【文章內(nèi)容簡介】 “寒者熱之”，從指“熱病用熱藥”、“寒病用寒藥”、“通因通用”、“塞因塞用”。從反治的內(nèi)容看，表象上是相反，從病因病理看還是正治，如中氣虛大便不通，大便秘結(jié)，腎氣虛小便不通，用補的辦法解決，前者用補中益氣，后者用《金匱》腎氣，可從本質(zhì)上講并沒有反，是針對虛證而用補法。治療痢疾用下法，濕熱下注所致小便淋漓不暢，用通淋法――清熱利濕，通利小便，也是通法，從本質(zhì)上講并沒有真正的反治。從反治發(fā)展來的反佐，真是用相反的藥來作主藥，在這里相應地“微者逆之，甚者從者，從多從少，觀其 事也”，就是從依時情況而定，服法的反佐，“治熱以寒，溫者行，治寒以熱，涼而行之”，熱病用寒藥溫服，寒病用熱藥涼服，“奇之不去則偶之，偶之不去則 19 反佐以取之”，說明病已加重，邪甚了，要采取從治的辦法，“微者逆之，甚者從之，從者反之，從多從少，觀其事也”，僅為防其格拒是不夠的，它是在病邪發(fā)展到相當嚴重的時候，用針對病邪的藥物來治療，邪與藥爭，可以產(chǎn)生格拒不納，如大熱用寒藥易吐，因此在其中要加一些溫熱的藥物，這是反佐的一個真正含義，有一些情況是與佐治相混淆，反佐用的情況不多，但真正要用的時候，也是非常必要的。還要注 意反佐的藥不僅要佐，還要有相成的一面，《傷》中四逆類的方中加豬膽汗，加人尿、膽汁是苦寒的，人尿是咸寒的，加熱藥中加之是反佐的，苦寒的藥很多，為什么用豬膽、人尿？主要是這兩味，不僅用其寒，防其拒納，還有助于治療在大劑姜附藥治寒病，雖然寒邪特甚，陽氣衰微，反過來，其真陰已傷，發(fā)生格陽，是陰陽相離的先兆，“陽為陰之使，陰為陽之守”，只有陰陽相互維系，相互為根，相互轉(zhuǎn)化，才能維護正常，否則相離絕，所以既要治陽，又要適當用一些滋陰的藥物，膽和人尿都有一定滋陰養(yǎng)血的作用，雖然是相反的，也有相成的一面。 使：一是引經(jīng)報使 ，簡單就是引經(jīng)，有時并不特別的用，因為所選的主藥，往往與病位所在有相應的選擇性，歸經(jīng)就是對人體作用部位的選擇性，用現(xiàn)代的述評就是對作用部位敏感；二是調(diào)和作用，用中藥組成方劑時，常有相反相成的藥物，寒熱并用，升降并用，補散并用，如何使這些不協(xié)調(diào)的藥物更好的協(xié)調(diào)起來，就需要調(diào)和。在組方中，特別是經(jīng)方，常有生姜、棗，在桂枝湯中它可調(diào)和營衛(wèi)，跟脾胃之氣有關，對治療慢性病，服藥時間長，用生姜可起到保護胃氣的 20 作用，現(xiàn)經(jīng)實驗證明藥中加鮮生姜可以使藥中有效成分更易煎出；三是主中最次要的藥物，通過它能夠更好的照顧病人的全面情 況，這在方劑組成中，達到上乘的地步。 以麻黃湯為例對 方中君臣佐使作以解釋： 麻黃湯現(xiàn)在演變?yōu)橐幌盗蟹絼谓獗淼幕A方，開肺氣、開皮毛，現(xiàn)在特別用治肺系疾病所致的喘咳，化出了很多方。麻黃湯證是風寒表實證，病因是風寒，病位在表，屬表中的實證，表現(xiàn)的癥狀有惡寒、發(fā)熱、頭痛、身疼、無汗、喘、舌苔白薄，脈浮或緊，也可是浮數(shù)。惡寒和發(fā)熱都是主證，寒熱并見說明人體為寒氣所傷，寒傷人之表，主收引，毛竅閉塞，營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣受肺所主，肺輸精于皮毛，肺主一身之氣，肺氣不足，不能輸津于皮毛，肺氣不足可能使皮毛開而不合，衛(wèi)氣有 虛實，也可能發(fā)生病變，麻黃湯證證候在表明寒氣在外，毛竅閉塞，衛(wèi)氣不能達于肌膚，不能衛(wèi)外而為固，不能溫養(yǎng)肌膚，寒氣在外，毛竅閉塞，衛(wèi)氣不達，陽氣內(nèi)郁而發(fā)熱，“發(fā)熱后于惡寒”。