【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 MM 的殘石大多能自行排出。 2 一至二月后再拍腹部 平片，與術(shù)前及術(shù)后一周的平片比較，看殘石的排出情況 （七）與同種疾病的其他診療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較： 泌尿道結(jié)石最大的問題是易復(fù)發(fā)。較大的腎結(jié)石可采用的治療方法有：多次的體外沖擊波碎石，開放手術(shù)行腎盂或腎實(shí)質(zhì)切開取石，經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)。 多次的體外沖擊波碎石風(fēng)險(xiǎn)小 ,也較安全 .但對(duì)腎內(nèi)較大結(jié)石療效不確切 ,多次沖擊波治療對(duì)腎實(shí)質(zhì)也有一定的損傷，一般短期內(nèi)不能連續(xù)超出 3 次。 開放手術(shù)一般創(chuàng)傷較大 ,第一次解剖較清楚，相對(duì)較安全 ,如二次開放手術(shù)，局部解剖很不清楚，手術(shù)難度較大 ,且腎內(nèi)碎小結(jié)石不易及時(shí)清除 . 輸尿管軟鏡碎石設(shè)備較昂貴，技術(shù)要求高，一般一期碎石結(jié)石應(yīng)小于 2CM。較大結(jié)石需多次手術(shù) .費(fèi)用較高 . 經(jīng)皮腎穿刺碎石取石利用皮膚與腎之間的通道 ,在輸尿管鏡或腎鏡直視下將腎內(nèi)結(jié)石粉碎 ,并經(jīng)通道清除 ,創(chuàng)傷較小 ,重復(fù)性好 ,費(fèi)用較少 ,風(fēng)險(xiǎn)較小 . 六、該項(xiàng)目的主要風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)急對(duì)策與質(zhì)量控制 （一）該項(xiàng)技術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)急對(duì)策： 如較大流量的沖洗見沖洗液仍較紅 ,說明 有較大血管出血 ,應(yīng)終止手術(shù) ,置相應(yīng)口徑的造瘺管 ,夾閉 30~60 分鐘 ,出血一般可自行停止 ,5~7 天后二期取石 ,如出血不止 ,可行選擇性栓塞止血或開放手術(shù)探查 . 2. 腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂 重在預(yù)防 ,動(dòng)作要輕柔 ,如出血不多 ,可繼續(xù)操作 ,術(shù)后放雙 J 管各腎造瘺管 ,如損傷較大 ,出血較多 ,應(yīng)停止手術(shù)置造瘺管并夾閉 30`60 分鐘 ,加強(qiáng)止血處理 ,7~10 天后再次手術(shù) . 3. 術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)抖 要注意在結(jié)石合并感染基礎(chǔ)上快速灌注沖洗造成腎內(nèi)壓升高 細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，即菌血癥或毒血癥的可能。術(shù)前預(yù)防性使用抗生 素，術(shù)中注意灌注液流出順暢。在 Peelaway 鞘與鏡體本身口徑相近時(shí)，應(yīng)適當(dāng)降低灌注液壓力，間歇退出鏡體以排水減壓。一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)。可推注地塞米松 1020mg。天氣寒冷或冬季，注意將灌注液加溫及手術(shù)間保暖。 4. 鄰近臟器的損傷 主要指胸膜、腸、肝、脾等損傷，雖然出現(xiàn)機(jī)會(huì)不大，但如不注意，可致嚴(yán)重后果。第 10 肋間徑路應(yīng)注意氣胸的可能，術(shù)后常規(guī)攝胸部 X 線片，如出現(xiàn)氣胸可放置閉式引流。術(shù)中定位要準(zhǔn)確，入針和擴(kuò)張寧淺勿深。盡量在腋后線背側(cè)入針，以避免腹腔臟器損傷。在穿刺中、上組腎盞時(shí)，應(yīng)在呼氣末閉氣后 入針，以減少胸膜損傷的機(jī)會(huì)。術(shù)中注意觀察病人的全身情況、腹部和呼吸情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷結(jié)腸，可先保守處理，馬上輸尿管內(nèi)置管引流，并將腎造瘺管置入結(jié)腸內(nèi)，予以禁食，靜脈給予廣譜抗生素。 35 天后做結(jié)腸造影，如結(jié)腸內(nèi)壁瘺口已愈合，可將造瘺管拔出到結(jié)腸外， 23 天后再拔除造瘺管。如感染不能控制，腹膜炎擴(kuò)散，則需開放手術(shù)。 5. 丟失皮腎通道 最好的預(yù)防方法是術(shù)中留置一安全導(dǎo)絲于通道鞘外，如術(shù)中通道鞘滑出，可先試著鏡下尋找通道，不能找到時(shí)，最好重新造瘺或輸尿管內(nèi)置管 57天后再做二期 手術(shù)。 