移并脫離支撐梁，與其相連的 6 根支線直接受影響彎曲，靠近膨脹節(jié)東側(cè) 1 根儀表風線被擠裂漏風，另外，B 管廊最東側(cè)的直爬梯護欄被 蒸汽管末端頂變形（人已不能通行） 。沒有人員傷亡，管線輕微變形，沒有明顯損壞。 （二）事故處理過程 發(fā)現(xiàn)事故的馬**和高**第一時間請示車間有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意后停用 蒸汽，并采取防凍措施，然后緊急聯(lián)系施工人員對不合格的管托連夜進行處理（氣溫較低，蒸汽管線不能長時間停用） ，在對不合格管托處理完畢后，按照操作手冊規(guī)定緩慢投用 蒸汽。112 （三）原因分析 格，焊接不牢（僅點焊） ，該蒸汽管線投用后受熱膨脹頂?shù)艄潭ü芡袚醢?，從而使本?yīng)該發(fā)生在蒸汽管線膨脹彎管上的變形擴展到其東側(cè)直管段，導(dǎo)致其東側(cè)直管變形量過大。，且溫度變化速度越快其管線熱脹冷縮張力越大。當天 蒸汽在停汽后升溫前溫度大約 50℃左右，投用正常后溫度達到 250℃左右。根據(jù)蒸汽投用升溫速度不得大于 50℃/h 計算，需要 4 小時才能確保蒸汽投用的安全。而當天僅用了1 小時，超出了規(guī)定的升溫速度，導(dǎo)致蒸汽管線膨脹力過大。（四）經(jīng)驗教訓(xùn) ，檢查不夠仔細，忽略了像管托這種細節(jié)。在檢查過程中，重點部位往往檢查的很仔細，而看起來并不重要的部分往往容易讓人忽略，而正是這些小的地方有可能會發(fā)生大的事故，反映了我們在經(jīng)驗上的不足。 ，操作人員為了防止冬季局部出現(xiàn)凍凝情況，導(dǎo)致蒸汽投用過快，使原本需要 4 個小時的工作只用 1 個小時就完成了，并沒有認識到這樣的操作存在很大的安全隱患。 （五）避免事故再次發(fā)生采取的措施113 ，嚴格施工質(zhì)量的檢查，防止因施工質(zhì)量問題而造成設(shè)備和管線的損壞事件或其他事故。 ，加深對高溫高壓介質(zhì)危害的認識。同時加大員工操作技能的培訓(xùn)力度，確保掌握蒸汽的投用及日常使用的正確操作方法。，類似生產(chǎn)作業(yè)活動班長和技術(shù)人員必須到現(xiàn)場進行監(jiān)督和指導(dǎo)，防止違章作業(yè)事件的發(fā)生。 七、空冷器凍堵事故 （一）事故經(jīng)過 2022 年 1 月，空分裝置在運行過程中，發(fā)現(xiàn)空冷器的絕壓一直處于較高值，當時懷疑真空系統(tǒng)有泄漏點，停車后對空冷器充壓查漏。在查漏過程中，發(fā)現(xiàn)翅片管某處有較大的氣流聲，找到該翅片管時發(fā)現(xiàn)，此管的中上部位置出現(xiàn)一條長約 3cm 的裂口，裂紋向外鼓（見下圖） ，推斷為由管內(nèi)向管外脹裂。之后對所有翅片管詳細檢查后發(fā)現(xiàn)有數(shù)處類似情況。事故發(fā)生后，車間立即展開對翅片管加溫解凍的工作，使用橡膠管外接蒸汽對翅片管加溫，在翅片管底部的積液槽開孔取出管中積冰。對已經(jīng)凍裂的管束采取上下封堵隔離的措施。經(jīng)過幾個晝夜的奮戰(zhàn)，最終將全部管束解凍。 （二）事故原因分析 由于當時正值冬季，氣溫較低。空分裝置也處于運行的初始階段，開停車較頻繁。 ，由于蒸汽負荷低，進入空冷器的乏汽114量較小，外界氣溫低再加上風機換熱，過多的冷量使得冷凝液在翅片管中由下至上開始結(jié)冰，結(jié)冰后體積膨脹，導(dǎo)致翅片管徑向脹裂。 ，進入空冷器的乏汽已經(jīng)中斷，而風機沒有及時停止運行，致使冷凝液來不及流回冷凝液罐而凍結(jié)在管束中。 （三）防范措施 ，增加了減溫減壓器，通過高壓蒸汽減溫減壓后進入真空系統(tǒng)，為開車時的空冷器提供充足的熱量。，增加了聯(lián)鎖：汽輪機速關(guān)閥關(guān)閉聯(lián)鎖空冷器風機全停。，減小冬季運行時管束的換熱面積。速運轉(zhuǎn)，合理分配負荷，防止發(fā)生偏流現(xiàn)象。115116 117118 八、2022 年 3 月 20 日煤制氫裝置 105 單元 V1507 煤粉泄漏事故 （一）事故經(jīng)過 2022 年 3 月 20 日 8:00，煤制氫裝置 105 三班接班后接到車間指令，要求將 12 單元 B 系列設(shè)備內(nèi)煤粉全部排空，然后交給中石化十公司施工人員對 V1204B 底部短接進行改造。105 三班接班后即開始作業(yè)，14:40 巡檢人員發(fā)現(xiàn)V1507 頂部有煤粉泄漏，立即通知中控人員停止 12 單元向V1507 送煤，現(xiàn)場關(guān)閉通向 V1507 所有吹掃氮氣，通知現(xiàn)場所有施工單位停止現(xiàn)場所有動火作業(yè)，并通知儀表保運人員對 15LT00015LT00015LT0009 進行檢查。采取措施后，經(jīng)當班人員檢查確定為 V1507 煤粉泄漏。原因是 V1507料位太高，頂部緩沖空間太小造成向 V1507 排煤過程中安全閥啟跳。 （二）事故原因分析 。 從 V1507 進煤開始，V1507 的料位計15LT000LT0008 就一直處于低報和高報，所以操作人員對 V1507 的料位監(jiān)控失去了有效的手段，這是事故發(fā)生的主要原因。 三班當班主操對 V1507 的煤粉排放作業(yè)沒有引起足夠重視，對 15LI0009 的趨勢沒有進行正確分析，是導(dǎo)致這次事故的重要原因。 ，對現(xiàn)有操作的危險性沒119有預(yù)見能力，不能及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，也是導(dǎo)致這次事故的原因之一。九、17 單元 氮氣串水事故（環(huán)保儲運生產(chǎn)中心事故案例）（一）事故經(jīng)過 2022 年 5 月，117 單元脫硫裝置水聯(lián)運，當班班組通過塔底注氣點用 氮氣對液化氣脫硫塔補壓，當塔壓力充至 時未關(guān)閉補氮氣閥，使塔內(nèi)新鮮水串入 氮氣系統(tǒng)，最終使南區(qū)氮氣管網(wǎng)帶水。 事故發(fā)生后，班組立即向生產(chǎn)調(diào)度匯報，同時關(guān)閉 117單元液化氣脫硫塔注氮閥并加裝盲板，打開 117 單元裝置內(nèi)氮氣線低點排水。生產(chǎn)調(diào)度安排南區(qū)氮氣管網(wǎng)用戶檢查氮氣線帶水情況，南區(qū)氮氣管網(wǎng)用戶對氮氣線帶水可能造成的其他事故進行了排查，通過近一周的排水處理，南區(qū)氮氣管網(wǎng)恢復(fù)正常。 （二）事故原因分析 :操作人員錯誤操作，補壓操作未及時關(guān)閉氮氣閥門，氮氣管線與液化氣脫硫塔壓力平衡，塔內(nèi)新鮮水串入氮氣管線后，進入氮氣管網(wǎng)。 