【文章內容簡介】 AIN 在致病因素作用后 ,常迅速發(fā)生腎衰竭 ,常數(shù)小時 ,而腎小球性 (如急進性腎炎 及重癥性腎炎 )及腎血管性 ARF(腎臟小血管炎 )腎衰竭發(fā)生相對較慢 ,常需數(shù)周 3 腎小管功能損害 ,AIN 常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害 ,其中腎性尿糖對提示診斷很有意義 ,而其他各種腎性 ARF幾無腎尿糖出現(xiàn) . 4 尿蛋白排泄量 ,除了非類固醇抗炎藥導致的 AIN 外 (該類藥物在導致 AIN 的同時 ,也能誘發(fā)腎小球微小病變病 ,故可出現(xiàn)大量蛋白尿 ,尿蛋白量超過 克 ),其它 AIN 及 ATN 病人尿蛋白排泄量均不多 ,僅輕至中度蛋白尿 ,絕不出現(xiàn)大量蛋白尿 ,而腎小球性及腎血管性病人 ,尿蛋白量較多 ,其中不少病人呈現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征 . 5 急性 腎炎綜合征 ,ATN 及 AIN 病人并不呈現(xiàn)急性腎炎綜合征的表現(xiàn) ,而腎小球性 (如急進性腎炎及重癥性腎炎 )及腎血管性 (腎臟小血管炎 )幾乎都有急性腎炎綜合征的表現(xiàn) . 3 狼瘡腎炎患者服用以下藥物容易引起復發(fā)： 青霉素，青霉胺，普魯卡因胺，乙琥胺，心得安，心得寧，氯丙嗪，氨基糖甙類，四環(huán)素，土霉素，利血平等。 3 對于腎病綜合癥的患者， ESR≥80mm/h，要想到以下疾病： ； ； ； ； NS 并發(fā)嚴重感染、DIC 3 長期 CRF 腎衰期及尿毒癥期患者若明顯低鈣，靜脈 補鈣當謹慎 因為這兩期的患者幾乎全部都合并循環(huán)系統(tǒng)疾病，若貿貿然靜脈補鈣最可能出現(xiàn)的情況： ，不利于強心劑的應用 ，減低 AV 通路的成功率 3 血 b2 微球蛋白升高原因： （感染性或非感染性） 下降，導致濾過減少 尿 b2 微球蛋白升高原因： CKD 早期 ——上尿路感染 CKD 中晚期 ——腎臟損害累及小管，尤其近端 小管重吸收功能降低 3 CKD5期，血壓持續(xù)不降的處理方法 : 1. 低鹽飲食 低鈉 ，清除中分子尿毒癥毒素 腎小管功能檢查：１．腎小管近端功能試驗：（１）尿 b2 微球蛋白測定（２）尿ＮＡＧ（３）尿視黃醇結合蛋白測定，這三個升高提示腎小管近端重吸收功能受損 ２．腎小管遠端功能試驗．（１）尿比重試驗（２）尿滲透壓測定：正常人禁水十二小時尿滲透壓就大于８００ｍｍｏｌ／Ｌ，禁水十小時就大于７００ｍｍｏｌ／Ｌ，達不到上述標準即提示遠端腎小管濃縮功能障礙 4 我也來幾個 : 血鈣低的病人輸血要當心 ,最好等鈣糾正了再輸血 ,或者輸血后推一支鈣 ,因為紅細胞是用枸 櫞酸抗凝的 ,會消耗體內的鈣 . 還有高鉀的病人 ,輸庫血也要當心 ,庫血含鉀量高 . 還有新確診的尿毒癥患者 ,往往需要輸血糾正貧血 ,而這時患者大多存在血壓過高 ,容量負荷過重的情況 ,輸血可能誘發(fā)或加重心衰 ,可以邊血透邊輸血 .400ml 的紅細胞 ,擴容的效果相當于 200ml 血漿 ! 還有尿毒癥肺水腫的患者 ,血透結束時 ,一定要關照護士回水的時候要慢 ,把血流量調小 ,否則可能回完水 ,患者又喘起來了 !當然 ,這類患者有條件還是做CRRT安全 補充一句 : 新確診的尿毒癥患者 ,往往存在高鉀 ,這時候用 5%NaHCO3 一定要小心 ,最好不用 ,通過透析降鉀 ,因為 5%NaHCO3 的滲透壓很高 ,100ml 相關于 500 以上的生理鹽水 ,擴容很厲害的 ,這些患者往往存在高血壓 ,容量負荷重 ,可能會誘發(fā)肺水腫的 ! 4 利尿劑抵抗的治療方法 1 靜脈應用利尿劑，如持續(xù)靜脈應用 2 兩種或兩種以上利尿藥物聯(lián)合應用 3 應用增加腎血流的藥物 4 合并白蛋白應用等 4 腎內科病人出現(xiàn)皮膚瘙癢 ,從以下幾個方面考慮 : (多見于透析不充分 ) (PTH 異常增高 ) . . 常用處理方法 : .(改善透析方式 ,加強透析次數(shù) ) . PTH,補鈣降磷 . ,局部用藥 . 