【文章內容簡介】 下去了。這時他人幫助插進了雜空管。鄒玉忠看無人打電話報告領導，就急忙打廖明昆經(jīng)理手機，報告說：“廖師，田師掉進反應器了?！绷蚊骼ソ訄蠛螅泵霓k公室往現(xiàn)場跑，邊喊：“王彬，快到炔化第一反應器?！卑踩珕T王彬也急忙跟著到了反應器三樓人孔處，看見經(jīng)理廖明昆也到此處。廖明昆對著人孔往里面喊“田大勇，田大勇”，沒回音，廖明昆就上到人孔處準備進入反應器里，王彬就告訴廖明昆里面情況不明，不要盲目下去，廖沒聽，還是下去了，王彬跟著就上到人孔處，此時廖明昆的頭部已距人孔處1米左右，王彬就喊“廖師，廖師，情況不明，趕快出來，我們想別的辦法?！蓖醣蛞晦D眼，廖也掉下去了，王就跳回樓面，叫大家趕快實施救援，此時大約是下午17時23分。王彬打電話向云維集團消防二中隊報警，并報120急救，之后王喊人去門口等車，鄒玉忠就答應著去了。另一方面，在田大勇掉下時，維修工段副工段長廖玉華正埋頭在減速器內工作，聽見響聲、喊聲后了解到田大勇掉下去了，說當時一下急蒙了，走了兩圈，頭腦很亂，周圍的人也亂，后清醒過來，就對著人孔往下看，約幾秒鐘，覺得頭昏眼花、呼吸困難，知道缺氧，就和唐超拿皮管往里送風（這根皮管是工藝上用的，一直有風，在焊接施工中清掃過螺絲眼），隱約聽見有人說可能是氮氣，又不敢用了，又從人孔抽出來。這時高祖波副經(jīng)理也過來，2人就去找皮管源，證實是壓縮空氣確認后就把管插入人孔內，之后，廖玉華看見2個小伙子在旁邊（劉震和另外1人），就說快去找空氣呼吸器，3人一同去值班室取空呼，中途看見廖明昆經(jīng)理從辦公室往這邊跑，沒顧上打招呼。很快空氣呼吸器拿到現(xiàn)場平臺，金玉和朱崇剛穿好空氣呼吸器帶著旁邊繩索（頭天拆反應器安全閥用的工具），下到反應器內，把4個人先后吊了上來（次序是廖明昆、趙燕材、田大勇、張林飛）。人吊上來后放平躺在平臺上，在吊第4個人時，救護車已到了，然后就送花山醫(yī)院急救。從事故發(fā)生至人員救出來，大約花了20分鐘左右時間，4個人被救出后，金玉和朱崇剛從軟梯爬出，受驚和勞累過度，被同事從三樓背下，由巡邏車送醫(yī)院救治。二、事故原因分析根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》，經(jīng)事故調查組多次深入現(xiàn)場對作業(yè)環(huán)境、作業(yè)條件和使用的勞動用品和設備維修時所采取的防護措施進行實地勘查，同時，對事故發(fā)生時現(xiàn)場作業(yè)人員和事故救援過程中的相關人員調查詢問，并走訪了企業(yè)其它人員，在查閱了相關文件、安全操作規(guī)程、安全生產(chǎn)責任書、職工安全培訓記錄、勞動防護用品發(fā)放記錄、文件材料、會議記錄、檢查記錄、整改通知書及與企業(yè)簽訂的安全生產(chǎn)責任書，依據(jù)GB644185的要求,調查組一致認為,導致本次事故發(fā)生的原因如下：直接原因，又被連接上管道（抽掉盲板），管道中的氮氣僅靠閥門控制關閉，時間又過了2天，反應器內部環(huán)境已發(fā)生改變，缺氧或氮濃度過大，已處于不安全狀態(tài)是直接原因之一。，違章進入受限空間，因窒息（或吸入氮氣）瞬間失去知覺，掉入反應器底部，是直接原因之二。、趙燕材缺乏安全常識，盲目施救（趙燕材恢復中已完全記不得當時情況了），公司經(jīng)理廖明昆，基于同樣原因，也隨之掉入，是直接原因之三。間接原因。本次檢維修雖然制定了《更換催化劑及大檢修停車方案》，但該方案僅對“更換加氫催化劑”的工作任務進行了風險分析，違背了作業(yè)前風險分析的內容要涵蓋作業(yè)過程的步驟、作業(yè)所使用的工具和設備、作業(yè)環(huán)境的特點以及作業(yè)人員的情況等規(guī)定，以及未實施作業(yè)前安全風險分析、預防控制措施不落實不得作業(yè)的規(guī)定。根據(jù)規(guī)定，企業(yè)要建立作業(yè)許可制度，對動火作業(yè)、進入受限空間作業(yè)、破土作業(yè)、臨時用電作業(yè)、高處作業(yè)、起重作業(yè)、抽堵盲板作業(yè)、設備檢維修作業(yè)等危險性作業(yè)實施許可管理。