6. 尿外滲 多為尿液經(jīng)穿刺擴(kuò)張的皮腎通道滲至腎周，也可因術(shù)中鞘管脫出，沖洗液直接沖至腎周。少量尿外滲一般不用處理，可自行吸收。大量須做腎周引流，術(shù)后輸尿管內(nèi)常規(guī)放置雙 J 管，可明顯減少尿外滲發(fā)生。腎積水嚴(yán)重的病例，術(shù)后拔除造瘺管時(shí)間太早，可因腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能，瘺口不易閉合而致尿外滲，一般在 710 天后拔管。術(shù)后 B 超檢查，如發(fā)現(xiàn)腎周液性暗區(qū)，可穿刺抽液或置引流管。 7. 術(shù)后出血 輕微的出血或血尿多是引流管和支架管的刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致，適當(dāng)?shù)目寡?、止血處理可緩解。如?緩解甚至增加，造瘺管尿血色加深難凝，應(yīng)注意凝血功能異?；蛞虺鲅筮^多使用止血藥，消耗了凝血因子的緣故，及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞和凝血因子，夾閉造瘺管壓迫止血，切忌沖洗。術(shù)后突然較大量出血 稱為繼發(fā)或遲發(fā)出血，可在 200500ml 以上，多由于假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成，應(yīng)及早放射介入做超選擇性腎血管栓塞，可收到立竿見影的效果。 8. 輸尿管腎盂連接部狹窄 (UPJO)、閉鎖 多為嚴(yán)重?fù)p傷輸尿管腎盂連接部的遠(yuǎn)期后果，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管腎盂連接部有損傷，應(yīng)放置較大口徑或兩根雙 J 管 810 周，拔管后定期復(fù)查，必要時(shí) 36 個(gè)月后做腔內(nèi)切開或氣囊擴(kuò)張。 9. 腎實(shí)質(zhì)損傷 根據(jù)術(shù)后影像學(xué)（ CT）和核醫(yī)學(xué)方面的研究，沒有并發(fā)癥的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷較小，瘢痕體積 /整個(gè)腎實(shí)質(zhì)體積〈 1%。但擴(kuò)張通道愈大，術(shù)中損傷葉間動(dòng)脈的可能性也愈大，如損傷葉間動(dòng)脈，術(shù)后該動(dòng)脈供血區(qū)域就有可能形成瘢痕組織，從而喪失功能。 （二）該項(xiàng)目技術(shù)質(zhì)量控制措施與應(yīng)急方案： 經(jīng)皮腎穿刺手術(shù)的初學(xué)者應(yīng)接受嚴(yán)格的、專業(yè)的培訓(xùn)，具有較好的輸尿管鏡技術(shù)，腎臟解剖的立體圖像，有 X 片或 B 超圖像識(shí)別基礎(chǔ)，不斷提高手術(shù)的技巧，積累操作經(jīng)驗(yàn)。 應(yīng)配備 精良的輸尿管鏡或腎鏡， C 臂 X 機(jī)或 B 超設(shè)備，可調(diào)壓的灌注泵。并 熟悉它們的使用方法，規(guī)范化操作。 嚴(yán)格掌握經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。認(rèn)真選擇適合的病人，并作好精心的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)積極控制已經(jīng)存在的感染，對(duì)于有明顯凝血功能障礙的患者應(yīng)予以糾正，對(duì)于有明顯心肺腦疾患的患者應(yīng)積極控制，待病情穩(wěn)定后再手術(shù)。 根據(jù)腎內(nèi)結(jié)石的大小、所在部位、腎積水的程度和操作者的經(jīng)驗(yàn)等選用最適合的目標(biāo)盞。一般來說，背側(cè)中盞是常用的穿刺盞，因它離皮膚最近，可兼顧上盞和下盞，也可穿上盞或下盞，因離皮膚較遠(yuǎn)，較少用。較小結(jié)石 一般擴(kuò)至 14~18，較大結(jié)石可擴(kuò)至 20~24，較大口徑通道有利碎石排出，但也導(dǎo)致出血。 經(jīng)皮腎穿刺通道建立后的所有操作應(yīng)在監(jiān)視器直視下進(jìn)行，進(jìn)鏡的過程中應(yīng)在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)行，直至進(jìn)入目標(biāo)盞。并始終保持視野的清晰，避免粗暴和盲目的操作，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。清石過程中應(yīng)置入導(dǎo)絲，以免丟失通道。 經(jīng)皮穿刺如發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)積膿或混濁的膿性液，應(yīng)反復(fù)低壓沖洗腎臟，直至沖洗液清，并保持術(shù)中低壓灌注?