【文章內容簡介】 MM 的殘石大多能自行排出。 2 一至二月后再拍腹部 平片，與術前及術后一周的平片比較，看殘石的排出情況 （七）與同種疾病的其他診療技術的風險、療效、費用及療程比較： 泌尿道結石最大的問題是易復發(fā)。較大的腎結石可采用的治療方法有：多次的體外沖擊波碎石，開放手術行腎盂或腎實質切開取石，經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術，輸尿管軟鏡碎石術。 多次的體外沖擊波碎石風險小 ,也較安全 .但對腎內較大結石療效不確切 ,多次沖擊波治療對腎實質也有一定的損傷，一般短期內不能連續(xù)超出 3 次。 開放手術一般創(chuàng)傷較大 ,第一次解剖較清楚，相對較安全 ,如二次開放手術，局部解剖很不清楚，手術難度較大 ,且腎內碎小結石不易及時清除 . 輸尿管軟鏡碎石設備較昂貴，技術要求高，一般一期碎石結石應小于 2CM。較大結石需多次手術 .費用較高 . 經(jīng)皮腎穿刺碎石取石利用皮膚與腎之間的通道 ,在輸尿管鏡或腎鏡直視下將腎內結石粉碎 ,并經(jīng)通道清除 ,創(chuàng)傷較小 ,重復性好 ,費用較少 ,風險較小 . 六、該項目的主要風險、應急對策與質量控制 （一）該項技術的主要風險與應急對策： 如較大流量的沖洗見沖洗液仍較紅 ,說明 有較大血管出血 ,應終止手術 ,置相應口徑的造瘺管 ,夾閉 30~60 分鐘 ,出血一般可自行停止 ,5~7 天后二期取石 ,如出血不止 ,可行選擇性栓塞止血或開放手術探查 . 2. 腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂 重在預防 ,動作要輕柔 ,如出血不多 ,可繼續(xù)操作 ,術后放雙 J 管各腎造瘺管 ,如損傷較大 ,出血較多 ,應停止手術置造瘺管并夾閉 30`60 分鐘 ,加強止血處理 ,7~10 天后再次手術 . 3. 術中寒戰(zhàn)發(fā)抖 要注意在結石合并感染基礎上快速灌注沖洗造成腎內壓升高 細菌或毒素進入血液，即菌血癥或毒血癥的可能。術前預防性使用抗生 素，術中注意灌注液流出順暢。在 Peelaway 鞘與鏡體本身口徑相近時，應適當降低灌注液壓力，間歇退出鏡體以排水減壓。一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)?？赏谱⒌厝姿?1020mg。天氣寒冷或冬季，注意將灌注液加溫及手術間保暖。 4. 鄰近臟器的損傷 主要指胸膜、腸、肝、脾等損傷，雖然出現(xiàn)機會不大，但如不注意，可致嚴重后果。第 10 肋間徑路應注意氣胸的可能，術后常規(guī)攝胸部 X 線片，如出現(xiàn)氣胸可放置閉式引流。術中定位要準確，入針和擴張寧淺勿深。盡量在腋后線背側入針，以避免腹腔臟器損傷。在穿刺中、上組腎盞時，應在呼氣末閉氣后 入針，以減少胸膜損傷的機會。術中注意觀察病人的全身情況、腹部和呼吸情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。如術中發(fā)現(xiàn)損傷結腸，可先保守處理，馬上輸尿管內置管引流，并將腎造瘺管置入結腸內，予以禁食，靜脈給予廣譜抗生素。 35 天后做結腸造影，如結腸內壁瘺口已愈合，可將造瘺管拔出到結腸外， 23 天后再拔除造瘺管。如感染不能控制，腹膜炎擴散，則需開放手術。 5. 丟失皮腎通道 最好的預防方法是術中留置一安全導絲于通道鞘外，如術中通道鞘滑出，可先試著鏡下尋找通道，不能找到時，最好重新造瘺或輸尿管內置管 57天后再做二期 手術。 6. 尿外滲 多為尿液經(jīng)穿刺擴張的皮腎通道滲至腎周，也可因術中鞘管脫出，沖洗液直接沖至腎周。少量尿外滲一般不用處理，可自行吸收。大量須做腎周引流，術后輸尿管內常規(guī)放置雙 J 管，可明顯減少尿外滲發(fā)生。腎積水嚴重的病例，術后拔除造瘺管時間太早，可因腎皮質較薄失去收縮功能，瘺口不易閉合而致尿外滲，一般在 710 天后拔管。術后 B 超檢查，如發(fā)現(xiàn)腎周液性暗區(qū)，可穿刺抽液或置引流管。 7. 術后出血 輕微的出血或血尿多是引流管和支架管的刺激或手術碎石損傷黏膜所致，適當?shù)目寡?、止血處理可緩解。如?緩解甚至增加，造瘺管尿血色加深難凝，應注意凝血功能異?