，僅對動火作業(yè)實施了許可證管理。對“進入受限空間作業(yè)、抽堵盲板作業(yè)、設備檢維修作業(yè)”未執(zhí)行相關管理規(guī)定。表現(xiàn)在個別領導帶頭違反規(guī)定，釀成事故及擴大了事故損失。，公司領導安全意識淡薄，未認真聽取和采納安全技術人員的建議和意見，安全技術人員權力較小，對違章違規(guī)行為無力制止，致使安全管理規(guī)章制度沒有足夠的權力機制去推行，安全管理規(guī)章制度大打折扣。事故中人孔處按規(guī)定應在內部環(huán)境、條件變化后掛上“危險，禁止入內”的警示牌，但沒有。表現(xiàn)在承包商清洗公司完工后，沒有及時和炔化工段對接驗收及清理現(xiàn)場雜物或檢查有無遣漏工作項目，這一脫節(jié)也造成了工段長田大勇違章進入檢查的盲目沖動行為。，安全教育培訓和管理不嚴。，安全生產(chǎn)非法違法和隱患舉報獎勵制度未認真落實。規(guī)章制度還不完善，沒有很好落實。綜上所述，這起事故直接原因是由“三違”（違規(guī)操作、違章指揮、違反勞動紀律）造成的；間接原因是安全意識淡薄，管理松馳，安全措施不力，沒有科學施救，致使事故擴大化。三、事故教訓及整改措施作為一個國有企業(yè)犯了這么一個“低級”錯誤，暴露了企業(yè)安全生產(chǎn)管理中仍然存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，特別是在監(jiān)督管理層，存在安全意識淡薄、管理松馳、“安全第一，預防為主”的思想認識不深，少數(shù)領導干部沒有正確把握安全與效能的“度”，未嚴格落實事故預防、全員全過程監(jiān)管、事故應急反應等措施，所以健全和完善規(guī)章制度，從思想上、行動上全面落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和責任、開展反“三違”和“三不傷害”的教育培訓是當務之急。本次事故的一個重要特點，就是公司經(jīng)理、工段長集事故的領導責任、直接責任、主要責任于一體，自身成為違章受傷害人員，也給公司造成了極大損失。再次證明安全規(guī)章、規(guī)程是用血寫的鐵的紀律，安全生產(chǎn)是自然科學和社會科學的集合體，要用科學的態(tài)度、科學的精神、科學的手段來管安全，不可存有僥幸心理和冒險蠻干的動機，否則發(fā)生事故只是遲早的事，事故傷害后果也會進一步擴大。現(xiàn)就事故調查中反應出的問題，事故調查組提出以下整改意見：云維集團要以此次事故為教訓，舉一反三，全面開展安全生產(chǎn)培訓教育，開展“反三違”和“三不傷害”教育培訓活動，特別要加強工段長、班組長的教育培訓，要實行全員持證上崗，要全面實施考試考核，不合格的不能任職、不準上崗。進一步強化企業(yè)在設備開、停車、檢維修、小改小革等臨時性特殊作業(yè)中的安全管理力度。這類作業(yè)由于環(huán)境不熟悉、環(huán)境復雜且經(jīng)常變化，員工交叉作業(yè)，分階段作業(yè)，單位人員較多，作業(yè)過程中涉及較多的許可作業(yè)，事故隱患具有多樣性、可變性和隨機性，經(jīng)常出現(xiàn)程度不同的傷害事故。因此，企業(yè)各級領導、職能部門務必高度重視，不斷總結經(jīng)驗，建立完善行之有效的事故預防控制及應急機制，特別是作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督監(jiān)管。公司經(jīng)理和董事長要深入生產(chǎn)一線了解和掌握一線資料和信息，及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，董事長要定期進行監(jiān)督檢查規(guī)章制度的貫徹落實情況及規(guī)章制度自身問題；經(jīng)理層要帶頭組織制定和落實安全生產(chǎn)各項制度，不斷修改完善規(guī)章制度，不斷提升安全生產(chǎn)管理能力。