【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 AIN 在致病因素作用后 ,常迅速發(fā)生腎衰竭 ,常數(shù)小時(shí) ,而腎小球性 (如急進(jìn)性腎炎 及重癥性腎炎 )及腎血管性 ARF(腎臟小血管炎 )腎衰竭發(fā)生相對(duì)較慢 ,常需數(shù)周 3 腎小管功能損害 ,AIN 常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害 ,其中腎性尿糖對(duì)提示診斷很有意義 ,而其他各種腎性 ARF幾無(wú)腎尿糖出現(xiàn) . 4 尿蛋白排泄量 ,除了非類(lèi)固醇抗炎藥導(dǎo)致的 AIN 外 (該類(lèi)藥物在導(dǎo)致 AIN 的同時(shí) ,也能誘發(fā)腎小球微小病變病 ,故可出現(xiàn)大量蛋白尿 ,尿蛋白量超過(guò) 克 ),其它 AIN 及 ATN 病人尿蛋白排泄量均不多 ,僅輕至中度蛋白尿 ,絕不出現(xiàn)大量蛋白尿 ,而腎小球性及腎血管性病人 ,尿蛋白量較多 ,其中不少病人呈現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征 . 5 急性 腎炎綜合征 ,ATN 及 AIN 病人并不呈現(xiàn)急性腎炎綜合征的表現(xiàn) ,而腎小球性 (如急進(jìn)性腎炎及重癥性腎炎 )及腎血管性 (腎臟小血管炎 )幾乎都有急性腎炎綜合征的表現(xiàn) . 3 狼瘡腎炎患者服用以下藥物容易引起復(fù)發(fā)： 青霉素，青霉胺，普魯卡因胺，乙琥胺，心得安，心得寧，氯丙嗪，氨基糖甙類(lèi)，四環(huán)素，土霉素，利血平等。 3 對(duì)于腎病綜合癥的患者， ESR≥80mm/h，要想到以下疾病： ； ； ； ； NS 并發(fā)嚴(yán)重感染、DIC 3 長(zhǎng)期 CRF 腎衰期及尿毒癥期患者若明顯低鈣，靜脈 補(bǔ)鈣當(dāng)謹(jǐn)慎 因?yàn)檫@兩期的患者幾乎全部都合并循環(huán)系統(tǒng)疾病，若貿(mào)貿(mào)然靜脈補(bǔ)鈣最可能出現(xiàn)的情況： ，不利于強(qiáng)心劑的應(yīng)用 ，減低 AV 通路的成功率 3 血 b2 微球蛋白升高原因： （感染性或非感染性） 下降，導(dǎo)致濾過(guò)減少 尿 b2 微球蛋白升高原因： CKD 早期 ——上尿路感染 CKD 中晚期 ——腎臟損害累及小管，尤其近端 小管重吸收功能降低 3 CKD5期，血壓持續(xù)不降的處理方法 : 1. 低鹽飲食 低鈉 ，清除中分子尿毒癥毒素 腎小管功能檢查：１．腎小管近端功能試驗(yàn)：（１）尿 b2 微球蛋白測(cè)定（２）尿ＮＡＧ（３）尿視黃醇結(jié)合蛋白測(cè)定，這三個(gè)升高提示腎小管近端重吸收功能受損 ２．腎小管遠(yuǎn)端功能試驗(yàn)．（１）尿比重試驗(yàn)（２）尿滲透壓測(cè)定：正常人禁水十二小時(shí)尿滲透壓就大于８００ｍｍｏｌ／Ｌ，禁水十小時(shí)就大于７００ｍｍｏｌ／Ｌ，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)即提示遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙 4 我也來(lái)幾個(gè) : 血鈣低的病人輸血要當(dāng)心 ,最好等鈣糾正了再輸血 ,或者輸血后推一支鈣 ,因?yàn)榧t細(xì)胞是用枸 櫞酸抗凝的 ,會(huì)消耗體內(nèi)的鈣 . 