【正文】 大者一枚，因?yàn)樯阶有粤易吒Z，并沒(méi)其它變化。厚樸本身辛溫燥，此處取其下氣除滿，有助推蕩作用；枳實(shí)是微寒的，所以作為臣藥，大黃入陽(yáng)明，是君藥而兼使藥，厚樸三物湯中大黃用的是四兩，但分三服，一次是一兩三錢(qián)多，為什么大承氣湯減芒硝不叫小承氣而叫厚樸 26 三物湯，這里就要從服湯的實(shí)際量來(lái)計(jì)算。 （三）劑型的變化。理、人兩方量沒(méi)動(dòng)，丸是做成雞子黃大，湯是分三次服，相對(duì)來(lái)說(shuō)，人參湯量大，用治胸痹證，胸痹是胸中陽(yáng)氣不足，又有虛寒之氣，從下上逆。枳術(shù)丸，術(shù)大枳一倍，它是治療脾虛，運(yùn)化不健，因此產(chǎn)生了食積，納差食少，大便 不調(diào)，食后脹悶，因脾虛而致，著重健脾，并加了荷葉燒飯，然后用米飯與藥作丸，荷葉升清氣，鼓舞脾胃之氣，這樣就更好地健脾胃、消飲食，對(duì)小兒更好。 四 劑型 湯劑在臨床上仍是主要的，過(guò)去湯劑大約占 80%，現(xiàn)在因?yàn)楦鞣N因素，湯劑有所減少，但仍約占 60%，實(shí)際上中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)通過(guò)湯劑最能體現(xiàn)出來(lái)，作為一個(gè)成藥，首先要對(duì)所治的病證有成熟的認(rèn)識(shí)， 27 所用的方基本上能定型，湯劑是量體裁衣，針對(duì)具體證 具體人靈活用藥，但湯劑如果處方不合規(guī)格，那必然無(wú)效，甚則有害。內(nèi)服散劑，有細(xì)有粗，細(xì)者沖服，沸湯沖服；粗者加水煎，現(xiàn)在叫煮散，就是固定方子，使用方便，相對(duì)來(lái)說(shuō)也省藥，但要注意如《局方》二錢(qián)，四錢(qián)（ 4g ， 6g）與現(xiàn)在湯藥差得多了現(xiàn)在湯劑多 100g 以上，這可能與當(dāng)時(shí)人的體質(zhì)習(xí)慣有關(guān)，從出土的藥鍋看，那時(shí)的就小，那時(shí)沒(méi)有現(xiàn)在所講的飲片，哪些是橫段，哪些是縱段，哪些是斜段，過(guò)去都是從實(shí)踐中研究出， 現(xiàn)在證實(shí)黃芪斜切有益（可把有效成分煎出），規(guī)格大小也不同，如荊芥，切時(shí)要如魚(yú)子大，藥用部位只是上面小段，薄荷要求六面一葉，宋代用散劑，可能與此有關(guān)系，散劑的作用相當(dāng)于湯劑。作為常規(guī)用藥適于長(zhǎng)期服用，以圖緩治。因其中有牛黃、麝香、犀角，所以在急救時(shí)作成很細(xì)的粉作丸，這是根據(jù)藥的特點(diǎn)來(lái)的，并不是取它的緩，這樣的丸用作急救，不可能病時(shí)再作，必須 提前作好備用，可在外加蠟皮使之不受潮，不走味，不變質(zhì)。水丸的靈活性更大，同樣服下，也是慢慢 釋放，慢慢發(fā)揮作用，根據(jù)不同的藥、病證作成水丸，可加酒、蠟或生姜水，或棗煎水，現(xiàn)在還用一些不易消化的藥煎水，這樣保存它的性質(zhì)易吸收，如礦藥，介類(lèi)藥，通過(guò)這種辦法作水丸。糊丸，如犀黃丸，用黃米飯作丸，黃米可護(hù)津養(yǎng)胃，枳術(shù)丸用荷葉燒飯為糊，也可用蒸餅為糊，健脾胃助消化；糖尿病人不宜吃蜜，可用大量山藥作糊。制劑上改進(jìn)是否完全符合中醫(yī)理論還要進(jìn)一步探討。 濃縮丸 就是減少體積，減少服藥量，方便病人，但濃縮后，致使有的藥丸化不開(kāi)，不能發(fā)揮藥效，膏藥丸是將一部分藥水煎濃縮，另一部分研面，二者合成起來(lái)做成丸藥。 