嚴禁違章指揮的“土整”行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須嚴處重罰。認真貫徹落實《關于制定安全生產(chǎn)工作“兩項制度”的通知》（沾安監(jiān)管〔2008〕39號），對舉報有功人員實施獎勵，充分調動廣大員工學安全、懂安全、會安全的積極性。健全和完善董事長—總經(jīng)理—分管副總經(jīng)理—安環(huán)部長—工段長—班組長的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理體系和規(guī)章制度，實行一級監(jiān)督一級、一級為一級負責，用定性和定量的辦法明確各級的監(jiān)督管理程序，使整個安全監(jiān)督管理相互銜接。嚴格落實受限空間動火作業(yè)等方面的許可制度和責任追究制度，健全標志標牌和溫馨提示。要修改完善事故應急報告制度，教育干部職工不管什么性質的事故3分鐘內必須報公司領導、同時報119消防中隊，5分鐘內報集團公司，集團公司根據(jù)情節(jié)30分鐘內報縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和其它相關部門?！傲妓幙嗫?、忠言逆耳”，請各級領導放下包袱、放下架子以海納百川的胸襟傾聽各方意見。尊重科學，按科學規(guī)律辦事，以科學的態(tài)度管生產(chǎn)管安全。案例11：新疆某公司員工違規(guī)操作引起著火事故一、事故經(jīng)過2010年7月，新疆美克化工有限公司化工分廠加氫裝置，在對高壓加氫反應器進行泄壓時引起著火。二、事故原因分析操作時通過現(xiàn)場排空閥進行泄壓，氫氣排放時與管壁摩擦產(chǎn)生靜電而引起著火。三、事故防范換和整改措施規(guī)范員工的操作行為。加強對員工化工安全技術知識的教育。案例12：新疆某BDO公司乙炔爆炸事故一、事故經(jīng)過2009年4月29日20時左右（北京時間），在庫爾勒經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)某BDO公司停車檢修期間，由（獨山子煉建公司）負責的BDO裝置維修的施工現(xiàn)場，在未采取可燃氣體分析的情況下，由于現(xiàn)場操作人員未及時發(fā)現(xiàn)乙炔氣體泄漏，維修人員在使用鉆具時產(chǎn)生火花導致乙炔爆燃，致使新疆煉化集團有限公司工人張某受重傷，經(jīng)搶救無效于4月30日凌晨1時左右死亡。二、事故原因分析檢修人員對乙炔性質不夠了解，%82%，引起爆炸的能量低。違規(guī)操作，在使用鉆具之前沒有做可燃氣體分析和開具動火作業(yè)票。崗位操作人員巡檢不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)乙炔氣體的泄漏。三、事故防范和整改措施加強員工安全教育，增加安全意識和防護。開展安全事故分析會，總結經(jīng)驗，防止類似的事故再次發(fā)生。案例13：江蘇某化工廠氫氣爆炸之人死亡事故一、事故經(jīng)過2月27日16時45分，江蘇省某化工廠合成車間管道突然破裂，隨即氫氣大量泄漏。廠領導立即命令操作工關閉主閥、附閥，全廠緊急停車。大約5分鐘后，正當有關人員緊張討論如何處理事故時，合成車間突然發(fā)生爆炸，在面積約千余平方米的爆炸中心區(qū)，合成車間近10m高的廠房被炸成一片廢墟，附近廠房數(shù)百扇窗戶上的玻璃全部震碎，爆炸致使合成車間當場死亡3人，另有2人因傷勢過重搶救無效死亡，26人受傷。二、事故原因分析在這起事故中，管道破裂大量氫氣泄漏后，已經(jīng)具備了爆炸的客觀條件。根據(jù)爆炸理論，可燃氣體在空氣中燃爆必須具備以下條件：一是可燃氣體與空氣形成的混合物濃度達到爆炸極限，形成爆炸性混合氣。管道破裂后，氫氣大量泄漏，立即形成易燃易爆混合氣體，并迅速擴散。氫氣在空氣中爆炸極限是4%～75%，%～59%就會發(fā)生爆轟。二是有能夠點燃爆炸性混合氣的點火源。當氫氣從管道大量泄漏噴出時，氫氣和管道破裂部位急劇摩擦，產(chǎn)生高靜電壓。