操作人員責任心不強，未嚴格執(zhí)行水聯(lián)運方案。(三)防范措施 ，同操作人員交底，并進行危害辨識，落實好相關(guān)的應(yīng)對措施。120 、串油等事故時，要考慮串水、串油的公用工廠系統(tǒng)對生產(chǎn)和設(shè)備的影響，避免因此造成的生產(chǎn)和設(shè)備事故。 ，確保放凈系統(tǒng)內(nèi)串入的其他物料，排放時要建立警戒區(qū)，做好防范措施，防止發(fā)生人身事故和火災(zāi)事故。 ，提高員工操作技能，考試合格方可上崗。 ，提高員工安全意識和主人翁責任感，工作中養(yǎng)成事先進行危害辨識的良好習(xí)慣。 ，組織班組學(xué)習(xí)和演練，提高處理事故的能力。十、煤制氫裝置 105 單元煤粉收集器煤粉泄漏著火事故 2022 年 6 月 24 日下午，煤氣化生產(chǎn)中心 105 單元煤粉收集器處發(fā)生一起煤粉泄漏著火事故。 （一）事故經(jīng)過 2022 年 6 月 24 日 13:45 分 X1103F 突然跳停，聯(lián)鎖停A1101B、X1101B，根據(jù)磨機出口溫度升高速度，熱風爐緊急滅火。生產(chǎn)中心管理人員接到當班人員通知后迅速趕到現(xiàn)場，并通知保運人員準備搶修 X1103F。根據(jù)現(xiàn)場情況初步判斷為 X1103F 內(nèi)有異物卡住。15:30 生產(chǎn)中心管理人員安排保運人員將 S1103B 的 F 灰斗下插板閥的插板插入。當保運人員松開插板閥壓蓋插入插板時，因有物體阻礙插板121只能插入不到一半。保運人員決定放棄插入插板恢復(fù)原樣，但此時約 110℃的煤粉從插板閥的縫隙中大量漏出。考慮到要檢修 X1103F 必須把其上部灰斗的積粉清理干凈，為了不影響煤制氫的生產(chǎn)，生產(chǎn)中心管理人員決定讓煤粉通過此縫隙將灰斗內(nèi)煤粉卸出。為了防止出現(xiàn)意外，同時通知消防隊員在旁監(jiān)護，并投用消防蒸汽。17：40 泄漏的煤粉突然著火，消防隊員立即組織撲救，約 3 分鐘后火被撲滅，煤粉也停止泄漏。隨后保運人員重新把 F 灰斗插板閥蓋復(fù)位。 6 月 25 日，經(jīng)技術(shù)部、生產(chǎn)部、生產(chǎn)中心有關(guān)人員討論后，決定在插板閥處安裝布袋，用此辦法將 F 灰斗的煤粉全部安全卸出。 損失情況 直接損失情況：此次火災(zāi)事故燒毀熱電偶一支、轉(zhuǎn)速儀表電纜線約 30 米，價值共計約 3000 元。 間接經(jīng)濟損失：著火后為防止事故擴大，105 氣化備煤緊急停車致使煤制氫 105 單元被迫停車。 （二）事故原因分析 ，發(fā)生泄漏后沒有采取安全防護措施，導(dǎo)致火災(zāi)事故的發(fā)生。 不合理，孔徑、縫隙過大，導(dǎo)致布袋掉入旋轉(zhuǎn)卸料閥內(nèi)。 ，在裝入插板122時不可避免的要有煤粉漏出。 ，對危險作業(yè)沒有制定切實可行的安全方案，為搶進度而忽視安全措施的落實。 （三）整改措施 、下增加卸煤粉管道，并設(shè)置靜電接地，確保發(fā)生設(shè)備故障時泄放煤粉的安全。 。 。 75 米處增加負壓清掃裝置，確保泄漏煤粉能及時密閉回收。 ，提高安全意識。 