【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 撤除呼吸機(jī) ? 病人 PaO260mmHg或 SaO29095% ? 拔除人工氣道 ? 撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn) ? 鼓勵(lì)咳嗽和排痰 ? 對(duì)脫機(jī)后病人尤為重要 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 35 分次或間斷撤離 ? 準(zhǔn)備工作： 尤其是對(duì) COPD病人 ? 改變通氣模式 ? SIMV：逐步減少呼吸頻率 ? PVS：逐步降低壓力支持水平 ? SIMV＋ PVS：先 PSV再 SIMV ? MMV：適合于呼吸頻率不快的病人 ? CPAP：較為常用 ，可與 SIMV＋ PVS合用 ? 間斷脫機(jī)： 有利于解決脫機(jī)困難問(wèn)題 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 36 脫機(jī)困難的原因 ? 原發(fā)病因未解除 ? 呼吸肌疲勞未得到有效治療 ? 肺部感染未得到有效控制 ? 心理障礙 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 37 脫機(jī)困難的處理 ? 針對(duì)不同原因，采取不同處理方法 ? 合理的心理護(hù)理，減少病人的心理負(fù)擔(dān) ? 有呼吸機(jī)依賴(lài)傾向的病人，針對(duì)其形成原因及時(shí)給予相應(yīng)處理 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 38 撤機(jī)失敗的常見(jiàn)原因 ? 氣管支氣管分泌物潴留 ? 上氣道阻塞 ? 呼吸肌疲勞 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 39 呼吸肌疲勞 ? 原因 ? 肺部疾病未愈 ? 心輸出量 ↓ ? 低氧血癥 ? 通氣機(jī)與吸氣肌肉不協(xié)調(diào) ? 治療 ? 治療基礎(chǔ)肺部疾病 ? 糾正血液動(dòng)力血異常 ? 應(yīng)用合適的撤機(jī)技術(shù) ? 使用茶堿類(lèi)藥物增加膈肌強(qiáng)度 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 40 撤機(jī)后患者的管理 ? 進(jìn)一步控制肺部感染 ? 維持酸堿和水電解質(zhì)平衡 ? 解除支氣管痙攣 ? 其他治療：氧療、化痰等 機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 42 壓力報(bào)警 ?氣道壓上限 40cmH2O，超過(guò)易導(dǎo)致氣壓傷，下限 2cmH2O ?報(bào)警類(lèi)型 ?氣道壓力過(guò)高 ?氣道壓力過(guò)低 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 43 氣道壓過(guò)高原因 ?氣道阻塞：分泌物最常見(jiàn) ?人工氣道脫出 ?支氣管痙攣 ?氣胸 ?肺順應(yīng)性降低 ?人機(jī)對(duì)抗 ?氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管 ?呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng) 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 44 氣道壓過(guò)低原因 ?人工氣道脫落 ?管道漏氣 ?呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足 ?呼吸機(jī)故障或傳感器異常 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 45 通氣量報(bào)警 ?通氣量下限： VE4L/min ?通氣量上限： VE＝ 1012L/min 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 46 通氣量不足原因 ? 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理 ? 呼吸機(jī)故障 ? 管道系統(tǒng)漏氣 ? 管道系統(tǒng)扭曲、堵塞 ? 呼吸機(jī)工作壓力過(guò)低 ? 氣源故障（氧氣和壓縮空氣） ? 呼吸機(jī)各種傳感器失靈 ? 病人氣道壓過(guò)高 ? 輔助呼吸模式時(shí)，病人呼吸力量不足 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 47 通氣量不足的處理 ? 緊急處理：確保病人有效通氣 ? 呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序 ? 病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 48 呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序 1 ? 嚴(yán)重通氣不足 ? 原因：人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障 ? 緊急處理： ? 首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障 ? 呼吸機(jī)故障的處理：更換 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 49 呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序 2 ? 部分通氣不足 ? 采用模擬肺檢查呼吸管道有無(wú)漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞 ? 氣源和電源有無(wú)故障 ? 必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員檢查各種傳感器有無(wú)異常 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 50 通氣過(guò)量 ? 原因 ? 病人缺氧未糾正或人機(jī)對(duì)抗 ? 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不合理 ? 通氣量報(bào)警上限預(yù)置過(guò)低 ? 呼吸機(jī)傳感器或校正等故障 ? 處理 ? 盡快糾正缺氧或人機(jī)對(duì)抗 ? 合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù) ? 注意有無(wú)呼吸機(jī)故障 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 51 呼吸頻率和呼吸時(shí)間報(bào)警 ?呼吸頻率 ?上限＝ 2025次 /min ?下限根據(jù)模式不同選擇 ?呼吸時(shí)間 ? I:E超過(guò)設(shè)定范圍，常見(jiàn)于人機(jī)對(duì)抗 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 52 其他報(bào)警 ?斷電 ?氣源供應(yīng)故障 ?窒息：常見(jiàn)于兩次呼吸時(shí)間過(guò)長(zhǎng) ?吸氧濃度改變 ?吸入氣溫度 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 53 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南 （ 2022年） 危重癥患者人工氣道的選擇 ? 推薦意見(jiàn) 1:機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管 ? 推薦級(jí)別： D級(jí) ? 原因和解釋?zhuān)航?jīng)口氣管插管 ，操作較易，插管的管徑相對(duì)較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對(duì)會(huì)厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。 ? 經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征 ：①?lài)?yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開(kāi)；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；③下呼吸道分泌物過(guò)多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門(mén)的暴露，在聲門(mén)無(wú)法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。 ? 禁忌征或相對(duì)禁忌征 包括：①?gòu)埧诶щy或口腔空間小，無(wú)法經(jīng)口插管；②無(wú)法后仰（如疑有頸椎骨折）。 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 54 推薦意見(jiàn) 2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi) 推薦級(jí)別 :C級(jí) ? 原因與解釋?zhuān)?對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的危重癥患者，氣管切開(kāi)術(shù)是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn) :早期選擇氣管切開(kāi)術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和 ICU住院天數(shù)，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個(gè)觀點(diǎn)尚需要大樣本的 RCT研究。 ? 對(duì)于“ 早期 ”的確切定義也沒(méi)有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時(shí)內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后 7天或 7天以?xún)?nèi)。目