病史書寫的內(nèi)容和技巧(編輯修改稿)
2025-06-24 01:52 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 性生活情況、夫妻關(guān)系 八、月經(jīng)史 月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀，有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡。 初潮年齡 行經(jīng)期（天） 末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天） 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 問診的內(nèi)容 — 生育史 九、生育史 妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)）次數(shù)、有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計劃生育狀況 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 十、家族史 父母、兄弟姐妹、子女的健康與疾病情況，已亡直系親屬的死因、年齡，遺傳病應(yīng)了解非直系親屬有無類似病人 問診的內(nèi)容 — 家族史 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University ? 組織安排 ? 引言、問診的主要內(nèi)容和結(jié)束，詢問者應(yīng)做到有目的、有順序，醫(yī)生應(yīng)該能夠主動的控制問診的進程，把握全局 ? 時間順序 ? 按照主要癥狀出現(xiàn)時間的先后順序詢問癥狀或體征開始的準(zhǔn)確時間，以及癥狀或體征演變的全過程；如果有幾個癥狀存在，應(yīng)按照癥狀出現(xiàn)的先后順序逐一問診 問診的技巧及注意事項 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 問診的技巧及注意事項 ? 過渡語言 ? 問診時用于轉(zhuǎn)換兩個話題的語言，在詢問者轉(zhuǎn)換話題讓患者不易感覺到突然 ? 問診進度 ? 注意傾聽患者的敘述，不要輕易打斷患者的談話 ? 如患者不停討論與病情無關(guān)的問題時，詢問者可以用禮貌客氣的語言將患者引導(dǎo)到詢問病史線索上來 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 問診的技巧及注意事項 ?問題類型 一般性問題： 常用于問診開始時， “你感覺有什么不適？” 特殊性問題 用于詢問細節(jié)性的問題， 進一步詢問或 明確癥狀的特點， “你咳嗽有多長時間？” 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 問診的技巧及注意事項 應(yīng)避免的提問方式 誘導(dǎo)性提問 ： 為患者提供帶傾向性特定答案 的提問方式， “你的胸痛放射到背部嗎？”。 連續(xù)性提問 ：沒有間隔的連續(xù)提出幾個問題， 不容患者逐一回答問題。 責(zé)難性提問 ： 可能使患者產(chǎn)生防御心理 的提問方式， “你為什么要暴飲暴食？”。 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University 問診的技巧及注意事項 無計劃、無目的的重復(fù)提問可能延誤采集病史的時間，也會使患者反感 為核實患者提供的病史資料， 允許對同一個問題進行反復(fù)提問 必要時可采取反問或解釋等 方式來獲取需要的病史資料， 要盡可能避免不必要的重復(fù)提問 。 ?重復(fù)提問 中南大學(xué) 兒科學(xué) Central South University ? 歸納小結(jié) ?詢問病史的每一部分結(jié)束時，應(yīng)進行歸納小結(jié)?？梢岳眄?biāo)悸罚瑤椭貞洠苊膺z漏；并可以向患者提供機會，核實患者所敘述的病史資料 ? 避免醫(yī)學(xué)術(shù)語
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