浸膏 如黃芪、黨參、天冬、熟地等水煎濃縮便成膏狀，把藥加在一起服用，也可加糖、蜜等合成膏，根據(jù)不同的要求用不同的藥，常用的有冰糖，它的適用情況如丸相似，慢性病，長(zhǎng)期服用，既方便，又可矯味。 外用 膏有硬膏、軟膏，如狗皮膏?，F(xiàn)在的橡皮膏透氣性差，刺激性較大，迫使有人在止痛膏上打眼解決透氣的問(wèn)題，現(xiàn)又有用布和紙做底。有的加朱砂，作衣必須水飛，朱砂是天然含汞的藥物，天然朱砂很穩(wěn)定，不氧化，而人工合成者易氧化，亦黑鍇，天然者含有雜質(zhì)，或游離的汞鹽，水飛可除之，這證明過(guò)去的方法是科學(xué)的。 藥酒 藥浸在酒里，或藥煎后加到酒里或用酒水煎，用治虛寒性病證 ，風(fēng)濕病也可用，借酒通血脈。 藥露 露就是蒸餾，銀花露、荷葉露，玫瑰花露。糖漿與膏差不多，是不是膏成就了糖漿的新名詞，現(xiàn)代還發(fā)現(xiàn)，小兒止咳糖漿，是由祛痰止咳藥物組成，但效果是止咳而不祛痰，原因一是藥物的配伍上可有缺陷，另一個(gè)主要原因是糖太多，糖漿劑對(duì)祛邪的，祛病的是不太合適的。針劑要作為靜脈用藥，要求就比較高了，要注意其中的大分子，怎么解決這個(gè)問(wèn)題，溶解不了的便成為致病的因素，容易造成血栓病，它本身就是血栓核。搪瓷皿是可以的，鍋蓋也是作用的，一是防止外物進(jìn)入，一是防止走味；煎藥的水因地而宜，一般用地面水，地面水，地下水因當(dāng)?shù)赝临|(zhì)的不同，但要求硬度不要大，以甘淡為宜 。一般講熬開(kāi)后當(dāng)小火，藥一定要多浸泡，泡透后再煎。金石、 31 介類(lèi)藥打碎先煎，煎完后把其余藥加入待涼后再煎，藥可泡透，煎藥時(shí)間應(yīng)以熬開(kāi)后計(jì)算，因?yàn)樗卸嗌伲鹩写笮。佊泻癖?，所以?yīng)以熬開(kāi)后計(jì)時(shí)，有些藥燉成糊，如阿膠等，就 是隔水蒸，若要增加療效可在蒸時(shí)少量黃酒，幾粒鹽，既好吃又增效，蒸后溶化可除其中雜質(zhì)，避免反胃，凡烊化的藥物都可這么做。沖服是香味或貴重藥，或非水溶性藥物。后下應(yīng)待熬開(kāi)后加入，象砂仁、蔻仁，待其它藥煎好后將其加入燜一會(huì)就行，這樣才有香氣，才有效。 服法：主要指湯劑，成藥者有說(shuō)明，服法不給病人交待清楚。湯劑根據(jù)所治療的病證不同，作出不同的處 理。祛邪的藥，如發(fā)汗、清熱、瀉下的，間隔的時(shí)間不宜長(zhǎng)， 3~4小時(shí)，一般是 1天 1劑，但病較重可適當(dāng)加量，服藥要與飲食隔開(kāi)，與以前所說(shuō)的，病在上飯后服，病在下飯后服，這些不作特殊規(guī)定，與飲食隔 1~2小時(shí)，基本上是空服，空服要病人理解，早晨服是空腹。慢性病、內(nèi)科雜病，需要吃相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的藥，而這種病又不影響正常的工作，照常上班，早起吃藥，再加上吃飯、趕路，這便對(duì)胃造成不良的影響，這也當(dāng)給病人講清楚。胃是人的后天根本，傷胃對(duì)病的恢復(fù)、藥力奏效都是不利的，有些藥以臨睡吃較好如殺蟲(chóng)藥、瀉下藥，也是以空服吃為好，治瘧藥在發(fā)病前 1~2小時(shí)服，服遲了臨床癥狀會(huì)加重，一定要提 前吃，瘧疾發(fā)作常見(jiàn)提前，是好事，邪向外；向后推，說(shuō)明病不向愈，向重發(fā)展。方法上，一般是溫服，特殊情況下，要服熱的，或涼的，這在反佐藥中已提到“治寒以熱，溫而行之”。