【文章內(nèi)容簡介】 撤除呼吸機(jī) ? 病人 PaO260mmHg或 SaO29095% ? 拔除人工氣道 ? 撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn) ? 鼓勵咳嗽和排痰 ? 對脫機(jī)后病人尤為重要 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 35 分次或間斷撤離 ? 準(zhǔn)備工作： 尤其是對 COPD病人 ? 改變通氣模式 ? SIMV：逐步減少呼吸頻率 ? PVS：逐步降低壓力支持水平 ? SIMV＋ PVS：先 PSV再 SIMV ? MMV：適合于呼吸頻率不快的病人 ? CPAP：較為常用 ，可與 SIMV＋ PVS合用 ? 間斷脫機(jī)： 有利于解決脫機(jī)困難問題 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 36 脫機(jī)困難的原因 ? 原發(fā)病因未解除 ? 呼吸肌疲勞未得到有效治療 ? 肺部感染未得到有效控制 ? 心理障礙 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 37 脫機(jī)困難的處理 ? 針對不同原因，采取不同處理方法 ? 合理的心理護(hù)理，減少病人的心理負(fù)擔(dān) ? 有呼吸機(jī)依賴傾向的病人，針對其形成原因及時給予相應(yīng)處理 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 38 撤機(jī)失敗的常見原因 ? 氣管支氣管分泌物潴留 ? 上氣道阻塞 ? 呼吸肌疲勞 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 39 呼吸肌疲勞 ? 原因 ? 肺部疾病未愈 ? 心輸出量 ↓ ? 低氧血癥 ? 通氣機(jī)與吸氣肌肉不協(xié)調(diào) ? 治療 ? 治療基礎(chǔ)肺部疾病 ? 糾正血液動力血異常 ? 應(yīng)用合適的撤機(jī)技術(shù) ? 使用茶堿類藥物增加膈肌強(qiáng)度 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 40 撤機(jī)后患者的管理 ? 進(jìn)一步控制肺部感染 ? 維持酸堿和水電解質(zhì)平衡 ? 解除支氣管痙攣 ? 其他治療：氧療、化痰等 機(jī)械通氣的報警及其處理 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 42 壓力報警 ?氣道壓上限 40cmH2O，超過易導(dǎo)致氣壓傷，下限 2cmH2O ?報警類型 ?氣道壓力過高 ?氣道壓力過低 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 43 氣道壓過高原因 ?氣道阻塞：分泌物最常見 ?人工氣道脫出 ?支氣管痙攣 ?氣胸 ?肺順應(yīng)性降低 ?人機(jī)對抗 ?氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管 ?呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng) 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 44 氣道壓過低原因 ?人工氣道脫落 ?管道漏氣 ?呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足 ?呼吸機(jī)故障或傳感器異常 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 45 通氣量報警 ?通氣量下限： VE4L/min ?通氣量上限： VE＝ 1012L/min 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 46 通氣量不足原因 ? 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理 ? 呼吸機(jī)故障 ? 管道系統(tǒng)漏氣 ? 管道系統(tǒng)扭曲、堵塞 ? 呼吸機(jī)工作壓力過低 ? 氣源故障（氧氣和壓縮空氣） ? 呼吸機(jī)各種傳感器失靈 ? 病人氣道壓過高 ? 輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 47 通氣量不足的處理 ? 緊急處理：確保病人有效通氣 ? 呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序 ? 病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 48 呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序 1 ? 嚴(yán)重通氣不足 ? 原因：人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障 ? 緊急處理： ? 首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障 ? 呼吸機(jī)故障的處理：更換 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 49 呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序 2 ? 部分通氣不足 ? 采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞 ? 氣源和電源有無故障 ? 必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 50 通氣過量 ? 原因 ? 病人缺氧未糾正或人機(jī)對抗 ? 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不合理 ? 通氣量報警上限預(yù)置過低 ? 呼吸機(jī)傳感器或校正等故障 ? 處理 ? 盡快糾正缺氧或人機(jī)對抗 ? 合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù) ? 注意有無呼吸機(jī)故障 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 51 呼吸頻率和呼吸時間報警 ?呼吸頻率 ?上限＝ 2025次 /min ?下限根據(jù)模式不同選擇 ?呼吸時間 ? I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機(jī)對抗 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 52 其他報警 ?斷電 ?氣源供應(yīng)故障 ?窒息：常見于兩次呼吸時間過長 ?吸氧濃度改變 ?吸入氣溫度 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 53 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南 （ 2022年） 危重癥患者人工氣道的選擇 ? 推薦意見 1:機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管 ? 推薦級別： D級 ? 原因和解釋：經(jīng)口氣管插管 ，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。 ? 經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征 ：①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險；③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。 ? 禁忌征或相對禁忌征 包括：①張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；②無法后仰（如疑有頸椎骨折）。 09:32:34 紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU 54 推薦意見 2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開 推薦級別 :C級 ? 原因與解釋： 對于需要較長時間機(jī)械通氣的危重癥患者，氣管切開術(shù)是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開的時機(jī)仍有爭議。有研究發(fā)現(xiàn) :早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和 ICU住院天數(shù)，同時可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個觀點尚需要大樣本的 RCT研究。 ? 對于“ 早期 ”的確切定義也沒有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后 7天或 7天以內(nèi)。目