毛竅閉塞，肺氣運行失暢，就是肺氣不宣，肺的宣發(fā)不暢，勢必影響其肅降，氣逆于上而喘作。肺氣輸津于皮毛，汗以陽為用，以陰為體，汗本身是津液，通過人體的陽氣而輸于體外，衛(wèi)氣不得達于外，毛竅閉塞，故而無汗；頭痛身疼，說明為足太陽膀胱經(jīng)為病，太陽經(jīng)主一身之表，由于陽氣為寒邪所傷，不能充達太陽經(jīng)絡，陽氣不能上至于頭，自然頭痛身疼，另外骨節(jié)煩痛，是因關 節(jié)其有起滑潤作用的津液，“陽氣者柔則養(yǎng)筋，精則養(yǎng)神”，氣血充足，人體功能正常，則神足，神是水谷之精氣，骨節(jié)煩疼是寒傷陽氣，陽氣不能發(fā)揮 21 正常作用，不能養(yǎng)筋，養(yǎng)神，以上說明該證為風寒之邪傷在表，而人不虛。治則以辛溫之法開皮毛，宣肺氣，發(fā)汗。開皮毛宣肺氣使衛(wèi)氣達于肌表，使驅(qū)散在表之風寒，自然也就有了汗出，汗出說明肺氣已經(jīng)恢復了它的宣發(fā)，衛(wèi)氣能達于肌表。方中用麻黃，作用于肺，具發(fā)汗、平喘、利小便之功，肺與膀胱相表里，肺氣不能通調(diào)水道，下輸膀胱，故而小便不利；肺氣逆于上而喘，肺氣不宣，皮毛不得開合，故無汗。麻黃是一味 肺經(jīng)藥，發(fā)散的藥，鼓舞人體陽氣向上向外的藥，所以李時珍說其為發(fā)越陽氣的藥，它既開皮毛發(fā)汗，又開肺氣平喘，單純用麻黃，當前的病證所說明內(nèi)在的病理，強迫出汗，用大量麻黃是可以的，但是會傷害人體陽氣，甚至會動血，而且喘說明肺氣上逆，而發(fā)越陽氣的藥是向上向外的，正根據(jù)這個道理麻黃控制在一定量內(nèi)；用小量的桂枝溫通血脈，散風寒，與麻黃合一者發(fā)衛(wèi)氣，一者通營氣，營衛(wèi)相和才能汗出，“陽加于陰謂之汗，”吳鞠通“以陰津為材料，以陽氣為運用”（汗論）二者缺一不可汗出。這樣就把麻黃控制在合適的用量范圍內(nèi)，麻桂相合加強了發(fā)汗解表的作 用，避免了重用麻黃過于發(fā)越陽氣的弊端，所以桂枝用作麻黃的輔助藥，就是臣藥。汗出肺氣宣，喘自然平，相比較而言，治療喘證，在麻黃湯證中，它次于惡寒無汗，杏仁就作為佐藥，杏仁主要是降肺氣，平喘咳，不僅是降，而且它是油質(zhì)，故而潤肺，而其辛苦，還可以解肌發(fā)表，就是說有外邪，用其還兼有解散的作用，所以既用麻桂宣肺發(fā)汗，又用杏仁麻黃一升一降，降使肺恢復于平和，降就平喘，這里它僅僅是一味佐藥。桂枝作為臣藥，協(xié)助麻黃還解決身疼，其中杏仁既有佐助的作 22 用，又有佐制的作用，佐制就是制麻黃的發(fā)越之性。甘草，是使藥，其用量最輕，主要是 調(diào)和藥物，麻杏的作用是一上一下，是相對的，用甘草來調(diào)和，使其不同的作用，能更好地協(xié)調(diào)起來，但它也有佐的作用，因為一方面使麻桂相配，利用其甘緩的作用，不致于使其發(fā)汗過猛，臨床上用發(fā)汗藥，解表藥治表證，只許微汗，不可大汗，這點在《傷寒》中講得很清楚，在《金匱》中有“大汗出，風氣去，而濕氣獨留”，大汗傷人體之氣，人體之津，用甘草可佐制它，甘草本身是補氣的，還可以彌補麻黃發(fā)越陽氣對人體的損害，實際上這兩作用歸于一點，甘草補中氣，中氣足可統(tǒng)攝各個方面。這個方劑的組成就是論治的一個具體表現(xiàn)，是運用藥物治病的進一步發(fā)展， 在療效的發(fā)揮方面，它是一個質(zhì)的飛躍，從配伍關系上看出它具有相當?shù)乃囆g性，過去認為方劑是藥物的排列組合而已，這絕不是簡單地排列組合。 