病重，吃藥發(fā)生格拒，或不習(xí)慣吃藥，或吃藥時(shí)間太長(zhǎng)，而厭惡發(fā)生嘔吐時(shí)，可在舌頭上用生姜片擦摸，嚴(yán)重者可加生姜汁（ 3~5 滴）。服法上還有一些要求，少量頻服， 一者是重病人，一次不可多吃，二者是藥的要求，頻頻少服，使其持續(xù)發(fā)揮作用。 禁忌：不同的方劑有不同的要求，有的是病證對(duì)飲食有不同的要求，開(kāi)處方時(shí)一定把炮制方法、藥名、藥量寫(xiě)清楚，有特殊要求也要寫(xiě)清楚，包括煎服法。 古代藥量的考證，要了解歷代的斗量衡，《傷寒》中麻黃湯中麻 33 黃三兩，那時(shí)的三兩與現(xiàn)代不是一回事，古代，同一朝代的人來(lái)考證量多少都不一致，盡管秦統(tǒng)一六國(guó)，統(tǒng)一了度量衡，但實(shí)際上仍有差距，每一時(shí)代都 存在這個(gè)問(wèn)題，張景岳與李時(shí)珍同是明代的人，他們考證古代的度量衡都不一樣，差距近三倍。漢 1兩 =24g，宋 1分是大分，是 1兩之四分，是二錢(qián)半。 王綿之方劑學(xué)講稿－解表劑 第一章 解表劑 解表劑以解表藥為主，辛散輕揚(yáng)，善于向上向外，宣通肺氣，開(kāi)發(fā)皮毛，疏泄腠理，來(lái)達(dá)到發(fā)汗、解肌、透疹（邪）的目的，可以解除表證。 解表劑在臨床上的意義：適用于表證，表證是由外邪的侵入，外感引起的，人體的肌表是人體的外層，最外的保護(hù)層，就象圍墻，當(dāng)外邪侵入，首先見(jiàn)表證，見(jiàn)了表證及時(shí)以解 表藥治療，可以治愈，或 34 減輕，這樣使整個(gè)療程縮短，也就是早期治療。甚至一些外科病，如癰腫初期有惡寒發(fā)熱無(wú)汗等癥狀，如表證治療 時(shí)及時(shí)解表，加上一些治瘡的藥物如活血的，或涼血的，可以縮小瘡瘍的范圍或達(dá)到消除的目的，這說(shuō)明它調(diào)整營(yíng)衛(wèi)氣血、疏通血脈、調(diào)整氣機(jī)而解除病證?！吧浦握咧纹っ浯沃渭∧w，其次治經(jīng)脈，其次治五臟”，治五臟時(shí)就為時(shí)已晚，這是對(duì)外感病而言，外感傷人由表入里，這是一般情況，只有特殊人、特殊病，它才直中，陽(yáng)氣不虛，寒不直中。這也就是解表劑的三大分類(lèi)。陽(yáng)氣盛，正氣不虛，寒可從熱化，轉(zhuǎn)而為熱，反之，陽(yáng)氣虛，表熱也可出現(xiàn)寒證，而盡管受溫?zé)嶂巴謯A有寒邪，這時(shí)混同出現(xiàn)，在轉(zhuǎn)化之機(jī)表現(xiàn)得不太清楚，在用藥、配伍時(shí)應(yīng)互相配合，根據(jù)見(jiàn)癥為主，或多用辛溫藥，或多用辛涼藥，或用辛溫加清熱，使之變?yōu)樾翛?，用扶正藥就更不同了，根?jù)虛的程度來(lái)用，甚至補(bǔ)益藥超過(guò)解表藥，但其目的是解表，并不 是治虛。在方劑里，按組成配伍的原則，將其統(tǒng)一起來(lái)，有主有次，表現(xiàn)在藥味上，用量上。汗出縶縶，說(shuō)明營(yíng)衛(wèi)氣血通 36 暢了，表邪已被驅(qū)散。開(kāi)皮毛，疏腠理，宣肺氣，外邪才出，此時(shí)大門(mén)已開(kāi)，又吹風(fēng)，風(fēng)更易進(jìn)入，往往病人服藥后，病不除反而加重，就是第一次感冒未愈，第二次感冒又接上了，這種情況當(dāng)注意。