4 針對難治性腎病綜合癥大量蛋白尿有以下治療方法 : ,應用 CSA 同時 ,加用 ACEI或 ARB. . 4 使用醛固酮拮抗劑 . . 針對浮腫有以下藥物治療 : . . . . 4 當一個慢性病人 GFR30ml/min 時，首先應該想到 3 件事： 1：準備通道 2：貧血糾正 3：調整鈣、磷代謝紊亂 4 對糖 尿病昏迷病人在不能急查血糖的情況下，可推一支高滲糖水。因為對糖尿病患者來講，低血糖的危害遠遠大于高血糖的危害。糖尿病腎病患者血糖寧高毋低，因為胰島素再腎臟降解，對腎功能不好的病人來講，胰島素代謝降解減慢。糖尿病腎病血糖控制不能低于 8mmol/L，一般維持在 910mmol/L 左右。 4 高磷血癥的危害及對策： 1 高磷血癥是指血清磷的水平超過 2 腎小球的率過濾降低到 4080ml/min時，磷的代謝即開始發(fā)生變化：輕度磷 升高，刺激甲狀旁腺激素分泌增加；當腎小球率過濾降低到 2030ml/min時，雖有甲狀旁腺激素的升高，但有效腎單位減少，腎小管對甲狀旁腺激素的反應能力也下降，腎臟對磷的排泄發(fā)生障礙，磷開始在體內蓄積，導致血磷持續(xù)升高。 對策：充分透析，控制攝入及使用磷結合劑。 高鈣血癥的危害及處理： 1 腎功能衰竭后由于腎臟不能使維生素 D 活化，鈣的吸收發(fā)生障礙，往往出現(xiàn)低鈣血癥。 2 血液透析的尿毒癥病人出現(xiàn)高鈣血癥多出現(xiàn)在使用活性維生素 D、補充鈣劑以及使用高鈣透析液以后。 處理：中斷活性維生素 D和鈣鹽的治療 使用低鈣透析液 。 4 環(huán)磷酰胺的毒副作用與劑量相關，并因此限制了其長期應用。 CTX： ，白細胞 3000,肯定不能使用。 ，當天液體量在 2020ml 以上，口服患者也應每天多飲水。 ：骨髓抑制；肝功能損害；性腺毒性；出血性膀胱炎；泌尿系腫瘤及脫發(fā)、惡心嘔吐等 69g,增加劑量療效不增，遠期毒副作用大，不再使用。 4 （尤其左腎比右腎小）：腎結石、梗阻性腎病、腎盂腎炎可能性大 ，首先要鑒別感染 /非感染性白細胞尿?；颊邿o明顯感染灶，不排除慢性腎盂腎炎的可能。非感染性白細胞尿可能是慢性腎小球腎炎患者健存腎單位活動的表現(xiàn)，單核細胞浸潤，也會導致尿白細胞異常，鑒別方法：常規(guī)抗感染治療，效果不佳（追蹤尿常規(guī)，清潔中段尿培養(yǎng)）考慮非感染性可能性大。 ，警惕泌尿系統(tǒng)腫瘤。 /無尿的典型臨床特點：突然完全無尿，可反復發(fā)作（這一條的提示價值最高）可出現(xiàn)尿檢異常，但不會出現(xiàn)大量蛋白尿，有尿路梗阻的形態(tài)學改變。 50、 尿常規(guī)蛋白（ +），要注意排除假陽性： 尿 pH， 尿液濃縮， 大量血尿， 陰道粘液、精液或白細胞， 含碘造影劑， 洗必泰或潔爾滅污染 5 多發(fā)性骨髓瘤腎損害患者具有下列特征 : 1 高血壓發(fā)生率低 。 2 相當一部分患者在腎功能衰竭時仍存在大量蛋白尿 ,但常常不伴有低蛋白血癥 。 3 尿沉渣檢查常無明顯異常 。 4 絕大多數(shù)患者合并明顯的近端和遠端腎小管功能損害 。 5 雖然大多數(shù)患者已出現(xiàn)腎功能不全 ,但 B 超顯示 ,雙腎并無明顯縮小。 5 由于 MM 為骨髓漿細胞異常增殖導致的惡性單克隆 B 細胞疾病 ,常常累及骨骼、造血系統(tǒng)、腎臟 ,從而臨床上出現(xiàn)消 瘦、貧血、骨質破壞和高鈣血癥、高球蛋白血癥。由于尿中蛋白主要為小分子異常蛋白 ,因而這類患者雖有大量蛋白尿但并不出現(xiàn)明顯的低蛋白血癥。因此 ,對于中老年患者 ,尤其是 ≥50 歲的男性 ,出現(xiàn)腎臟大小正常、腎功能不全時應考慮除外 MM ,特別是患者具有下列臨床表現(xiàn) :無明顯原因的消瘦、溶骨性損害 /骨折、血壓正常、大 量蛋白尿、尿沉渣檢查基本正常、高球蛋白血癥、高鈣血癥。上述特征顯然不同于常見的急性腎功能不全與慢性腎功能不全 ,是否可以冠以 “多發(fā)性骨髓瘤腎功能不全癥候群 ”值得進一步商討。對這類患者應進一步行血、尿 特殊蛋白檢測 ,骨髓穿刺 ,必要時行腎活檢以明確診斷。 5 急性無尿需考慮： 嚴重休克：低