《傷寒》共 113方，從用量、服法到服后的情況都有記載，這是到現(xiàn)在保存最完整的，同時通過這本書看，也可理解到方劑在中醫(yī)學中地位和作用，也知道名之為方，其實質(zhì)是什么，習慣上講理、法、方、藥，方的實質(zhì)是以理法方藥為依據(jù)，把理法方藥貫穿起來，方劑成功固然因為藥物，但它與整個中醫(yī)學的理論是相一致的，講辨證論治，落實到治法，而治又落實到方上（指用藥物治療），方劑應用于臨床，用藥物治病，是一 個很大的飛躍，一個質(zhì)的變化，從單味到多味，從無理論指導，到有理論指導，這是一個很大的發(fā)展。徐靈胎曾說“方之既成能使藥各失其性，各全其性”，能改變原來單味藥的作用，如何組方，對病人很有關系。 23 青蒿素治瘧，是新的成果，是從青蒿里提出的單成分，青蒿治瘧早見于《外臺》，這里講的很清楚，絞汁服，用水絞汁?，F(xiàn)在提取時發(fā)現(xiàn)，加熱提取無效，水浸提取有效。 治療黃疸，《金匱》認為利用小便，觀察小便可知病之進退，用絲帛浸于小便，然后亮干，看顏色，變淺表明病逐輕，變深說明病逐漸加重。 外來藥的問題，漢時就有南藥，比這更早就有，如 《隋書 ?經(jīng)籍志》中有《婆羅門仙方》《婆羅門藥方》《龍樹菩薩藥方》等。對外來藥、方，我仍要吸收，要消化，變?yōu)樽约好褡宓臇|西，使之更富有生命力。 古方的使用都有所發(fā)展，如小柴胡湯治瘧疾， 后世知道小柴胡可用治瘧疾中的風寒正瘧，因風寒而起，定時發(fā)作。三承氣均體現(xiàn)了下法，病在少陰，急下救陰時，仍用三承氣，到后世，知道了邪實正虛時，可用扶正藥加進去，可加益氣補血藥，也可加清熱滋陰或益氣滋陰同時用，這是在《傷寒》三承氣的基礎上發(fā)展而來的。 把君臣佐使作為方劑的組成原則，在組成任何方劑中都必須嚴格遵守，所以說方劑在組成當 中有其嚴格的原則性，首先是辨證立法，然后按君臣佐使來組織藥物。方劑在組成當中還有相當強的靈活性，體現(xiàn)在具體藥物的配伍，君臣佐使是固定的，使用什么藥是靈活的，君臣之間的配伍，臣佐之間的配伍是因證而定的，證包括了人、病，為了說明這樣一些配伍，我們歸納出有這么幾個形式： （一）藥味的加減變化。根據(jù)病證的變化，可以加減變化，如麻 24 黃湯，減桂枝加生姜，變?yōu)槿譁?，看出病以肺為主，風寒不盛，不需要加強發(fā)汗的作用，有麻黃即足夠了，而麻黃宣肺解表，加杏仁、甘草，生姜是幫助胃氣，溫肺散寒。生姜入胃經(jīng)，鼓舞胃氣，還可解表散寒、行 水；形寒飲冷，直傷肺，肺胃相通，飲寒傷在胃，但可上傷于肺，甘草的用量也加了一些，說明所受的風寒不重，而著重解決于肺，宣肺氣，散風寒，表證自然可解。從“三拗”這個名字可看出，本方的作用特點，三藥配合一向上，向外，是麻黃，一個向下向內(nèi)是杏仁，甘草是補益的，三藥是拗著的。另外，華蓋散，不但邪在肺，而且痰多而“呀呷有聲”，其它癥狀與麻、三拗相通，內(nèi)里有痰，痰隨上逆而咳，肺氣不宣不能排痰，在這種情況下，必須加祛痰藥，加了蘇子（降氣祛痰），陳皮（宋以前用陳皮去白，側(cè)重于行氣祛痰）、赤苓（利濕，有泄無補）、桑皮（瀉肺氣利 水），除痰時為什么提行水，因為肺氣不宣時，不能輸布津液，津液停聚為痰，肺不宣發(fā)，也就不能肅降，不肅降就不能把津液輸送到周身，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，所以當風寒所傷，肺氣不行時，水津布散就失常，聚而為痰，感冒后有痰是從那兒來的，就是風寒所傷，肺氣功能發(fā)生障礙，津液的運行失常，治療時適當加一些通利的藥，同時還有桑皮瀉肺氣，肺氣為風寒所傷，不得宣發(fā)。痰是水濕所生，“液有余便是痰”，是有形有質(zhì)的東西，治時一是化，一是祛。 