飲食也當(dāng)注意，本來(lái)表證無(wú)所謂，特別是年輕人，身體尚可有工作能力的年老人，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，最簡(jiǎn)單的如雞蛋、牛奶，本來(lái)氣化不通，雖然是表證，它也影響內(nèi) 在的氣化功能，本身也不想吃，食而無(wú)味，此時(shí)強(qiáng)食必然加重病人的負(fù)擔(dān)，中醫(yī)早就提出這點(diǎn)，西醫(yī)也有所認(rèn)識(shí)，如在解釋肝炎病人厭食油膩時(shí)說(shuō)“這是病人本能的保護(hù)性反應(yīng)”，因?yàn)樗旧硐芰Σ畹木壒?。瘡瘍已破，無(wú)表證，或雖有表證，但已破，有一種瘡，很不起眼，容易先破頭流水，如疹子，不可枉加解表，疹子不發(fā)熱，無(wú)汗是出不來(lái)的，疹子出的很順不 必解表，天花更是如此，當(dāng)然天花現(xiàn)在不易見(jiàn)，斑不可解表。一般地惡寒與發(fā)熱方應(yīng)是相應(yīng)的，但發(fā)熱以后惡寒不是特別明顯。 【本方功用】發(fā)汗解表， 宣肺平喘。惡寒發(fā)熱，頭痛身疼，無(wú)汗而喘，舌苔薄白，脈浮緊。治則、治法上的問(wèn)題就沒(méi)有談吧？是吧。因?yàn)檫@些問(wèn)題是一些基本的理論問(wèn)題，是必須給它弄清楚的。那么這個(gè)治則，這個(gè)治療原則，它不僅是用藥 治病，凡是中醫(yī)治病必須按照這個(gè)原則來(lái)來(lái)進(jìn)行，所以我們說(shuō)這個(gè)治療原則――治則。因?yàn)樗桥R床理論指導(dǎo)嘛，你抓不住本就沒(méi)法正確的利用理論來(lái)指導(dǎo)你的治療，沒(méi)法定出治療方案 38 來(lái)，你無(wú)論是外感病還是內(nèi)傷病，都有這個(gè)情況。 而治法呢，它是針對(duì)著當(dāng)前的辨證來(lái)進(jìn)行治療的，而剛才講的有***有小法，我講 ***不僅是指八法而矣，同樣一個(gè)辛溫解表，這是一個(gè) ***，它下面還有小法呢，拿傷寒來(lái)說(shuō)，麻黃湯是一法，桂枝湯是一法，大青龍是一法，不是嗎，而這三個(gè)加起來(lái)都在一個(gè)辛溫解表上面，而更具體的它是指導(dǎo)當(dāng)前遣藥組方的一種原則。以法統(tǒng)方，這個(gè)“統(tǒng)”實(shí)際上是跟“方從法出”是一個(gè)意思，方是由法來(lái)統(tǒng)管它的，就象氣是血之帥，血之行由氣來(lái)管它，在另一方面就是用來(lái)歸類(lèi)的時(shí)候， 所謂以法統(tǒng)方，講方劑按照它的功用，他的功用實(shí)際上就是立法，就是治法，用這個(gè)來(lái) 39 進(jìn)行歸類(lèi)，所以由“統(tǒng)”后來(lái)就改成“帶”，帶領(lǐng)的帶，由帶，因?yàn)檫@個(gè)帶寫(xiě)成省體這個(gè)代表的“代”，就以法代方，回來(lái)一代就把方代沒(méi)有了，這是有法有藥而無(wú)方。所以在這些談一談我的看法，把它澄清一下。所以在發(fā)汗的情況有所不同，同時(shí)用甘草也有所不同，表虛是衛(wèi)氣虛，在解表的同時(shí)你就要考慮到補(bǔ)氣的問(wèn)題，所以從這個(gè)問(wèn)題里面合起來(lái)，這里面很復(fù)雜，方劑你要細(xì)分析起來(lái)，它這藥里夾雜關(guān)系都很復(fù)雜。