還有高鉀的病人 ,輸庫(kù)血也要當(dāng)心 ,庫(kù)血含鉀量高 . 還有新確診的尿毒癥患者 ,往往需要輸血糾正貧血 ,而這時(shí)患者大多存在血壓過(guò)高 ,容量負(fù)荷過(guò)重的情況 ,輸血可能誘發(fā)或加重心衰 ,可以邊血透邊輸血 .400ml 的紅細(xì)胞 ,擴(kuò)容的效果相當(dāng)于 200ml 血漿 ! 還有尿毒癥肺水腫的患者 ,血透結(jié)束時(shí) ,一定要關(guān)照護(hù)士回水的時(shí)候要慢 ,把血流量調(diào)小 ,否則可能回完水 ,患者又喘起來(lái)了 !當(dāng)然 ,這類(lèi)患者有條件還是做CRRT安全 補(bǔ)充一句 : 新確診的尿毒癥患者 ,往往存在高鉀 ,這時(shí)候用 5%NaHCO3 一定要小心 ,最好不用 ,通過(guò)透析降鉀 ,因?yàn)?5%NaHCO3 的滲透壓很高 ,100ml 相關(guān)于 500 以上的生理鹽水 ,擴(kuò)容很厲害的 ,這些患者往往存在高血壓 ,容量負(fù)荷重 ,可能會(huì)誘發(fā)肺水腫的 ! 4 利尿劑抵抗的治療方法 1 靜脈應(yīng)用利尿劑，如持續(xù)靜脈應(yīng)用 2 兩種或兩種以上利尿藥物聯(lián)合應(yīng)用 3 應(yīng)用增加腎血流的藥物 4 合并白蛋白應(yīng)用等 4 腎內(nèi)科病人出現(xiàn)皮膚瘙癢 ,從以下幾個(gè)方面考慮 : (多見(jiàn)于透析不充分 ) (PTH 異常增高 ) . . 常用處理方法 : .(改善透析方式 ,加強(qiáng)透析次數(shù) ) . PTH,補(bǔ)鈣降磷 . ,局部用藥 . 4 針對(duì)難治性腎病綜合癥大量蛋白尿有以下治療方法 : ,應(yīng)用 CSA 同時(shí) ,加用 ACEI或 ARB. . 4 使用醛固酮拮抗劑 . . 針對(duì)浮腫有以下藥物治療 : . . . . 4 當(dāng)一個(gè)慢性病人 GFR30ml/min 時(shí)，首先應(yīng)該想到 3 件事： 1：準(zhǔn)備通道 2：貧血糾正 3：調(diào)整鈣、磷代謝紊亂 4 對(duì)糖 尿病昏迷病人在不能急查血糖的情況下，可推一支高滲糖水。因?yàn)閷?duì)糖尿病患者來(lái)講，低血糖的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖的危害。糖尿病腎病患者血糖寧高毋低，因?yàn)橐葝u素再腎臟降解，對(duì)腎功能不好的病人來(lái)講，胰島素代謝降解減慢。糖尿病腎病血糖控制不能低于 8mmol/L，一般維持在 910mmol/L 左右。 4 高磷血癥的危害及對(duì)策： 1 高磷血癥是指血清磷的水平超過(guò) 2 腎小球的率過(guò)濾降低到 4080ml/min時(shí)，磷的代謝即開(kāi)始發(fā)生變化：輕度磷 升高，刺激甲狀旁腺激素分泌增加；當(dāng)腎小球率過(guò)濾降低到 2030ml/min時(shí)，雖有甲狀旁腺激素的升高，但有效腎單位減少，腎小管對(duì)甲狀旁腺激素的反應(yīng)能力也下降，腎臟對(duì)磷的排泄發(fā)生障礙，磷開(kāi)始在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致血磷持續(xù)升高。 對(duì)策：充分透析，控制攝入及使用磷結(jié)合劑。 