；驍U(kuò)張后置腎造瘺管，二周后再手術(shù)，并行適當(dāng)抗炎治療。如術(shù)中病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)抖等，應(yīng)立即給予地塞米松 20MG 靜脈推注，術(shù) 后給予抗炎治療。 7 經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)手術(shù)時(shí)間應(yīng)控制在二小時(shí)之內(nèi)，超過 1。 5 小時(shí)可給予速尿 20MG 推注，以減少外滲液體吸收后液體負(fù)荷。術(shù)后常規(guī)雙 J 管和腎造瘺管，以利于尿外滲的吸收及較大殘石的后期處理。 經(jīng)皮腎鏡操作中，如結(jié)石較大，不應(yīng)追求一次碎完，要結(jié)合病人的身體情況控制手術(shù)時(shí)間，如術(shù)中較大流量灌注仍視野不清，應(yīng)想到較大血管出血，應(yīng)立即終止手術(shù)，待遇二期手術(shù)，切勿免強(qiáng)繼續(xù)手術(shù)，以免增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如術(shù)后仍有較大量的出血，即時(shí)與介入科聯(lián)系行患腎介入栓塞止血，并適當(dāng)輸血。 （二）該項(xiàng)技術(shù)質(zhì)量控制的方法與程序： 1 嚴(yán)格經(jīng)皮腎穿刺的適應(yīng)癥與禁忌癥，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 2 術(shù)前各設(shè)備保持良好的狀態(tài)，以免術(shù)出現(xiàn)機(jī)械故障。 3 嚴(yán)格術(shù)前核查，確認(rèn)患腎及結(jié)石的位置。 4 選擇合適的目標(biāo)盞，穿刺前穿刺中均在 C 臂 X 光機(jī)或 B 超確認(rèn)。 5 確認(rèn)目標(biāo)盞與皮膚之間的距離，掌握擴(kuò)張深度，做到寧淺勿深。 6 注意控制手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)立即終止手術(shù)。 7 常規(guī)置雙 J 管和腎造瘺管。 8 術(shù)畢 C 臂機(jī)檢查，以了解殘留結(jié)石情況。 七、 本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)結(jié)論意見： （醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告另附） 負(fù)責(zé)人（簽名） 年 月 日 八、申請(qǐng)真實(shí)性聲明 本人承諾所提供的資料（包括附件）真實(shí)、有效，愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任。 技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名） 科室負(fù)責(zé)人（簽名） 法定代表人 (簽名 ) 單位公章： 年 月 日 九、核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門審核意見 （一）部門名稱： （二）審核意見（是否符合省及本轄區(qū)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃與社會(huì)需求；具備開展條件否；對(duì)開展該技術(shù)的意見等）： 負(fù)責(zé)人（簽 名） 部門公章 年 月 日 以下是附加文檔，不需要 的朋友下載后刪除，謝謝 頂崗實(shí)習(xí)總結(jié)專題 13 篇 第一篇 :頂崗實(shí)習(xí)總結(jié) 為了進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)，將理論與實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，按照學(xué)校的計(jì)劃要求，本人進(jìn)行了為期個(gè)月的頂崗實(shí)習(xí)。這個(gè)月里的時(shí)間里，經(jīng)過我個(gè)人的實(shí)踐和努力學(xué)習(xí)，在同事們的指導(dǎo)和幫助下，對(duì)村的概況和村 委會(huì)有了一定的了解，對(duì)村村委會(huì)的日常工作及內(nèi)部制度有了初步的認(rèn)識(shí)，同時(shí)，在與其他工作人員交談過程中學(xué)到了許多難能可貴經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)。通過這次實(shí)踐，使我對(duì)村委會(huì)實(shí)務(wù)有所了解，也為我今后的順利工作打下了良好的基礎(chǔ)。 