；蛞虺鲅筮^多使用止血藥，消耗了凝血因子的緣故，及時補充紅細胞和凝血因子，夾閉造瘺管壓迫止血，切忌沖洗。術后突然較大量出血 稱為繼發(fā)或遲發(fā)出血，可在 200500ml 以上，多由于假性動脈瘤或動靜脈瘺形成，應及早放射介入做超選擇性腎血管栓塞，可收到立竿見影的效果。 8. 輸尿管腎盂連接部狹窄 (UPJO)、閉鎖 多為嚴重損傷輸尿管腎盂連接部的遠期后果，若術中發(fā)現(xiàn)輸尿管腎盂連接部有損傷，應放置較大口徑或兩根雙 J 管 810 周，拔管后定期復查，必要時 36 個月后做腔內切開或氣囊擴張。 9. 腎實質損傷 根據(jù)術后影像學（ CT）和核醫(yī)學方面的研究，沒有并發(fā)癥的經(jīng)皮腎鏡取石術對腎實質的損傷較小，瘢痕體積 /整個腎實質體積〈 1%。但擴張通道愈大，術中損傷葉間動脈的可能性也愈大，如損傷葉間動脈，術后該動脈供血區(qū)域就有可能形成瘢痕組織，從而喪失功能。 （二）該項目技術質量控制措施與應急方案： 經(jīng)皮腎穿刺手術的初學者應接受嚴格的、專業(yè)的培訓，具有較好的輸尿管鏡技術，腎臟解剖的立體圖像，有 X 片或 B 超圖像識別基礎，不斷提高手術的技巧，積累操作經(jīng)驗。 應配備 精良的輸尿管鏡或腎鏡， C 臂 X 機或 B 超設備，可調壓的灌注泵。并 熟悉它們的使用方法，規(guī)范化操作。 嚴格掌握經(jīng)皮腎鏡碎石取石術的適應證和禁忌證。認真選擇適合的病人，并作好精心的術前準備。術前應積極控制已經(jīng)存在的感染，對于有明顯凝血功能障礙的患者應予以糾正，對于有明顯心肺腦疾患的患者應積極控制，待病情穩(wěn)定后再手術。 根據(jù)腎內結石的大小、所在部位、腎積水的程度和操作者的經(jīng)驗等選用最適合的目標盞。一般來說，背側中盞是常用的穿刺盞，因它離皮膚最近，可兼顧上盞和下盞，也可穿上盞或下盞，因離皮膚較遠，較少用。較小結石 一般擴至 14~18，較大結石可擴至 20~24，較大口徑通道有利碎石排出，但也導致出血。 經(jīng)皮腎穿刺通道建立后的所有操作應在監(jiān)視器直視下進行，進鏡的過程中應在導絲的引導下進行，直至進入目標盞。并始終保持視野的清晰，避免粗暴和盲目的操作，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。清石過程中應置入導絲，以免丟失通道。 經(jīng)皮穿刺如發(fā)現(xiàn)腎內積膿或混濁的膿性液，應反復低壓沖洗腎臟，直至沖洗液清，并保持術中低壓灌注?；驍U張后置腎造瘺管，二周后再手術，并行適當抗炎治療。如術中病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)抖等，應立即給予地塞米松 20MG 靜脈推注，術 后給予抗炎治療。 7 經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術手術時間應控制在二小時之內，超過 1。 5 小時可給予速尿 20MG 推注，以減少外滲液體吸收后液體負荷。術后常規(guī)雙 J 管和腎造瘺管，以利于尿外滲的吸收及較大殘石的后期處理。 經(jīng)皮腎鏡操作中，如結石較大，不應追求一次碎完，要結合病人的身體情況控制手術時間，如術中較大流量灌注仍視野不清，應想到較大血管出血，應立即終止手術，待遇二期手術，切勿免強繼續(xù)手術，以免增加手術風險。如術后仍有較大量的出血，即時與介入科聯(lián)系行患腎介入栓塞止血，并適當輸血。 （二）該項技術質量控制的方法與程序： 1 嚴格經(jīng)皮腎穿刺的適應癥與禁忌癥，并做好充分的術前準備。 2 術前各設備保持良好的狀態(tài)，以免術出現(xiàn)機械故障。 3 嚴格術前核查，確認患腎及結石的位置。 4 選擇合適的目標盞，穿刺前穿刺中均在 C 臂 X 光機或 B 超確認。 5 確認目標盞與皮膚之間的距離，掌握擴張深度，做到寧淺勿深。 6 注意控制手術時間，必要時應立即終止手術。 7 常規(guī)置雙 J 管和腎造瘺管。 8 術畢 C 臂機檢查，以了解殘留結石情況。 七、 本機構醫(yī)學倫理委員會結論意見： （醫(yī)學倫理審查報告另附） 負責人（簽名） 年 月 日 八、申請真實性聲明 本人承諾所提供的資料（包括附件）真實、有效，愿意承擔全部法律責任。 