高鈣血癥的危害及處理： 1 腎功能衰竭后由于腎臟不能使維生素 D 活化，鈣的吸收發(fā)生障礙，往往出現(xiàn)低鈣血癥。 2 血液透析的尿毒癥病人出現(xiàn)高鈣血癥多出現(xiàn)在使用活性維生素 D、補(bǔ)充鈣劑以及使用高鈣透析液以后。 處理：中斷活性維生素 D和鈣鹽的治療 使用低鈣透析液 。 4 環(huán)磷酰胺的毒副作用與劑量相關(guān)，并因此限制了其長(zhǎng)期應(yīng)用。 CTX： ，白細(xì)胞 3000,肯定不能使用。 ，當(dāng)天液體量在 2020ml 以上，口服患者也應(yīng)每天多飲水。 ：骨髓抑制；肝功能損害；性腺毒性；出血性膀胱炎；泌尿系腫瘤及脫發(fā)、惡心嘔吐等 69g,增加劑量療效不增，遠(yuǎn)期毒副作用大，不再使用。 4 （尤其左腎比右腎?。耗I結(jié)石、梗阻性腎病、腎盂腎炎可能性大 ，首先要鑒別感染 /非感染性白細(xì)胞尿。患者無(wú)明顯感染灶，不排除慢性腎盂腎炎的可能。非感染性白細(xì)胞尿可能是慢性腎小球腎炎患者健存腎單位活動(dòng)的表現(xiàn)，單核細(xì)胞浸潤(rùn)，也會(huì)導(dǎo)致尿白細(xì)胞異常，鑒別方法：常規(guī)抗感染治療，效果不佳（追蹤尿常規(guī)，清潔中段尿培養(yǎng)）考慮非感染性可能性大。 ，警惕泌尿系統(tǒng)腫瘤。 /無(wú)尿的典型臨床特點(diǎn)：突然完全無(wú)尿，可反復(fù)發(fā)作（這一條的提示價(jià)值最高）可出現(xiàn)尿檢異常，但不會(huì)出現(xiàn)大量蛋白尿，有尿路梗阻的形態(tài)學(xué)改變。 50、 尿常規(guī)蛋白（ +），要注意排除假陽(yáng)性： 尿 pH， 尿液濃縮， 大量血尿， 陰道粘液、精液或白細(xì)胞， 含碘造影劑， 洗必泰或潔爾滅污染 5 多發(fā)性骨髓瘤腎損害患者具有下列特征 : 1 高血壓發(fā)生率低 。 2 相當(dāng)一部分患者在腎功能衰竭時(shí)仍存在大量蛋白尿 ,但常常不伴有低蛋白血癥 。 3 尿沉渣檢查常無(wú)明顯異常 。 4 絕大多數(shù)患者合并明顯的近端和遠(yuǎn)端腎小管功能損害 。 5 雖然大多數(shù)患者已出現(xiàn)腎功能不全 ,但 B 超顯示 ,雙腎并無(wú)明顯縮小。 5 由于 MM 為骨髓漿細(xì)胞異常增殖導(dǎo)致的惡性單克隆 B 細(xì)胞疾病 ,常常累及骨骼、造血系統(tǒng)、腎臟 ,從而臨床上出現(xiàn)消 瘦、貧血、骨質(zhì)破壞和高鈣血癥、高球蛋白血癥。由于尿中蛋白主要為小分子異常蛋白 ,因而這類(lèi)患者雖有大量蛋白尿但并不出現(xiàn)明顯的低蛋白血癥。因此 ,對(duì)于中老年患者 ,尤其是 ≥50 歲的男性 ,出現(xiàn)腎臟大小正常、腎功能不全時(shí)應(yīng)考慮除外 MM ,特別是患者具有下列臨床表現(xiàn) :無(wú)明顯原因的消瘦、溶骨性損害 /骨折、血壓正常、大 量蛋白尿、尿沉渣檢查基本正常、高球蛋白血癥、高鈣血癥。上述特征顯然不同于常見(jiàn)的急性腎功能不全與慢性腎功能不全 ,是否可以冠以 “多發(fā)性骨髓瘤腎功能不全癥候群 ”值得進(jìn)一步商討。對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)一步行血、尿 特殊蛋白檢測(cè) ,骨髓穿刺 ,必要時(shí)行腎活檢以明確診斷。 5 急性無(wú)尿需考慮： 嚴(yán)重休克：低