當靜電荷積聚到一定量時，就會擊穿空氣介質對接地體放電，產(chǎn)生靜電火花，從而引起爆炸。三、事故防范和整改措施這起事故的發(fā)生，主要在于設備、設施的安全管理存在缺陷，未能及時發(fā)現(xiàn)管道隱藏的事故隱患，也未能及時維護更換。在防范措施上要做到：切實加強設備的安全管理，對容易造成腐蝕、破損的管道、閥門等，要定期進行技術分析和系統(tǒng)檢漏，并利用設備周期大檢修之際徹底檢修。在工廠防火防爆區(qū)內嚴禁明火，進入該區(qū)域人員應穿防靜電服或純棉工作服。在該區(qū)域內嚴禁使用手機等通信設備。防火防爆區(qū)內電氣設施包括照明燈具、開關應為防爆型，電線絕緣良好、接頭牢靠。防火防爆區(qū)內嚴禁存在暴露的熱物體。加強相關安全技術知識的培訓，提高職工對有關設備危險性的認識，建立健全各項規(guī)章制度，認真貫徹執(zhí)行有關安全規(guī)程。制定應急預案，加強應急預案的演練，提高企業(yè)管理人員處理緊急情況的能力。在這起事故中，如果能及時撤出生產(chǎn)人員，就會減少人員傷亡。案例14：操作不當引起安全閥起跳和爆破片爆破事故一、事故經(jīng)過2009年10月，云南云維化工精制有限公司炔化工段在對乙炔升壓機和乙炔精制系統(tǒng)進行氮氣置換時，由于系統(tǒng)壓力過高，造成乙炔升壓機分離罐頂部安全閥起跳和乙炔精制系統(tǒng)上的爆破片爆破。二、事故原因中控和現(xiàn)場操作員工作業(yè)時沒有協(xié)調好，且對壓力監(jiān)測不及時。對系統(tǒng)充壓時沒有開放空閥，氮氣只進不出而蹩壓。三、事故教訓及預防措施制定系統(tǒng)置換方案進一步提高員工的操作技能，增強員工的責任心和安全意識。案例15：高壓水噴出造成眼部受傷事故一、 事故經(jīng)過2009年4月，新疆美克化工有限公司化工分廠炔化裝置一名操作工在對反應器乙炔噴射管用高壓水槍清洗作業(yè)過程中，高壓水噴射出致使該名操作工眼部受傷，后送至醫(yī)院進行治療。二、事故原因在作業(yè)中，協(xié)調、操作不當。該名操作工在作業(yè)過程中沒有戴防護眼鏡。責任領導沒有監(jiān)管到位。三、事故教訓及預防措施加強對員工的安全教育，提高員工的安全技術素質和安全意識。建立健全完善的安全管理監(jiān)督體系。案例16：擦洗運轉機動設備造成手部受傷事故一、 事故經(jīng)過2009年5月份，新疆美克化工有限公司化工分廠BDO精餾裝置區(qū)內一名操作工對運行泵戴手套進行擦洗，造成手部被輕微創(chuàng)傷。二、事故原因違反了機動設備的轉動部件，在運轉中嚴禁擦洗或拆卸這一條規(guī)。三、事故教訓及預防措施加強對員工的安全教育。在現(xiàn)場設立機械安全警示標識牌。案例17：271B空壓機組跳車一、事故經(jīng)過2009年8月5日17時30分281A空壓機B跳車，有現(xiàn)場值班人員向調度匯報空壓機跳車，班長和相關人員（一共6人）趕赴現(xiàn)場281A空壓機廠房，在廠房內組織281A空壓機B跳車后事故處理：分別給調度匯報需要開甲醇廠向二甲醚項目提供儀表風閥門，并派操作人員辦理281A空壓機A高壓電送電手續(xù)，檢查現(xiàn)場情況準備啟動壓縮機組。調度接到空壓機跳車的通知后，誤認為是271B機組跳車，急忙通知水汽車間減負荷運行，避免水汽車間鍋爐憋壓造成安全閥起跳。，271B機組主操觀察到主蒸汽壓力迅速下降，給水汽車間打電話，被告知跳車，迅速按緊急停車按鈕以保證汽機設備安全。二、事故原因直接原因 281A空壓站機組跳車后，當班班長在現(xiàn)場組織處理事故沒有一個清晰的邏輯程序，整個過程顯得比較混亂； 281A空壓站機組跳車后，作為值班人員對發(fā)生的事故沒有上報清楚，讓調度誤認為是271B空壓機跳車； 271B汽輪機蒸汽管網(wǎng)壓力下降，機組主操未經(jīng)詢問調度，直接向水汽車間聯(lián)系，做出錯誤判斷，緊急停車。間接原因，不能及時處理一般故障或跳車后事故處理；，并且操作人員在匯報情況時，未能用專業(yè)術語說明或解釋清楚故障發(fā)生的部位或跳車的具體情況；，處