桂枝湯后面不是說(shuō)的很清楚嗎，“服桂枝湯后以遍身 汗出似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，是不是，這就說(shuō)明了汗大出怎么樣，別光看《金匱》有一條“大汗出，風(fēng)氣除，濕氣在”，這個(gè)風(fēng)氣之所以為病，發(fā) 40 汗了嘛，汗發(fā)出去以后因風(fēng)邪這個(gè)實(shí)邪，邪氣之不同，包括寒邪，一個(gè)有形，一個(gè)無(wú)形，大汗出無(wú)形之邪可去，有形之邪不去，所以桂枝湯這里面更需 要考慮了。那么在這里甘草用在這里面既跟桂枝合起來(lái)解表，又跟芍藥合起來(lái)養(yǎng)陰，又能使桂枝跟芍藥一散一收之間，不互相矛盾，這就是我們所講的調(diào)和諸藥，那么在這里就知道了它需要用二兩，為什么加大呢？所以這個(gè)方子就這么去分析，你這樣一分析，這個(gè)方子所有的藥物就能變成一個(gè)整體，交叉之間都有關(guān)系，所以你這個(gè)藥用在這個(gè)方子不是說(shuō)見(jiàn)了什么證就用什么藥，而要把它組成一個(gè)方子，通過(guò)配伍組合成一個(gè)方子，要把這么多的藥變成一個(gè)整 體而不是烏合之眾，這是這一個(gè)情況。華蓋散也好，定喘湯也好，是吧，這好多方子都可以看到，凡是風(fēng)寒傷于肺要宣肺、止咳、平喘的方基本上都離不開(kāi)三拗湯。但是更高的原則始終使用于各個(gè)治法組方的是治則。 大青龍湯 《傷寒論》 【組成用法】麻黃去節(jié)，六兩（ 12g） 桂枝去皮，二兩（ 4g） 甘草炙，二兩（ 5g） 杏仁去皮尖，四十粒（ 6g） 石膏如雞子大，碎（ 12g） 生姜三兩（ 9g） 大棗十二枚，擘（ 3 枚） 上七味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。一服汗者，停后服。 【 本方功用】發(fā)汗解表，清熱除煩。發(fā)熱惡寒，寒熱俱重，脈浮緊，身疼痛，不汗出而煩躁。風(fēng)寒所傷，主要傷人陽(yáng)氣，這里加麻黃，桂枝不變， 桂溫通經(jīng)脈，也 43 能解肌發(fā)表，麻配桂能發(fā)汗走于一營(yíng)一衛(wèi)，營(yíng)還是氣，血中之氣，營(yíng)不是血，通過(guò)行營(yíng)氣而溫通血脈。這樣的病是在麻證的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重，已經(jīng)由風(fēng)寒郁而化熱，外寒尚未解，不得已而用此方。 桂 枝 湯 《傷寒論》 【組成用法】 桂枝去皮，三兩（ 9g） 甘草炙，二兩（ 6g） 生姜切，三兩（ 9g） 大棗十二枚、擘（ 3g） 上五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。溫覆令一時(shí)許，遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若不汗，更服依前法。半日許，令三服盡。服一劑盡，病證猶在者，更作服。禁生冷、粘膩、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。 【適用范圍】外感風(fēng)寒。 【方義講述】“惡風(fēng)發(fā)熱、汗出”，說(shuō)其為表寒證，往往讓初學(xué)者難以理解。這些是表寒表虛的癥狀，簡(jiǎn)單地稱(chēng)為表虛證，對(duì)桂枝湯證不從衛(wèi)氣來(lái)理解是不行的，衛(wèi)氣是什么？衛(wèi)氣屬陽(yáng)，是溫養(yǎng)人體的，所以衛(wèi)外而為固，全是衛(wèi)氣的溫肌膚，全靠衛(wèi)氣溫養(yǎng)，同時(shí)帶來(lái)水谷津液。在這種情況下，就不能用麻黃湯來(lái)發(fā)汗，雖然汗出，但不能解其表，但汗出津液就傷了，汗不僅傷津而傷氣，