十一、煤制氫裝置 105 煤氣化單元停車事故 2022 年 8 月 6 日中午，煤制氫裝置 105 單元發(fā)生聯(lián)鎖停車事故。 (一)事故經(jīng)過2022 年 8 月 6 日煤制氫裝置 105 二班當班，11:48 分由于變換單元 D2307 液位逐漸降低，凈化室內(nèi)主操關(guān)小了調(diào)節(jié)閥 23LV0004，減少了外排至氣化 C1601 的給水。11:54分去 C1601 給水壓力下降至 ，33PIC0001 輸出開度 0%開至 105%，但是由于現(xiàn)場 33PV0001 閥卡在 20%，致使 33 單元補水基本處于中斷狀態(tài)。12:02C1601 補水壓力33PIS0001 降至最低值 。導(dǎo)致 16PDI0014 聯(lián)鎖動作關(guān)閉 16XV0012 和 16FV0014，C1601 液位 16LIC0003 由 48%開始迅速下降， 12:09C1601 液位 16LIC0003 下降至 16%時，123當班氣化室內(nèi)主操發(fā)現(xiàn) C1601 液位異常情況，立即室內(nèi)手動打開 16XV0012 和 16FV0014，關(guān)閉 16FV0016，但此時的操作為時已晚。12:10 分 16LIC0003 液位下降至 10%，觸發(fā)氣化系統(tǒng)大聯(lián)鎖 13UZ0001 動作氣化爐聯(lián)鎖停車。 損失情況:造成煤制氫裝置 105 單元聯(lián)鎖停車 10 小時。 (二)事故原因分析 33PV0001 卡澀未能給 C1601 提供穩(wěn)定有效地補充水,是造成本次停車事故的主要原因。 ，氣化崗位操作員與凈化崗位操作員互相聯(lián)系不夠密切，對于各崗位的相關(guān)操作沒有互相提醒，是造成本次停車事故的重要原因。 ，對關(guān)鍵閥和參數(shù)的認識淡薄，未能及時發(fā)現(xiàn)和處理事故隱患，也是造成本次停車事故的重要原因。 (二)事故的教訓(xùn)和整改措施 為深刻吸取事故教訓(xùn)，采取有效的防范措施，今后要加強安全、生產(chǎn)考核力度，督促各裝置落實安全管理制度，確保生產(chǎn)、操作過程的不發(fā)生人為事故。同時，落實好以下措施： ，定期組織技能考試，提高員工的操作技能。 的聲光報警。124 ，加強各崗位之間的溝通,各崗位在進行操作時，必須通知相關(guān)崗位操作員。 十二、堿液倒串經(jīng)過（一）事故經(jīng)過 2022 年 8 月 29 日一班夜班，凌晨 3:005:00 一班在停車過程中將脫碳單獨甩出，但并未關(guān)閉變換氣進入脫碳的大閥門。由于甩出后脫碳壓力下降較快，并且壓力降低C、D 閥門全開 LIC91 液位還上漲。當班主操通知外操用 氮氣線為吸收塔充壓。充壓后由于單項閥門不好用，并且液位較高，使大量堿液倒串進入 102F 繼而串入幾臺換熱器。堿液經(jīng)排凈后恢復(fù)。 （二）事故原因分析設(shè)備故障：單向閥門不好用。人為原因：操作經(jīng)驗不足，沒預(yù)料到會反串壓力。 125 操作程序錯誤：在脫碳系統(tǒng)被甩出后應(yīng)對其徹底隔離，要關(guān)閉進口閥門。 （三）防范措施 。 。十三、154 單元氯酸鈉儲罐加錯藥劑事故 （一）2022 年 9 月 3 日 15:00，154 單元污水處理場三班生化外操張*向二氧化氯發(fā)生間