診斷教學(xué)心電圖的基本知識(shí)(編輯修改稿)
2025-05-27 12:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 滯等情況時(shí)出現(xiàn)的 STT改變，是由于心肌除極時(shí)間延長，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性 STT改變。 第五節(jié) 心肌梗塞 ?心肌梗死是冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞或不完全閉塞所致，心電圖有其特征性改變和演變規(guī)律 （一）“缺血性”改變 若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面， T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對稱性 T波倒置； 若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對稱性高而直立的 T波。 （二）“損傷性”改變 缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn) “ 損傷性 ” 圖形改變，主要表現(xiàn)為 ST段偏移。 內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí) ST段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí) ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。 ST段抬高的機(jī)制 ?損傷電流學(xué)說 ?除極受阻學(xué)說 ?損傷電流：心肌損傷 –極化不足 —相對負(fù)電位 —ST段相對低位 —除極完畢，沒有損傷電流 ST段回到正常水平 —比較而言 ST段高位 ?極除受阻：心肌損傷 —保護(hù)性除極受阻 —正電位 —ST段抬高 （三）“壞死性”改變 一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn) “ 異常Q波（壞死型 Q波，病理性 Q波） ” ，即 Q波增寬（ ）、加深（ 同一導(dǎo)聯(lián) 1/4R波）。 ?當(dāng)冠狀動(dòng)脈某支發(fā)生閉塞，可以看到壞死、損傷、缺血圖形，當(dāng)三者同時(shí)存在時(shí)，急性心梗診斷基本成立 二、心肌梗塞的圖形演變及分期 心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。 發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖） （一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)） （二）急性期：是一個(gè)發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。 （三）近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。 （四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞 36個(gè)月之后或更久。 急性心肌梗塞的圖形演變 三、心肌梗塞的定位診斷：以“ 異常 Q波 ” 出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn) I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 下壁 側(cè)壁 前間壁 前壁 廣泛前壁 （膈面） 陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例 四、心肌梗塞的分類和鑒別診斷 Q波和非 Q波心梗 非 Q波心梗過去稱為心內(nèi)膜下心?；蚍峭副谛墓ｋS著急性冠脈綜合癥概念的出現(xiàn)，上述概念基本取消 ?ST段抬高和非 ST段抬高心梗 ?急性冠脈綜合癥包括 ST段抬高心梗、非 ST段抬高心梗和不穩(wěn)定型心絞痛，其發(fā)生機(jī)理不同，治療原則也不一樣 ? 心肌梗死合并其他病變 ? 心肌梗死合并室壁瘤： ST段太高可持續(xù)半年以上 ? 心梗合并右束支傳導(dǎo)阻滯：心室除極初始向量表現(xiàn)心梗特征，終末向量表現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯特征，不影響心梗診斷 ? 心梗合并左束支傳導(dǎo)阻滯：梗死圖形被掩蓋，診斷較困難 ? 心肌梗死的鑒別診斷 ? 心梗單純 ST段抬高還包括心包炎、不典型心絞痛和早期復(fù)極綜合征 ? 腦血管意外可見異常 Q波 ? 心臟橫位可見 III導(dǎo)異常 Q，深吸氣末消失 ? 當(dāng)異常 Q， ST段抬高、 T波倒置同時(shí)出現(xiàn)，且符合演變規(guī)律時(shí)，才診斷心梗 第六節(jié) 心律失常 心律失常分類 ?： ? : ?： 心律失常分類 ： (1)竇性心律失常：①竇性心動(dòng)過速；②竇性心動(dòng)過緩；③竇性 心律不齊；④竇性停搏；⑤竇房阻滯。 (2)異位心律失常： 1)被動(dòng)性：①逸搏：房性、結(jié)性、室性；②異位心律房性、結(jié)性、室性。 2)主動(dòng)性：①期前收縮：房性、結(jié)性、室性；②異位心律：陣發(fā)性心動(dòng)過速：房性、結(jié)性、室性；撲動(dòng)與顫動(dòng)：房性、室性； “ 非陣發(fā)性 ”心動(dòng)過速：結(jié)性、室性。③并行心律：房性、結(jié)性、室性。 : ? (1)生理性傳導(dǎo)阻滯 干擾與脫節(jié)：房性、結(jié)性、室性。 (2)病理性傳導(dǎo)阻滯： 1)竇房阻滯。 2)房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 3)房室傳導(dǎo)阻滯：①第一度房室傳導(dǎo)阻滯；②第二度房室傳導(dǎo)阻滯；③第三度 (完全性 )房室傳導(dǎo)阻滯。 4)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：①完全性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，分完全性左束支及右束支傳導(dǎo)阻滯。②不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。 ?：預(yù)激癥候群。 凡起源于竇房結(jié)的心律，被稱為竇性心律。竇性心律一般屬于正?；蚧菊Ｐ穆?。 一、竇性心律及竇性心律失常 （一）竇性心律的心電圖特征 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的 P波，且 P波形態(tài)表明激動(dòng)來自竇房結(jié)（即 P波在 I、 II、 aVF、V4V6直立，在 aVR倒置）； PR間期 ； 頻率 40～ 150次 /分（超越者甚少）。正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為 60～ 100次 /min。 同一導(dǎo)聯(lián)中 PP間期差值應(yīng)小于 。 正常竇性心律 （二）竇性心動(dòng)過速 （三）竇性心動(dòng)過緩 （四）竇性心律不齊 竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊 （五）竇性靜止 亦稱竇性停搏，在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。 心電圖上在規(guī)則的 PP間隔中突然沒有 P波，而且所失去的P波之前與之后的 PP間隔與正常 PP間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。 竇性靜止 常見的心電圖表現(xiàn)有： 明顯而持久的竇性心動(dòng)過緩（心率 50次 /分，且不易用阿托品等藥物糾正）； （六）病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（ SSS） 多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房傳導(dǎo)阻滯； 明顯的竇性心動(dòng)過緩而常出現(xiàn)室上性快速心律發(fā)作，故亦稱為心動(dòng)過緩過速綜合癥； 如病變同時(shí)波及房室交界區(qū)，則竇性靜止時(shí)，可不出現(xiàn)交界性逸搏，或同時(shí)出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)障礙，此即稱
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