【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 入 PICC導(dǎo)管： 將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。 (10)退出導(dǎo)引套管：①當(dāng) 導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)長(zhǎng)度時(shí)，即可退出導(dǎo)入鞘。 ②指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿刺部位。 (11)撤出導(dǎo) 引鋼絲： 一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時(shí)， 動(dòng)作要輕柔。 (12)確定回血和封管 ：① 用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。②連接肝素帽 或者正壓接頭 。③用肝素鹽水正壓封管。 (13)清理穿刺點(diǎn)，固定導(dǎo)管，覆蓋無(wú)菌敷料：① 將體外導(dǎo)管放置呈“ s”狀彎曲。②在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點(diǎn)。③覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，加壓粘貼。④在襯紙上標(biāo)明穿刺的日期。 (14)通過(guò) X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。 : (1)置管術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)更換貼膜，并觀 察局部出血情況，以后酌情每周更換12次。更換貼膜時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。換藥時(shí)沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料。 (2)定期檢查導(dǎo)管位置、導(dǎo)管頭部定位、流通性能及固定情況。 (3)每次輸液后，封管時(shí)不要抽回血，用 10毫升以上注射器抽吸生理鹽水 1020毫升以脈沖方式進(jìn)行沖管，并正壓封管。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生堵塞時(shí)，可使用尿激酶邊推邊拉的方式溶解導(dǎo)管內(nèi)的血凝快，嚴(yán)禁將血塊推入血管。 (4)治療間歇期每周對(duì) PICC 導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，更換貼膜、正壓接頭。 (5)密切觀察患者狀況 ,發(fā)生感染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理或者拔管。 患者： (1)向患者 做好解釋工作，使患者放松，確保穿刺時(shí)靜脈的最佳狀態(tài)。 (2)告知患者保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜 ,貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更換。 (3)告知患者避免使用帶有 PICC 一側(cè)手臂過(guò)度活動(dòng)，避免置管部位污染。 24 ㈢ 注意事項(xiàng) : (1)穿刺前應(yīng)當(dāng)了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。 (2)注意避免穿刺過(guò)深而損傷神經(jīng)，避免穿刺進(jìn)入動(dòng)脈 , 避免損傷靜脈內(nèi)膜、外膜。 (3)對(duì)有出血傾向的患者要進(jìn)行加壓止血。 : (1)輸入全血、血漿、 蛋白等粘性較大的液體后，應(yīng)當(dāng)以等滲液體沖管，防止管腔堵塞。輸入化療藥物前后均應(yīng)使用無(wú)菌生理鹽水沖管。 (2)可以使用 PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。 (3)嚴(yán)禁使用小于 10 毫升注射器，否則如遇導(dǎo)管阻塞可以導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。 (4)護(hù)士為 PICC置管患者進(jìn)行操作時(shí) ,應(yīng)當(dāng)洗手并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。 (5)盡量避免在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓。 二十、動(dòng)脈血標(biāo)本的采集技術(shù) ㈠ 目的 采集動(dòng)脈血，進(jìn)行血?dú)夥治?，判斷患者氧合情況，為治療提供依據(jù)。 ㈡ 實(shí)施要點(diǎn) ： (1)詢 問(wèn)、了解患者身體狀況，了解患者吸氧狀況或者呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置。 (2)向患者解釋動(dòng)脈采血的目的及穿刺方法，取得患者配合。 (3)評(píng)估患者穿刺部位皮膚及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 (1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。 (2)攜用物至患者旁，核對(duì)后協(xié)助患者取舒適體位，暴露穿刺部位。 (3)先抽取少量肝素，濕潤(rùn)注射器后排盡。 (或者使用專用血?dú)忉?)。 (4)消毒穿刺部位， 確定動(dòng)脈及走向后，迅速進(jìn)針，動(dòng)脈血自動(dòng)頂入血?dú)忉槂?nèi)，一般需要 1毫升左右。 25 (5)拔針后立即將針尖斜面刺入橡皮塞或?qū)Ｓ媚z針帽隔絕空氣。 (6)將血?dú)忉樰p輕轉(zhuǎn) 動(dòng)，使血液與肝素充分混勻，立即送檢。 (7)使患者 垂直按壓穿刺部位 5— 10分鐘。 (1)指導(dǎo)患者抽取血?dú)鈺r(shí)盡量放松，平靜呼吸，避免影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果。 (2)告知患者正確按壓穿刺點(diǎn)，并保持穿刺點(diǎn)清潔、干燥。 ㈢ 注意事項(xiàng) ，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。 。 、洗澡、運(yùn)動(dòng)，需休息 30分鐘后再取血，避免影響檢查結(jié)果。 。 ，以免影響結(jié)果。 。 二十一、肌內(nèi)注射技術(shù) ㈠ 目的 通過(guò)肌內(nèi)注射給予患者實(shí)施藥物治療。 ㈡ 實(shí)施要點(diǎn) : (1)詢問(wèn)、 了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者配合。 (2)了解藥物使用注意事項(xiàng)及患者注射部位狀況。 : (1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。 (2)攜用物至患者旁，幫助患者做好準(zhǔn)備，取合適體位 ,為患者進(jìn)行遮擋，暴露注射部位。 (3)按照無(wú)菌操作原則抽取藥液，排盡空氣 , 消毒注射部位皮膚，進(jìn)行注射。 (4)推注藥液時(shí)觀察患者反應(yīng)。 ： (1)告知患者注射時(shí)勿緊張，肌肉放松，使藥液順利進(jìn) 入肌組織，利于藥液的 26 吸收。 (2)告知患者所注射的藥物及注意事項(xiàng)。 ㈢ 注意事項(xiàng) ，應(yīng)注意配伍禁忌。 ，避免刺傷神經(jīng)和血管，無(wú)回血時(shí)方可注射。 、硬結(jié)、瘢痕等部位注射。 ，應(yīng)當(dāng)更換注射部位。 ，以防針梗從根部折斷。 二十二、皮內(nèi)注射技術(shù) ㈠ 目的 用于藥物的皮膚過(guò)敏實(shí)驗(yàn)、預(yù)防接種及局部麻醉的前驅(qū)步驟。 ㈡ 實(shí)施要點(diǎn) 1．評(píng)估患者： (1)詢問(wèn)、了解 患者身體狀況，向患者解釋，取得患者配合。 (2)詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史，觀察患者局部皮膚狀況。 2．操作要點(diǎn)： (1)核對(duì)醫(yī)囑 ,做好準(zhǔn)備。 (2)攜用物至患者旁，核對(duì)患者后，幫助患者取舒適體位。 (3)按無(wú)菌操作原則抽取藥液，選擇適當(dāng)注射部位，消毒注射部位皮膚，進(jìn)行注射。 (4)對(duì)做皮試的患者，按規(guī)定時(shí)間由兩名護(hù)士觀察結(jié)果。 ： 向患者解釋操作目的及配合、注意事項(xiàng)。 ㈢ 注意事項(xiàng) ，禁止皮試。 ，劑量要準(zhǔn)確，并備腎上腺素等搶救藥品及物品。 ，應(yīng)告知醫(yī)師、患者及家屬，并予注明。 二十三、皮下注射技術(shù) 27 ㈠ 目的 通過(guò)皮下注射給予藥物，多用于局部麻醉和胰島素治療。 ㈡ 實(shí)施要點(diǎn) : (1)詢問(wèn)、 了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者配合。 (2)了解患者有無(wú)藥物過(guò)敏史及注射部位狀況。 : (1)核對(duì)醫(yī)囑 ,做好準(zhǔn)備。 (2)攜用物至患者旁，核對(duì)患者，幫助患者取舒適體位。 (3)選擇并暴露合適的注射部位 , 按無(wú)菌操作原則抽取藥液 , 消毒注射部位皮膚，實(shí)施注射。 (4)注射完畢以棉球輕壓針刺處，快速拔針。 (5)觀察患者用藥反應(yīng)。 : (1)向患者解釋操作目 的及配合、注意事項(xiàng)。 (2)皮下注射胰島素時(shí)，告知患者注射后 15 分鐘開(kāi)始進(jìn)食，以免因注射時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而造成患者低血糖。 ㈢ 注意事項(xiàng) 。 、破潰或者有腫塊的部位。 。 二十四、物理降溫法 ㈠ 目的 。 ，減輕充血和出血，限制炎癥擴(kuò)散，減輕疼痛。 ，防止腦水腫，并可降低腦細(xì)胞的代謝，減少其需氧量，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性。 ㈡ 實(shí)施要點(diǎn) 28 : (1)詢問(wèn)、了解患者身體狀況。 (2)了解患者局部組織狀態(tài)，皮膚情況。 (3)向患者解釋，取得患者配合。 ： (1)核對(duì)醫(yī)囑，核對(duì)患者后，進(jìn)行環(huán)境準(zhǔn)備，關(guān)閉門(mén)窗，保證室內(nèi)溫度適宜，為患者進(jìn)行遮擋。 (2)實(shí)施冰袋降溫操作要點(diǎn)：取去冰棱角的冰塊適量裝入冰袋，放置于患者所需部位 , 觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。 (3)實(shí)施冰帽降溫操作要點(diǎn) : 取去冰棱角的冰塊適量裝入冰帽，放置于患者頭部，觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。 (4)實(shí)施冷濕敷降溫操作要點(diǎn)：將敷布按正確方法敷于所需部位，按要求更換敷布，并 觀察局部皮膚顏色和體溫變化。 (5)實(shí)施溫水 /乙醇擦浴降溫操作要點(diǎn)：幫助患者 暴露擦浴部位，頭部置冰袋，足底部置熱水袋，按正確方法及順序擦浴，擦拭完畢半小時(shí)后測(cè)量體溫。 : (1)告知患者物理降溫的目的及有關(guān)配合事項(xiàng)。 (2)告知患者在高熱期間保證攝入足夠的水分。 (3)指導(dǎo)患者在高熱期間采取正確的通風(fēng)散熱方法，避免捂蓋。 (4)告知患者在軟組織扭傷、挫傷 48 小時(shí)內(nèi)禁忌使用熱療。 ㈢ 注意事項(xiàng) 。 、冰囊、化學(xué)制冷袋有無(wú)破損漏水現(xiàn)象，布套潮濕后應(yīng) 當(dāng)立即更換。冰融化后應(yīng)當(dāng)立即更換。 ，嚴(yán)格交接班制度，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時(shí)，應(yīng)立即停止使用，防止凍傷發(fā)生。 ,應(yīng)當(dāng)避開(kāi)患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。 ，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者耳部，防止發(fā)生凍傷。 29 二十五、心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù) ㈠ 目的 以徒手操作來(lái)恢復(fù)猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識(shí)，搶救發(fā)生突然、意外死亡的患者。 ㈡ 實(shí)施要點(diǎn) : (1)判斷患者意識(shí) :呼叫患者、輕拍患者肩部。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。 (2)判斷患者呼吸：通過(guò)看、聽(tīng)、感覺(jué)（看：胸部有無(wú)起伏；聽(tīng)：有無(wú)呼吸音；感覺(jué)：有無(wú)氣流逸出。）三步驟來(lái)完成，判斷時(shí)間為 10 秒鐘，無(wú)反應(yīng)表示呼吸停止 ,應(yīng)立即給予人工呼吸。 (3)判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)：術(shù)者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當(dāng)于喉結(jié)的部位），旁開(kāi)兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。判斷時(shí)間為 10 秒鐘。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。 : (1)開(kāi)放氣道 : ?將床放平，如果是軟床，胸下需墊胸外按壓板，將患者放置于仰臥位。 ?如有明確呼吸道分泌物，應(yīng)當(dāng)清理患者呼吸道，取下活動(dòng)義齒。 ?開(kāi)放 氣道，采用仰頭抬頦法。 (2)人工呼吸 : ?口對(duì)口人工呼吸：送氣時(shí)捏住患者鼻子，呼氣時(shí)松開(kāi)，送氣時(shí)間為 1秒，見(jiàn)胸廓抬起即可。 ?應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量 810升 /分，一手以“ EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣 400— 600 毫升，頻率 10— 12次 /分。 (3)胸外按壓： ?按壓部位：胸骨中下 1/3 處。 ?按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手 30 背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。 ?按壓幅度 ：使胸骨下陷 45厘米，而后迅速放松，反復(fù)進(jìn)行。 ?按壓時(shí)間 :放松時(shí)間 =1:1。 ?按壓頻率 :100次 /分。 ?胸外按壓 :人工呼吸 =30： 2。 ?操作 5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及人工呼吸 10 秒鐘，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如頸動(dòng)脈搏動(dòng)及人工呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作 5個(gè)循環(huán)后再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。 ㈢ 注意事項(xiàng) ，以免引起患者胃部脹氣。 ，盡可能不中斷胸外按壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血 液回流。 、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長(zhǎng)軸垂直。按壓時(shí)，手掌掌根不能離開(kāi)胸壁。 二十六、經(jīng)鼻 /口腔吸痰法 ㈠ 目的 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 ㈡ 實(shí)施要點(diǎn) : (1)了解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。 (2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。 (3)對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，取得患者配合。 : (1)做好準(zhǔn)備 ,攜物品至患者旁，核對(duì)患者 ,幫助患者取合適體位。 (2)連接導(dǎo)管，接通電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓。 (3)檢查 患者口腔，取下活動(dòng)義齒。 (4)連接吸痰管，滑潤(rùn)沖洗吸痰管。 31 (5)插管深度適宜，吸痰時(shí)輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。 (6)如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對(duì)昏迷患者可以使用壓舌板或者口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢 ,取出壓舌板或口咽氣道。 (7)清潔患者的口鼻，幫助患者恢復(fù)舒適體位。 : (1)如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導(dǎo)其自主咳嗽。 (2)告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排除。 ㈢ 注意事項(xiàng) ，插管動(dòng)作輕柔，敏捷。 ，吸痰時(shí)間不宜 超過(guò) 15 秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔 3－ 5 分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。一根吸痰管只能使用一次。 ,可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰 ,休息后再吸。 、顏色、量。 二十七、經(jīng)氣管插管 /氣管切開(kāi)吸痰法 ㈠ 目的 保持患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。 ㈡ 實(shí)施要點(diǎn) : (1)了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)。 (2)了解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況。 (3)對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋 ,取得患者配合 . ： (1)做好 準(zhǔn)備 ,攜物品至患者旁，核對(duì)患者。 (2)將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至 100%，給予患者純氧 2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。 (3)接負(fù)壓吸引器電源或者中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力（成人為 150—200mmHg）； 32 (6)打開(kāi)沖洗水瓶。 (7)撕開(kāi)吸痰管外包裝前端，一只手戴無(wú)菌手套，將吸痰管抽出并盤(pán)繞在手中，根部與負(fù)壓管相連。 (8)非無(wú)菌手?jǐn)嚅_(kāi)呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管，將呼吸機(jī)接頭放在無(wú)菌紙巾上。用戴無(wú)菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。 (9)吸痰結(jié)束后立即接呼吸機(jī)通氣，給予患者 100%的純氧 2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來(lái)水平。 (10)沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。 (11)吸痰過(guò)程中應(yīng)當(dāng)觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。 (12)協(xié)助患者取安全、舒適體位。