技術負責人（簽名） 科室負責人（簽名） 法定代表人 (簽名 ) 單位公章： 年 月 日 九、核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門審核意見 （一）部門名稱： （二）審核意見（是否符合省及本轄區(qū)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃與社會需求；具備開展條件否；對開展該技術的意見等）： 負責人（簽 名） 部門公章 年 月 日 以下是附加文檔，不需要 的朋友下載后刪除，謝謝 頂崗實習總結專題 13 篇 第一篇 :頂崗實習總結 為了進一步鞏固理論知識，將理論與實踐有機地結合起來，按照學校的計劃要求，本人進行了為期個月的頂崗實習。這個月里的時間里，經(jīng)過我個人的實踐和努力學習，在同事們的指導和幫助下，對村的概況和村 委會有了一定的了解，對村村委會的日常工作及內部制度有了初步的認識，同時，在與其他工作人員交談過程中學到了許多難能可貴經(jīng)驗和知識。通過這次實踐，使我對村委會實務有所了解，也為我今后的順利工作打下了良好的基礎。 一、實習工作情況 村是一個（此處可添加一些你實習的那個村和村委會的介紹）我到村村委會后，先了解了村的發(fā)展史以及村委會各個機構的設置情況，村委會的規(guī)模、人員數(shù)量等，做一些力所能及的工作，幫忙清理衛(wèi)生，做一些后勤工作；再了解村的文化歷史，認識了一些同事，村委會給我安排了一個特定的指導人；然后在村委會學習了解 其他人員工作情況，實習期間我努力將自己在學校所學的理論知識向實踐方面 轉化，盡量做到理論與實踐相結合。在實習期間我遵守了工作紀律，不遲到、不早退，認真完成領導交辦的工作。 我在村委會主要是負責管理日常信件的工作，這個工作看似輕松，卻是責任重大，來不得辦點馬虎。一封信件沒有及時收發(fā)，很有可能造成工作的失誤、嚴重的甚至會造成巨大的經(jīng)濟損失。很感謝村委會對我這個實習生的信任，委派了如此重要的工作給我。在實習過程中，在信件收發(fā)管理上，我一直親力親為，片刻都不敢馬虎。 為了做好信件的管理工作，我請教村委會的老同事、上網(wǎng) 查閱相關資料，整理出了一套信函管理的具體方法。每次郵遞員送來的信件，我都要親自檢查有無開封、損壞的函件，如果發(fā)現(xiàn)有損壞的函件，我馬上聯(lián)絡接收人親自來查收。需要到郵局領取的函件，我都親自到郵局領取，并把信函分別發(fā)放到每個收件人的手里。對于收到的所有信函，我都分門別類的登記，標注好收發(fā)人的單位、姓名還有來函日期等等。我對工作的認真負責，受到了村委會領導和同事們的一致好評，在他們的鼓勵下，我的工作干勁更足了。 在工作之余，我還經(jīng)常去村民家里，幫助他們做一些我力所能及的事情，也讓我收獲了很多知識，學會了許多技能。我 學會了一些常見農(nóng)作物的生長特征，也學會了怎么給農(nóng)作物施肥，灑藥。這些，都將是我今后人生道路上的寶貴財富。 短短個月的實習生活很快就過去了，這次實習是我從學校踏入社會的第一步。在這里，我感受到了村民們的純樸，也體會到了農(nóng)村生活的不易，更加深刻的認識到了作為當代大學生身上肩負的使命。在這次實習生活中，村委會的叔叔、阿姨們對我十分的照顧，在工作中，在生活上都給予了我很多的幫助，也對我寄予了很高的期望。通過這次實習，鍛煉了我的做事能力，養(yǎng)成了對人對事的責任心，也堅定了我加強學習，提升自我價值的信心。 二、發(fā)現(xiàn)的問題 和建議 在此次在村村委會頂崗實習的工作中，確實讓我學到了不少書本以外的知識，同時我也發(fā)現(xiàn)了不少問題。 第一，該村村委會的工作人員文化水平相對偏低，在村務工作的處理上，方式方法比較粗放。 第二，村委會工作人員思想比較守舊，缺乏對新事物、新觀念的學習和認識。 第三，村委會的現(xiàn)代化辦公水平還比較低，雖然配備了電腦等現(xiàn)代化辦公工具，但是實際的利用程度很低。 第四，村委會人員由于不是國家編制，工作人員的工作熱情和工作態(tài)度不是很積極。 三、實習的心得體會 剛開始去村村委會實習的時候，我的心情充滿了激動、興奮、期盼、喜悅 。我相信，只要我認真學習，好好把握，做好每一件事，實習肯定會有成績。但后來很多東西看似簡單，其實要做好它很不容易。通過實踐我深有感觸，實習期雖然很短，卻使我懂得了很多。不僅是進行了一次良好的