麻黃加術湯，加白術，是要發(fā)汗，不要過汗，白術是補脾的，實肌肉，使發(fā)汗緩和而持續(xù)，因為它所治為風 寒濕證，因為有濕氣在，大發(fā)汗則風氣去，而濕氣獨留，雖然汗出病不解，治當使其微微汗出， 25 不傷正氣和津液，臨床上挾濕的流感或感冒大發(fā)汗常不得解。 麻杏薏甘湯，去桂枝，加薏仁，主要也是針對風濕，病者一身盡痛，發(fā)熱，日晡所劇，說明濕重，需加強祛濕，去桂加薏 仁，使發(fā)汗力小，祛濕之力強，“麻黃無桂枝不能發(fā)汗”是有爭議的，可以說是一種誤解，三拗湯，該方均有麻無桂，但均有發(fā)汗之功用。麻黃用量有大小，發(fā)汗有強弱，用于發(fā)汗解表可用生麻黃，麻黃加術、麻杏薏甘中麻可減量，三拗湯、華蓋散中可用炙麻黃。麻杏石甘湯中用生麻黃，該方不是發(fā) 汗解表，而是清泄肺熱。 （二）藥量的加減變化：四逆與通脈四逆，強人附子用大枚，干姜加倍，通脈下干姜加用至四兩，正常用量針對病證，因證不同量有所增減，通脈四逆出現(xiàn)脈微欲絕，下利清谷，同時身反不惡寒（假熱）故要加大量，生附子用大者一枚，因為生附子性烈走竄，并沒其它變化。 小承氣與厚樸三物，二者不僅分量有變，君臣佐也有所不同，小承氣治熱積，陽明腑實證，輕證，它著重清熱、瀉熱、瀉實，是有形之積，治療只能用大黃，既能清熱，又蕩滌腸胃，陽明腑實證有“痞滿燥實”，但該痞方滿實均不甚，大便尚未燥結(jié)，所以不用芒硝，枳實、厚樸 用量也小，濁氣填塞在上，所以還要用枳樸，以加強大黃推蕩作用，方中大黃為君，枳實為臣，厚樸為佐。厚樸本身辛溫燥，此處取其下氣除滿，有助推蕩作用；枳實是微寒的，所以作為臣藥，大黃入陽明，是君藥而兼使藥，厚樸三物湯中大黃用的是四兩，但分三服，一次是一兩三錢多，為什么大承氣湯減芒硝不叫小承氣而叫厚樸 26 三物湯，這里就要從服湯的實際量來計算。從藥量來說，小承氣各藥的量都少，而厚樸三物都不少，它所治的病里無熱，沒有邪熱，為氣閉，就是腹中脹痛，同時大便不稀，這里腹脹，腹部外形并不一定變大如腹水，腹?jié)M不減，減不足言，表明是氣的 問題，是實證，加強行氣的藥。 （三）劑型的變化。理中丸，人參湯；歸脾丸，歸脾湯等，丸者緩也，病輕，病情穩(wěn)定，又不能一時取效，用丸劑以圖緩治。理、人兩方量沒動，丸是做成雞子黃大，湯是分三次服，相對來說，人參湯量大，用治胸痹證，胸痹是胸中陽氣不足，又有虛寒之氣，從下上逆。枳術湯、枳術丸，枳術湯治心下有水氣，心下痞滿，還可見有形，或者大如杯，或大如盤，邊如旋盤，枳實大于白術，著重下氣行水，而水氣之所生乃脾運不足，用白術以健脾行水，以消為主。枳術丸，術大枳一倍，它是治療脾虛，運化不健，因此產(chǎn)生了食積，納差食少，大便 不調(diào)，食后脹悶，因脾虛而致，著重健脾，并加了荷葉燒飯，然后用米飯與藥作丸，荷葉升清氣，鼓舞脾胃之氣，這樣就更好地健脾胃、消飲食，對小兒更好。南方小兒疰夏可用枳術丸預防，從立夏或更早一點吃，加木香、砂仁（即香砂枳術丸）更好，過去吃一錢至二錢（ 3~6），以一個月為一療程。 四 劑型 湯劑在臨床上仍是主要的，過去湯劑大約占 80%，現(xiàn)在因為各種因素，湯劑有所減少，但仍約占 60%，實際上中醫(yī)治療優(yōu)勢通過湯劑最能體現(xiàn)出來，作為一個成藥，首先要對所治的病證有成熟的認識， 27 所用的方基本上能定型，湯劑是量體裁衣，針對具體證 具體人靈活用藥，但湯劑如果處方不合規(guī)格，那必然無效，甚則有害。 散劑 外用不多講，外科治瘡，眼科、耳鼻科等用藥粉，外用的散劑，研極細過篩，特別眼科用散劑，如去翳；治瘡也是越細越好。內(nèi)服散劑，有細有粗，細者沖服，沸湯沖服；粗者加水煎，現(xiàn)在叫煮散，就是固定方子，使用方便，相對來說也省藥，但要注意如《局方》二錢，四