一、實(shí)習(xí)工作情況 村是一個(gè)（此處可添加一些你實(shí)習(xí)的那個(gè)村和村委會(huì)的介紹）我到村村委會(huì)后，先了解了村的發(fā)展史以及村委會(huì)各個(gè)機(jī)構(gòu)的設(shè)置情況，村委會(huì)的規(guī)模、人員數(shù)量等，做一些力所能及的工作，幫忙清理衛(wèi)生，做一些后勤工作；再了解村的文化歷史，認(rèn)識(shí)了一些同事，村委會(huì)給我安排了一個(gè)特定的指導(dǎo)人；然后在村委會(huì)學(xué)習(xí)了解 其他人員工作情況，實(shí)習(xí)期間我努力將自己在學(xué)校所學(xué)的理論知識(shí)向?qū)嵺`方面 轉(zhuǎn)化，盡量做到理論與實(shí)踐相結(jié)合。在實(shí)習(xí)期間我遵守了工作紀(jì)律，不遲到、不早退，認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的工作。 我在村委會(huì)主要是負(fù)責(zé)管理日常信件的工作，這個(gè)工作看似輕松，卻是責(zé)任重大，來不得辦點(diǎn)馬虎。一封信件沒有及時(shí)收發(fā)，很有可能造成工作的失誤、嚴(yán)重的甚至?xí)斐删薮蟮慕?jīng)濟(jì)損失。很感謝村委會(huì)對(duì)我這個(gè)實(shí)習(xí)生的信任，委派了如此重要的工作給我。在實(shí)習(xí)過程中，在信件收發(fā)管理上，我一直親力親為，片刻都不敢馬虎。 為了做好信件的管理工作，我請(qǐng)教村委會(huì)的老同事、上網(wǎng) 查閱相關(guān)資料，整理出了一套信函管理的具體方法。每次郵遞員送來的信件，我都要親自檢查有無開封、損壞的函件，如果發(fā)現(xiàn)有損壞的函件，我馬上聯(lián)絡(luò)接收人親自來查收。需要到郵局領(lǐng)取的函件，我都親自到郵局領(lǐng)取，并把信函分別發(fā)放到每個(gè)收件人的手里。對(duì)于收到的所有信函，我都分門別類的登記，標(biāo)注好收發(fā)人的單位、姓名還有來函日期等等。我對(duì)工作的認(rèn)真負(fù)責(zé)，受到了村委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和同事們的一致好評(píng)，在他們的鼓勵(lì)下，我的工作干勁更足了。 在工作之余，我還經(jīng)常去村民家里，幫助他們做一些我力所能及的事情，也讓我收獲了很多知識(shí)，學(xué)會(huì)了許多技能。我 學(xué)會(huì)了一些常見農(nóng)作物的生長(zhǎng)特征，也學(xué)會(huì)了怎么給農(nóng)作物施肥，灑藥。這些，都將是我今后人生道路上的寶貴財(cái)富。 短短個(gè)月的實(shí)習(xí)生活很快就過去了，這次實(shí)習(xí)是我從學(xué)校踏入社會(huì)的第一步。在這里，我感受到了村民們的純樸，也體會(huì)到了農(nóng)村生活的不易，更加深刻的認(rèn)識(shí)到了作為當(dāng)代大學(xué)生身上肩負(fù)的使命。在這次實(shí)習(xí)生活中，村委會(huì)的叔叔、阿姨們對(duì)我十分的照顧，在工作中，在生活上都給予了我很多的幫助，也對(duì)我寄予了很高的期望。通過這次實(shí)習(xí)，鍛煉了我的做事能力，養(yǎng)成了對(duì)人對(duì)事的責(zé)任心，也堅(jiān)定了我加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提升自我價(jià)值的信心。 二、發(fā)現(xiàn)的問題 和建議 在此次在村村委會(huì)頂崗實(shí)習(xí)的工作中，確實(shí)讓我學(xué)到了不少書本以外的知識(shí)，同時(shí)我也發(fā)現(xiàn)了不少問題。 第一，該村村委會(huì)的工作人員文化水平相對(duì)偏低，在村務(wù)工作的處理上，方式方法比較粗放。 第二，村委會(huì)工作人員思想比較守舊，缺乏對(duì)新事物、新觀念的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)。 第三，村委會(huì)的現(xiàn)代化辦公水平還比較低，雖然配備了電腦等現(xiàn)代化辦公工具，但是實(shí)際的利用程度很低。 第四，村委會(huì)人員由于不是國家編制，工作人員的工作熱情和工作態(tài)度不是很積極。 三、實(shí)習(xí)的心得體會(huì) 剛開始去村村委會(huì)實(shí)習(xí)的時(shí)候，我的心情充滿了激動(dòng)、興奮、期盼、喜悅 。我相信，只要我認(rèn)真學(xué)習(xí)，好好把握，做好每一件事，實(shí)習(xí)肯定會(huì)有成績(jī)。但后來很多東西看似簡(jiǎn)單，其實(shí)要做好它很不容易。通過實(shí)踐我深有感觸，實(shí)習(xí)期雖然很短，卻使我懂得了很多。不僅是進(jìn)行了一次良好的